Lp-PLA2、RDW 與冠心病患者PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系研究

尚子靖 李明月

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室 商丘 476000）

冠心病多發(fā)生于40 歲以上男性，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及血脂異常、肥胖、年齡、吸煙、遺傳因素等，癥狀表現(xiàn)為心絞痛、呼吸短促、胸部壓迫，部分患者伴有出汗、活動(dòng)時(shí)頸部疼痛、頭暈等癥狀，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌梗死，甚至死亡[1～2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）可重建血運(yùn)，是治療冠心病的重要手段，尤其是藥物洗脫支架的使用可提高臨床治療效果。但仍有部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄（In-Stent Restenosis, ISR），可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生缺血癥狀甚至急性心肌梗死，是PCI 手術(shù)失敗的主要原因[3]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lipoprotein-Associated Phospholipase A2,Lp-PLA2）屬于新型血管炎癥標(biāo)志物，參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、進(jìn)展[4]。紅細(xì)胞分布寬度（Red Blood Cell Distribution Width,RDW）能客觀反映紅細(xì)胞體積，其與炎癥因子表達(dá)存在一定相關(guān)性，其水平增高提示機(jī)體炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激加重，與冠心病發(fā)生、進(jìn)展具有密不可分的關(guān)聯(lián)[5]。本研究選擇行PCI 術(shù)治療的86 例冠心病患者，分析Lp-PLA2、RDW 與冠心病患者PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈ISR 的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月至2022 年4 月在醫(yī)院行PCI 術(shù)治療的86 例冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受PCI 術(shù)治療；符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)冠脈造影檢查確診；臨床資料完整；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心臟病等其他心臟疾病；肝、腎等重要臟器功能衰竭；細(xì)菌或病毒感染；合并惡性腫瘤；存在血液系統(tǒng)疾??；植入金屬裸支架。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020A-113）。所有患者術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查冠脈造影，根據(jù)復(fù)查結(jié)果將患者分為兩組，其中14 例ISR 患者設(shè)為ISR 組，72 例無ISR 患者設(shè)為非ISR 組。支架內(nèi)、支架近端或支架遠(yuǎn)端邊緣5 mm內(nèi)直徑狹窄程度≥50%即表示患者發(fā)生ISR。ISR 組年齡44～69 歲，平均（60.32±2.14）歲；男10 例，女4例；血管狹窄數(shù)目：?jiǎn)沃? 例，雙支4 例，三支6 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.4～29.5 kg/m2，平均（25.62±2.11）kg/m2；有吸煙史2 例，合并高血壓9 例，糖尿病3 例。非ISR 組年齡43～70 歲，平均（60.25±2.11）歲；男51 例，女21 例；血管狹窄數(shù)目：?jiǎn)沃?2例，雙支20 例，三支30 例；BMI 22.5～29.3 kg/m2，平均（25.58±2.04）kg/m2；有吸煙史10 例，合并高血壓42 例，糖尿病14 例。兩組年齡、性別、血管狹窄數(shù)目等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者首次入院時(shí)采集5 ml 空腹外周靜脈血并行離心操作，離心時(shí)間為15 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，取血清，保存于-70℃冰箱內(nèi)待檢。使用四川省亞中醫(yī)療儀器有限責(zé)任公司的Roche cobas8000 e 801 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及相關(guān)配套試劑檢測(cè)RDW；免疫比濁法檢測(cè)Lp-PLA2 水平和血脂指標(biāo)[高密度脂蛋白膽固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol, HDL-C）、 甘油三酯（Triglyceride, TG）、總膽固醇（Total Cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C）]，儀器為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的AU5800 系列全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)，試劑盒購(gòu)自南京諾爾曼有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組患者RDW、Lp-PLA2與血脂水平差異；（2）分析RDW、Lp-PLA2 水平與PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的關(guān)系；（3）繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析RDW、Lp-PLA2 聯(lián)合檢測(cè)與單一檢測(cè)預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS21.0 軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)；以%表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic 回歸分析，對(duì)數(shù)據(jù)用MedCalc 軟件實(shí)施ROC 曲線分析，計(jì)算曲線下面積（AUC），其值越接近于1 表示診斷準(zhǔn)確性越高，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RDW、Lp-PLA2 及血脂水平比較ISR 組RDW、Lp-PLA2 檢測(cè)值均高于非ISR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組各項(xiàng)血脂指標(biāo)檢測(cè)值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者RDW、Lp-PLA2 及血脂水平比較（）

表1 兩組患者RDW、Lp-PLA2 及血脂水平比較（）

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2.2 RDW、Lp-PLA2 水平與PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的關(guān)系 以患者是否發(fā)生ISR 作為因變量（賦值：發(fā)生ISR 設(shè)為1，未發(fā)生ISR 設(shè)為2），取2.1 內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目RDW、Lp-PLA2 作為自變量，原值錄入，經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，RDW、Lp-PLA2 是PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的高危因素（P＜0.05）。見表2。

表2 RDW、Lp-PLA2 水平與PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的關(guān)系

2.3 RDW、Lp-PLA2 聯(lián)合檢測(cè)與單一檢測(cè)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后ISR 發(fā)生的價(jià)值 RDW、Lp-PLA2 聯(lián)合檢測(cè)與單一檢測(cè)預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的AUC 為0.954，敏感度為92.90%，特異度為81.90%，均高于單一檢測(cè)。見圖1 和表3。

圖1 RDW、Lp-PLA2 聯(lián)合檢測(cè)與單一檢測(cè)預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的ROC 曲線圖

表3 RDW、Lp-PLA2 聯(lián)合檢測(cè)與單一檢測(cè)預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的價(jià)值

3 討論

PCI 術(shù)是治療冠心病的常用手段之一，可幫助患者缺血心肌再次恢復(fù)血供，改善心肌缺氧現(xiàn)狀，但部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生ISR，直接影響PCI 治療效果，大大提高患者再發(fā)心肌梗死、再次手術(shù)、心力衰竭、再發(fā)血栓形成、心源性死亡等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[7]。如何有效預(yù)防ISR 發(fā)生至關(guān)重要。ISR 發(fā)生主要與血管內(nèi)膜受損引起平滑肌細(xì)胞遷移增殖、內(nèi)皮細(xì)胞功能不良、新生動(dòng)脈粥樣硬化形成、細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積等因素有關(guān)，而持續(xù)的血管炎癥可能參與并加速其過程[8]。藥物洗脫支架表面的聚合物或支架本身可能刺激血管炎癥反應(yīng)，并造成相關(guān)炎癥因子表達(dá)上調(diào)，誘發(fā)程度不一的炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)能夠刺激內(nèi)膜增生，相應(yīng)的提高Lp-PLA2、血小板刺激因子等炎癥指標(biāo)水平。另外，PCI 術(shù)后附著于斑塊表面的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞會(huì)引起炎癥反應(yīng)，隨著時(shí)間推移，巨噬細(xì)胞會(huì)對(duì)正在形成的新生內(nèi)膜形成侵襲并聚集在支架鋼梁周圍，而在動(dòng)脈損傷后的內(nèi)膜增生中炎癥反應(yīng)扮演重要的角色[9]。Lp-PLA2 是由巨噬細(xì)胞、成熟淋巴細(xì)胞合成分泌而來的血小板活化因子乙酰水解酶，可經(jīng)載脂蛋白B 結(jié)合高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，損害血管內(nèi)皮，并對(duì)泡沫細(xì)胞產(chǎn)生與沉積起到促進(jìn)作用，還可黏附于低密度脂蛋白顆粒上，水解氧化其卵磷脂，促進(jìn)溶血卵磷脂和促炎物質(zhì)游離脂肪酸生成，發(fā)揮促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、進(jìn)展與促炎作用[10～11]。本研究結(jié)果顯示，ISR 組Lp-PLA2 檢測(cè)值均高于非ISR 組（P＜0.05），經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，Lp-PLA2 是PCI 術(shù)后ISR發(fā)生的高危因素（P＜0.05），提示Lp-PLA2 是冠心病PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的高危因素。Lp-PLA2 分泌并釋放至血液循環(huán)內(nèi)后，能夠結(jié)合LDL-C，而在Lp-PLA2 作用下，LDL-C 可分解為氧化非酯化脂肪酸和溶血磷脂酰膽堿，兩者均可趨化炎癥細(xì)胞，激活血小板并促進(jìn)其聚集，使血管內(nèi)皮功能減弱，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞增殖與遷移，對(duì)新內(nèi)膜形成起到促進(jìn)作用，并誘發(fā)ISR。Lp-PLA2 會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞形成損害，促使單核細(xì)胞衍生為巨核細(xì)胞，并吞噬低密度脂蛋白而使其轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，促進(jìn)硬化性斑塊形成，其可經(jīng)釋放細(xì)胞因子和蛋白酶，降低膠原基質(zhì)與平滑肌細(xì)胞，致使斑塊破裂，促進(jìn)血栓形成，增加ISR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

RDW 是反映外周血紅細(xì)胞體積離散度的有效指標(biāo)，其與冠心病發(fā)展密切相關(guān)。RDW 每增加0.1%冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.38%，且RDW 水平會(huì)隨著冠心病的狹窄程度和病變指數(shù)增加而升高[13～14]。RDW 水平升高與氧化應(yīng)激、炎癥反映密切相關(guān)，其中炎癥因子可能作用于骨髓紅系肝細(xì)胞，防止其受到促紅細(xì)胞生成素的刺激影響，阻礙紅細(xì)胞成熟，使得血液循環(huán)內(nèi)進(jìn)入大量不成熟的紅細(xì)胞，增加紅細(xì)胞體積離散度，進(jìn)而提高血液內(nèi)RDW 水平[15]。另外，炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)鐵代謝造成影響，誘發(fā)缺鐵性貧血，也會(huì)造成紅細(xì)胞體積離散度增加，使得血液內(nèi)RDW 水平增高。本研究結(jié)果顯示，ISR 組RDW 檢測(cè)值均高于非ISR 組（P＜0.05），經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，RDW 是PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的高危因素（P＜0.05）?？赡苁且騊CI 術(shù)后ISR 患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，對(duì)骨髓形成抑制，影響紅細(xì)胞生成與成熟，進(jìn)而造成血液內(nèi)RDW 水平呈高表達(dá)。本研究中，RDW、Lp-PLA2 聯(lián)合檢測(cè)與單一檢測(cè)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后ISR 發(fā)生的AUC 為0.954，敏感度為92.90%，特異度為81.90%，均高于單一檢測(cè)，提示Lp-PLA2、RDW 聯(lián)合檢測(cè)可起到協(xié)同作用，提高對(duì)ISR 預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，Lp-PLA2、RDW 是冠心病PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的高危因素，聯(lián)合檢測(cè)能夠更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床治療。