激光周邊虹膜切除術(shù)在眼外傷繼發(fā)青光眼中的應(yīng)用價值

靳楠楠

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 河南南陽 473003）

青光眼為一組進(jìn)行性視神經(jīng)損害、最終損傷視力疾病的統(tǒng)稱，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致患者失明的第二大病因，也是第一位不可逆性致盲眼病，該病被認(rèn)為與病理性眼壓升高密切相關(guān)[1]。目前，臨床針對青光眼的分類方式較多，通常將其分為原發(fā)性、繼發(fā)性與兒童（發(fā)育）性青光眼。其中繼發(fā)性青光眼多存在某種明確的病因，如眼外傷或某些不合理的用藥對房水循環(huán)造成干擾，引起眼壓升高[2]。青光眼早期多無明顯癥狀，而在疾病進(jìn)展到一定程度后，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力模糊、眼脹等癥狀，發(fā)展至晚期后則會導(dǎo)致雙眼視野縮小，嚴(yán)重影響患者正常生活。目前，臨床針對青光眼的治療主要以降低眼壓、減少眼組織損傷、改善視力功能為主要目的，其中小梁切除術(shù)是臨床治療青光眼的經(jīng)典術(shù)式，通過在角膜緣建立新的房水引流通道，將房水由前房引流至球結(jié)膜下間隙并經(jīng)周圍組織吸收，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且長期降眼壓效果取決于濾過道纖維化的程度與發(fā)生時間[3]。激光周邊虹膜切除術(shù)是臨床治療青光眼、病理性近視、角膜水腫等疾病常用的激光治療方法，通過切除周邊虹膜少量組織，利于房水經(jīng)切口處流入前房達(dá)到接解除孔阻滯及其相關(guān)周邊虹膜向前膨隆與房角關(guān)閉[4～5]。鑒于此，本研究分析激光周邊虹膜切除術(shù)在眼外傷繼發(fā)青光眼中的應(yīng)用價值，以期為臨床眼外傷繼發(fā)青光眼的治療方案提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7 月至2022 年1 月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的98 例眼外傷繼發(fā)青光眼患者，按隨機(jī)對照原則分組。對照組49 例，男27 例，女22 例；年齡35～68 歲，平均（44.76±8.76）歲；患側(cè)：左側(cè)27 例，右側(cè)22 例；晶狀體核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)（Emery）分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級5 例。研究組49 例，男30 例，女19 例；年齡35～70 歲，平均（45.03±8.14）歲；患側(cè)：左側(cè)29 例，右側(cè)20 例；Emery 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級4 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理字2019006015 號）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；有眼部外傷史，且經(jīng)臨床確診為外傷繼發(fā)性青光眼；為單眼發(fā)病；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并余眼創(chuàng)傷；合并晶狀體移位、玻璃體損傷等；伴有手術(shù)治療禁忌證；為原發(fā)性青光眼。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 接受小梁切除術(shù)治療。具體措施如下：行局麻處理，根據(jù)患者穹隆部為基底結(jié)膜瓣及4.5 mm×4.5 mm 的1/2 厚鞏膜瓣進(jìn)行制作鞏膜，瓣下放置絲裂霉素C 棉片3 min，使用生理鹽水對鞏膜瓣及結(jié)膜進(jìn)行沖洗。之后將1.0 mm×3.0 mm 的小梁組織進(jìn)行切除，于虹膜周邊去切口，之后對鞏膜瓣兩端進(jìn)行縫扎。術(shù)后給予常規(guī)非甾體類抗炎藥及降眼壓眼藥水進(jìn)行控制，根據(jù)眼壓恢復(fù)情況逐漸停藥。

1.3.2 研究組 接受激光周邊虹膜切除術(shù)治療。于術(shù)前30 min 給予1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液（國藥準(zhǔn)字H19983028）1 滴，2～3 次，進(jìn)行縮瞳。之后給予鹽酸奧布卡因滴眼液（國藥準(zhǔn)字J20100128）1～4 滴行局部表面麻醉處理，在麻醉完成后使用Nd:YAG激光眼科治療機(jī)在患者的鼻部或顳上象限虹膜根部表面尋找隱窩進(jìn)行射擊，射擊能量參數(shù)為5～10 mJ，虹膜周邊切孔直徑為2 mm 左右；在觀察到虹膜激光部位有放水及色素從激光孔流出后則為擊穿成功，術(shù)后處理與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)療效。于術(shù)后12 個月對手術(shù)療效進(jìn)行評估，完全成功：術(shù)后無須給予抗青光眼相關(guān)藥物進(jìn)行追加治療，且眼壓維持在0.8～2.8 kPa；相對成功：需要繼續(xù)給予抗青光眼藥物進(jìn)行治療，才能維持眼壓在上述范圍內(nèi)；手術(shù)失敗：術(shù)后仍需接受抗青光眼藥物進(jìn)行治療，眼壓超過2.8 kPa，或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重眼內(nèi)炎、眼球萎縮等并發(fā)癥。總有效率為完全成功率與相對成功率之和。（2）眼壓。于治療前及治療3 個月、6 個月、12 個月后選擇Goldmann 壓平眼壓計進(jìn)行檢測。（3）血清炎癥因子。收集兩組治療前后空腹靜脈血5 ml，經(jīng)離心處理后（3 000 r/min，10 min）取上清液保存待檢，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測可溶性白細(xì)胞介素-2 受體（SIL-2R）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、干擾素-γ（IFN-γ）水平。（4）玻璃體人單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）及高遷移率族蛋白B1（HMGB1）檢測。采用注射器抽取兩組玻璃體液0.2 ml，經(jīng)離心處理后取上清液，采用ELISA 法檢測MCP-1、HMGB1 水平。（5）并發(fā)癥。記錄兩組眼內(nèi)出血、角膜點(diǎn)渾濁、前房色素顆粒等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，眼壓、血清炎癥因子、玻璃體MCP-1 及HMGB1 水平等計量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；用%表示療效及并發(fā)癥，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比 與對照組（81.63%）相比，研究組治療總有效率（95.92%）較高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[例（%）]

2.2 兩組血清炎癥因子對比 兩組治療后SIL-2R、IL-2、IFN-γ 水平均升高（P＜0.05）；研究組治療后SIL-2R、IL-2、IFN-γ 水平均比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清炎癥因子對比（pg/ml，）

表2 兩組血清炎癥因子對比（pg/ml，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組眼壓水平對比 兩組治療前眼壓水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療3 個月、6 個月、12 個月后的眼壓水平均較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)眼壓水平對比（kPa，）

表3 兩組不同時間點(diǎn)眼壓水平對比（kPa，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組玻璃體MCP-1 及HMGB1 對比 兩組治療后MCP-1 及HMGB1 水平均升高（P＜0.05）；研究組治療后MCP-1 及HMGB1 水平均比對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組玻璃體MCP-1 及HMGB1 水平對比（）

表4 兩組玻璃體MCP-1 及HMGB1 水平對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

青光眼是臨床眼科常見病、多發(fā)病，40 歲以上的人群發(fā)病率可達(dá)到3.05%[7]。青光眼可對視力造成不可逆的損傷，甚至導(dǎo)致患者失明，故盡早對青光眼患者進(jìn)行治療，改善患者預(yù)后具有重要意義。以往臨床多采用單純藥物降低青光眼患者的眼壓，但療效無法令醫(yī)患滿意。相關(guān)研究表明[8]，對于眼外傷繼發(fā)青光眼的治療原則首要為明確病因，針對不同病因?qū)ν鈧M(jìn)行對癥處理后，仍需對嵌頓的眼內(nèi)組織進(jìn)行最大程度處理，從而保證治療效果。

激光周邊虹膜切除術(shù)與小梁切除術(shù)均是臨床眼科常見的術(shù)式[9]，在臨床眼科諸多疾病的治療中應(yīng)用較多，如角膜水腫、病理性近視、青光眼等。小梁切除術(shù)是抗青光眼治療的基礎(chǔ)手術(shù)方案，通過在角膜緣建立新的房水引流通道，可促進(jìn)房水通過引流通道經(jīng)前房引流至球結(jié)膜下間隙，再經(jīng)周圍組織吸收后可達(dá)到降低眼壓的效果[10]。目前，臨床已有諸多研究證實(shí)，小梁切除術(shù)在青光眼的治療中具有良好的治療效果，但術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，且預(yù)后可能會存在濾泡功能喪失的情況，導(dǎo)致眼壓恢復(fù)效果降低。Romero 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，小梁切除術(shù)雖可實(shí)現(xiàn)眼壓降低的效果，但青光眼家族史、沒有激光周邊虹膜切開術(shù)、高眼壓及存在晶狀體等因素均會提高手術(shù)的失敗風(fēng)險。激光周邊虹膜切除術(shù)屬于臨床激光纖維手術(shù)技術(shù)，該方式無須在眼球上取切口且麻醉方式相對簡單，能夠直接對眼內(nèi)病理性組織或渾濁組織進(jìn)行結(jié)構(gòu)切割，從而達(dá)到治療的目的[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率較對照組高，且研究組術(shù)后不同時間點(diǎn)的眼壓水平均比對照組低，但兩組并發(fā)癥相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示激光周邊虹膜切除術(shù)在眼外傷繼發(fā)青光眼中的手術(shù)效果比小梁切除術(shù)高。分析原因可能是激光周邊虹膜切除術(shù)通過對眼壓變化調(diào)節(jié)房水的引流，減少或避免了引流過度或眼壓反復(fù)增高的現(xiàn)象，提高手術(shù)的成功率。

相關(guān)研究證實(shí)[13～14]，手術(shù)操作、麻醉等均會對人體的凝血功能、細(xì)胞因子、應(yīng)激狀態(tài)及炎癥因子等造成不同的影響。SIL-2R、IL-2、IFN-γ 為臨床較為常見的炎癥因子，SIL-2R 屬于復(fù)合型黏蛋白，與IL-2 的結(jié)合不需要任何輔助因子，在正常人群中的表達(dá)含量較低，在機(jī)體受到免疫抑制或炎癥刺激后會出現(xiàn)異常升高；IFN-γ 在協(xié)調(diào)免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，參與組織內(nèi)穩(wěn)態(tài)、炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)等多種反應(yīng)，其高水平可能與炎癥型疾病的發(fā)生程度呈正相關(guān)。MCP-1具有趨化單核細(xì)胞及T 細(xì)胞聚集的作用，在正常血管及病理性血管生成中扮演重要角色，其水平越高則可能反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)越強(qiáng)；HMGB1 為高度保守核蛋白，在分泌到細(xì)胞外可發(fā)揮致炎作用，被認(rèn)為是重要的晚期致炎因子。本研究結(jié)果顯示，激光周邊虹膜切除術(shù)與小梁切除術(shù)相比可降低炎癥因子的表達(dá)。分析原因可能是激光周邊虹膜切除術(shù)屬于非侵入性手術(shù)，無須取切口且無滲漏的風(fēng)險，故對炎癥因子的升高影響較小。戴夢嬌等[15]對118 例眼外傷繼發(fā)青光眼分別給予激光周邊虹膜切除術(shù)與小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，激光周邊虹膜切除術(shù)的手術(shù)療效較高，且對炎癥因子的影響更小，與本研究結(jié)果一致。綜上所述，激光周邊虹膜切除術(shù)應(yīng)用于眼外傷繼發(fā)青光眼中具有良好的療效，可降低眼壓與炎癥因子表達(dá)，改善玻璃體中MCP-1、HMGB1 水平，安全性高。