米非司酮聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)在Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中的應(yīng)用效果

張繼瑞

（河南省鄭州新世紀(jì)醫(yī)院婦科 鄭州 450000）

瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，受精卵著床于上一次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，屬于罕見的異位妊娠[1]。近些年，隨著生育政策改變，剖宮產(chǎn)率不斷升高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）發(fā)生率也出現(xiàn)明顯升高，備受臨床關(guān)注。CSP隨著妊娠囊發(fā)育，且瘢痕處肌壁組織薄弱，極易發(fā)生子宮破裂、大出血等危急情況，嚴(yán)重者需切除子宮，影響患者生育能力，甚至導(dǎo)致死亡，降低患者生命質(zhì)量[2～3]。CSP 危害性較大，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療，但由于CSP 治療尚處于探索階段，臨床缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，多根據(jù)患者瘢痕類型、周圍血供情況、瘢痕處肌層情況等選擇治療方案[4]。目前臨床治療CSP 多采用清宮手術(shù)，宮腔鏡下清宮術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、清宮徹底等優(yōu)勢，但由于特殊的血供條件，直接進(jìn)行清宮術(shù)易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，影響手術(shù)安全[5]。臨床為提升手術(shù)安全，提出可在術(shù)前使用藥物進(jìn)行預(yù)處理，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討米非司酮聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)在Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2021 年3 月至2023 年3 月醫(yī)院收治的Ⅱ型CSP 患者82 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組41 例：年齡25～42 歲，平均年齡（30.39±3.51）歲；體質(zhì)量43～74 kg，平均體質(zhì)量（59.68±5.35）kg；孕次2～6 次，平均孕次（3.49±0.53）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～7 年，平均時(shí)間（4.19±0.68）年；孕周5～7 周，平均孕周（6.41±0.23）周；文化程度：高中及以下16 例，大專及以上25 例；妊娠囊直徑9～20 mm，平均直徑（15.24±3.58）mm；血清人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin,β-HCG）水平200～68 731 mIU/ml，平均水平（23 867.69±1 259.74）mIU/ml。對照組41例：年齡24～42 歲，平均年齡（30.28±3.63）歲；體質(zhì)量41～77 kg，平均體質(zhì)量（59.89±5.74）kg；孕次2～5次，平均孕次（3.53±0.49）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～7 年，平均時(shí)間（4.36±0.71）年；孕周5～7 周，平均孕周（6.38±0.19）周；文化程度：高中及以下18 例，大專及以上23 例；妊娠囊直徑9～22 mm，平均直徑（15.37±3.41）mm；β-HCG 水平200～68 563 mIU/ml，平均水平（23 798.32±1 284.45）mIU/ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選者經(jīng)陰道超聲確診，均屬于Ⅱ型CSP；均符合引產(chǎn)指征；有剖宮產(chǎn)史，檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)生命體征穩(wěn)定；患者神志清醒，能夠正常交流；自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝腎等臟器功能衰竭；不耐受本研究治療方案；伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾??；伴有惡性病變或嚴(yán)重心腦血管疾??；生殖道畸形；急慢性炎癥感染未控制；異位妊娠、葡萄胎、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤等疾??；凝血功能異常。

1.4 治療方法 對照組行宮腔鏡下清宮術(shù)：患者仰臥于手術(shù)床，局麻下進(jìn)行手術(shù)，于右側(cè)股動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺，隨后將5F 導(dǎo)管鞘置入，向子宮動(dòng)脈注入甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字H20153288）50 mg/m2行動(dòng)脈造影，使用明膠海綿顆粒填塞子宮兩側(cè)動(dòng)脈，達(dá)到栓塞作用，隨后將導(dǎo)管移除，實(shí)施加壓包扎。密切觀察妊娠囊血供情況，當(dāng)無血流信號后實(shí)施清宮手術(shù)。實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，使用超聲觀察瘢痕厚度、子宮大小、病變位置等，在B 超引導(dǎo)下置入探針，隨后對宮頸口進(jìn)行擴(kuò)張，經(jīng)宮頸口將宮腔電切鏡推至宮底，利用宮腔鏡對患者子宮、瘢痕、病灶等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，電切刮除胚胎產(chǎn)物，并刮除絨毛組織，對于出血部位進(jìn)行電凝止血。觀察組先予以米非司酮（國藥準(zhǔn)字H20033551）預(yù)處理，口服50 mg 米非司酮，2 次/d，連續(xù)使用3 d，隨后進(jìn)行清宮術(shù)，手術(shù)前1 h 給予400 μg 米索前列醇片（國藥準(zhǔn)字H20000668）置于陰道后穹隆軟化宮頸。清宮術(shù)步驟參考對照組。

1.5 觀察指標(biāo) 治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者經(jīng)過治療后，妊娠物徹底清除，β-HCG 水平降至100 mIU/ml 以下，術(shù)中未發(fā)生大出血等意外事件，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥為顯效；患者經(jīng)過治療后，妊娠包塊消失或縮小，β-HCG 水平降至200 mIU/ml 以下，術(shù)中出血量較多或術(shù)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥為有效；患者經(jīng)治療后，宮腔內(nèi)仍有明顯妊娠物殘留，包塊體積未見縮小，β-HCG 水平未見明顯降低，術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥為無效?？傆行?顯效率+有效率。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間、住院時(shí)間，并進(jìn)行組間對比。記錄兩組術(shù)后β-HCG、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間，并進(jìn)行組間對比。比較兩組下肢麻木、腹痛、月經(jīng)紊亂、宮腔粘連等發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組總有效率為97.56%（40/41）高于對照組78.05%（32/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[例（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 相比對照組，觀察組手術(shù)、陰道出血、住院等時(shí)間均更短，出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組康復(fù)指標(biāo)比較 相比對照組，觀察組月經(jīng)與β-HCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)對比（d，）

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)對比（d，）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）低于對照組（24.39%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)能夠縮短產(chǎn)程、減輕產(chǎn)痛，是解決難產(chǎn)、保障母嬰生命安全的重要手段，近些年隨著生育年齡不斷升高以及多胎政策放開，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)升高趨勢[7]。剖宮產(chǎn)應(yīng)用具有諸多優(yōu)勢，但術(shù)后并發(fā)癥問題也不容忽視，瘢痕子宮、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等均為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，一定程度上會(huì)影響患者再次妊娠[8]。CSP 發(fā)生機(jī)制至今仍未明確，可能與切口愈合不良、切口縫合技術(shù)較差，術(shù)后遺留瘢痕面積較大有關(guān)，當(dāng)再次妊娠時(shí)，受精卵于瘢痕處著床、發(fā)育，若未予以及時(shí)有效的干預(yù)，可引發(fā)瘢痕處破裂或大出血癥狀，導(dǎo)致出血性休克，對患者生命安全造成威脅[9]。臨床治療CSP 的原則為早診斷、早干預(yù)、徹底清除，改善預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，CSP的治療方法越來越多，包括介入療法、藥物治療、手術(shù)療法等，但關(guān)于哪種方法效果最佳尚未達(dá)成共識，仍需臨床進(jìn)行深入研究[10]。

子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)是治療CSP 的常用方法，通過對患者子宮動(dòng)脈血管進(jìn)行阻塞，阻斷妊娠囊正常的血流供應(yīng)，使其缺血出現(xiàn)壞死、脫落，可避免大出血。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，且受胚胎對藥物以及缺血環(huán)境的耐受性影響，所需時(shí)間較長，加之母體吸收壞死的胚胎需要更長時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)較慢，整體治療效果并不理想[11]。藥物治療屬于保守治療，通過使用藥物殺死胚胎，藥物使用后注意觀察HCG 水平變化以及妊娠物排出情況。米非司酮為常用藥物，該藥物屬于孕激素受體拮抗劑，使用后可直接作用于高濃度孕激素受體的蛻膜細(xì)胞，直接阻斷絨毛的血液供應(yīng)，使其缺血后變性壞死，終止妊娠。藥物治療不會(huì)對子宮造成損害，且操作簡單，患者接受度較高，但治療時(shí)間較長，且可能會(huì)出現(xiàn)妊娠組織殘留，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，需進(jìn)行清宮手術(shù)，影響患者恢復(fù)[12]。清宮手術(shù)即為人工流產(chǎn)手術(shù)，由術(shù)者利用刮勺刮除宮腔內(nèi)妊娠組織，能夠徹底清除妊娠組織，但傳統(tǒng)清宮術(shù)具有一定盲目性，一旦操作不當(dāng)易引發(fā)大出血，威脅女性生命安全。隨著宮腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在宮腔鏡輔助下進(jìn)行清宮術(shù)能夠在直視下精準(zhǔn)清除異物組織，大大減輕損傷，可保護(hù)子宮內(nèi)膜，同時(shí)能夠清除宮腔粘連、子宮息肉等，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外，宮腔鏡清宮術(shù)在清除妊娠組織的同時(shí)能夠電凝止血，使出血量減少，也可彌補(bǔ)傳統(tǒng)盲目清宮帶來的子宮穿孔、出血、妊娠物殘留等問題，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[13]。宮腔鏡下清宮術(shù)臨床應(yīng)用具有諸多優(yōu)勢，但在Ⅱ型CSP中若直接進(jìn)行清宮手術(shù)，易導(dǎo)致大出血發(fā)生，其原因可能為Ⅱ型CSP 患者妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度較薄，而妊娠囊周圍血供豐富，在刮除時(shí)易導(dǎo)致大出血，為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可在清宮手術(shù)前提前使用藥物進(jìn)行預(yù)處理，控制妊娠囊處血流，降低其活性，從而降低大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。近些年，隨著對Ⅱ型CSP的認(rèn)識不斷深入，臨床提出將動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)、藥物等方法聯(lián)合使用，或許能夠提高Ⅱ型CSP 的治療效果。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組總有效率更高，手術(shù)、陰道出血、住院、月經(jīng)、β-HCG 水平恢復(fù)正常等時(shí)間均更短，出血量、并發(fā)癥更少，表明Ⅱ型CSP 患者采用米非司酮聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療可提升治療效果，縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，術(shù)后月經(jīng)、β-HCG 水平恢復(fù)時(shí)間更短，且并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用安全可靠。分析其原因?yàn)椋追撬就桥R床上用于終止妊娠的常用藥物，使用后可發(fā)揮抗著床作用，使妊娠蛻膜、絨毛組織血液供應(yīng)中斷，繼而出現(xiàn)變性壞死[15]。Ⅱ型CSP 患者妊娠囊發(fā)育多向?qū)m腔方向生長，米非司酮治療效果更好，利于妊娠囊從瘢痕部位剝離[16]。米非司酮使用后再進(jìn)行宮腔鏡下清宮術(shù)治療更利于手術(shù)操作，減少術(shù)中出血量以及并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)情況更佳，是一種行之有效的治療方案。

綜上所述，Ⅱ型CSP 患者采用米非司酮聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療可提升治療效果，縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，術(shù)后月經(jīng)、β-HCG 水平恢復(fù)時(shí)間更短，且并發(fā)癥較少，值得臨床廣泛應(yīng)用。