程序性運(yùn)動(dòng)療法與常規(guī)藥物對(duì)老年心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力、Tei 指數(shù)及心功能的改善研究

趙亞賽 張俊雨 李媛媛 李探探

（河南省許昌市第二人民醫(yī)院內(nèi)一科 許昌 461000）

心力衰竭是一種由多因素共同作用導(dǎo)致患者心臟無法正常收縮與舒張的功能障礙性疾病，這種障礙發(fā)生后，會(huì)大幅度減少心臟靜脈回血量，引發(fā)血液淤滯、灌注不足等病理改變，最終導(dǎo)致心臟循環(huán)功能發(fā)生障礙[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心力衰竭在我國(guó)的整體發(fā)病率大約為0.85%，女性群體發(fā)病較男性群體略高，且以老年患者居多，雖然整體發(fā)病率比發(fā)達(dá)國(guó)家低1.4%，但其仍是導(dǎo)致我國(guó)老年人死亡的重要原因[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭的誘發(fā)因素多且復(fù)雜，常見如年齡、冠心病、感染以及心肌梗死等，尤其以心肌梗死引發(fā)的心力衰竭占比最高，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力以及全身性水腫等，若不及時(shí)采取干預(yù)措施，將嚴(yán)重危害患者的身體健康與生命安全[3]。以往臨床對(duì)于老年心力衰竭患者的治療主要以藥物方案為主，但單純的藥物干預(yù)只能改善患者的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)耐力強(qiáng)化則并無顯著成效。程序性運(yùn)動(dòng)療法則是一種系統(tǒng)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，可以通過科學(xué)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不斷強(qiáng)化患者的運(yùn)動(dòng)功能與耐力，故有學(xué)者認(rèn)為開展程序性運(yùn)動(dòng)療法更有利于心力衰竭患者的心功能改善，促進(jìn)其疾病康復(fù)，但目前國(guó)內(nèi)與此相關(guān)的研究報(bào)道還比較少[4]。本研究研究程序性運(yùn)動(dòng)療法配合常規(guī)藥物對(duì)老年心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力、Tei 指數(shù)以及心功能的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2020 年10 月至2022 年2 月醫(yī)院收治的80 例老年心力衰竭患者，依據(jù)入院時(shí)間分為兩組，僅以常規(guī)藥物方案實(shí)施干預(yù)為參照組（n=40），研究組（n=40）則在常規(guī)藥物干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合開展程序性運(yùn)動(dòng)療法。納入原則：符合《慢性心力衰竭基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[5]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于40%；符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heavy Artillery,NYHA）中心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡≥60 歲；本研究?jī)?nèi)容、目的已告知，患者及家屬均表示自愿參與。排除原則：在心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試方面有禁忌；存在明顯的肝、腎功能障礙；患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙；對(duì)本研究所涉藥物有禁忌或過敏。參照組男14 例，女26 例；年齡60～83 歲，平均年齡（68.64±3.82）歲；病程6 個(gè)月至3 年，平均病程（1.51±0.49）年；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index,BMI）18～28 kg/m2，平均BMI（25.01±0.38）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)21 例。研究組男13 例，女27 例；年齡61～80 歲，平均年齡（68.60±3.84）歲；病程5 個(gè)月至4 年，平均病程（1.56±0.51） 年；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（25.05±0.40）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)23 例。兩組一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理號(hào)：10017109）。

1.2 治療方法 兩組患者均開展血尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)、腎功能及心電圖等檢查，并依據(jù)患者的實(shí)際情況開展針對(duì)性的基礎(chǔ)疾病治療，在排除藥物禁忌后，參照組僅以常規(guī)藥物實(shí)施干預(yù)，口服鹽酸貝那普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054771），2.5 mg/次，1 次/d，每15 天對(duì)用藥量進(jìn)行調(diào)整，單日最高用量不超過25 mg；口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170362），50 mg/次，2 次/d，每15 天對(duì)用藥量進(jìn)行調(diào)整，單日最高用量不超過200 mg；堅(jiān)持用藥4 個(gè)月。研究組則在參照組用藥干預(yù)基礎(chǔ)上同時(shí)予以程序性運(yùn)動(dòng)療法，即于常規(guī)藥物干預(yù)2 周后，開展程序性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練前先采用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)患者負(fù)荷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最大時(shí)的最高心率（HRmax）水平進(jìn)行測(cè)定，再依據(jù)測(cè)定結(jié)果為其制定出個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。每日指導(dǎo)并協(xié)助患者運(yùn)用下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)器開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第1 周時(shí), 要確?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)之后心率必須＜50%的HRmax，每次的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以稍微出汗或者不出汗、且無明顯疲乏感為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制為15～20 min/d，每周至少開展5 d 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第2 周時(shí)，要確?；颊哌\(yùn)動(dòng)之后的心率水平為50%～60%的HRmax，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制為30～40 min/d。第3 周起始至干預(yù)結(jié)束，患者運(yùn)動(dòng)后的心率水平必須維持為60%～70%的HRmax，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制為40 min/d。整個(gè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間，都需要對(duì)患者的反應(yīng)、血壓、心率以及心電圖等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以確保運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性。若患者出院居家治療，也必須提醒患者每天開展健步走運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制為40～60 min，行走的步幅與速度則可以依據(jù)患者的身體狀況合理進(jìn)行調(diào)整，以每次運(yùn)動(dòng)結(jié)束稍有汗出，但未產(chǎn)生疲乏感為宜，后續(xù)可以依據(jù)身體情況與運(yùn)動(dòng)耐力情況緩慢增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間與強(qiáng)度，堅(jiān)持開展運(yùn)動(dòng)14 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）運(yùn)動(dòng)耐力。干預(yù)前后，分別采用ZV2100 型運(yùn)動(dòng)平板心電圖儀對(duì)兩組患者的運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行檢測(cè)，并在專業(yè)人員陪同下開展6 min 步行試驗(yàn)（6 Minute Walk Test, 6MWT），即患者休息10 min，讓其站立，自起步開始正常行走，持續(xù)行走6 min，對(duì)其行走的距離進(jìn)行計(jì)算，行走距離越長(zhǎng)表示運(yùn)動(dòng)耐力越好。（2）Tei 指數(shù)與血清N 末端腦鈉肽前體（N-Terminal Prohormone of Brain Natriuretic Peptide,NT-proBNP）。干預(yù)前后，分別采用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)兩組患者的Tei 指數(shù)進(jìn)行檢測(cè)；抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心處理后，以電化學(xué)發(fā)光免疫法對(duì)血清中的NT-proBNP 含量進(jìn)行檢測(cè)。（3）心功能指標(biāo)。干預(yù)前后，分別采用超聲心動(dòng)圖對(duì)兩組患者的左室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End-Diastolic Dimension, LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，符合正態(tài)分布采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組運(yùn)動(dòng)耐量、6MWT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組運(yùn)動(dòng)耐量、6MWT 均明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較（）

表1 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組干預(yù)前后Tei 指數(shù)與NT-proBNP 水平比較 干預(yù)前，兩組Tei 指數(shù)、NT-proBNP 水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組Tei 指數(shù)、NT-proBNP 水平均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Tei 指數(shù)與NT-proBNP 水平比較（）

表2 兩組干預(yù)前后Tei 指數(shù)與NT-proBNP 水平比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組LVEDd、LVEF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組LVEDd 水平低于參照組，LVEF 水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

心力衰竭是臨床最為常見且危害大的一種心臟疾病，主要是患者的心臟疾病已發(fā)展到終末期，開始出現(xiàn)心臟功能損傷，是心臟循環(huán)發(fā)生障礙最主要的臨床表現(xiàn)，同時(shí)也是心臟疾病患者死亡最重要的原因之一[6]。心力衰竭的發(fā)生是心臟射血功能發(fā)生障礙或心室過度充盈，導(dǎo)致心功能損傷，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、肺部水腫及全身水腫等，若不及時(shí)采取干預(yù)措施，心肌持續(xù)受損極容易引發(fā)心律失常，對(duì)患者的生命安全帶來嚴(yán)重危害，特別是機(jī)體內(nèi)部臟器功能明顯衰退的老年患者，有著極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床對(duì)于老年心力衰竭患者的治療應(yīng)十分重視[7～8]。

以往，在心臟病學(xué)界關(guān)于心力衰竭治療的臨床研究，多關(guān)注在短期內(nèi)改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在干預(yù)指導(dǎo)方面，則主要強(qiáng)調(diào)患者多休息，并對(duì)其體力活動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)格限制[9]。而在近年來的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，部分老年心力衰竭患者在長(zhǎng)時(shí)間臥床休息后，其血液黏稠度明顯提升，大大增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的疾病康復(fù)不利。因此關(guān)于心力衰竭的治療，開始從短期干預(yù)向長(zhǎng)期修復(fù)性干預(yù)轉(zhuǎn)變[10]。在常規(guī)藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)老年心力衰竭患者開展適量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提升疾病療效的干預(yù)方案也逐步被臨床所認(rèn)可[11]。郝佳等[12]開展的研究也發(fā)現(xiàn)，老年心力衰竭患者在治療過程中，配合以程序性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練其心功能得到有效改善，機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力也大幅度提高。程序性運(yùn)動(dòng)療效是一種新型的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式，其要求在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前先對(duì)患者的初始運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行測(cè)定，從而依據(jù)測(cè)定結(jié)果為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，使得運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度等更符合患者機(jī)體狀況，而運(yùn)動(dòng)過程中始終堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，依據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度調(diào)整，可有效確保運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的穩(wěn)定性與持續(xù)性，逐步強(qiáng)化患者的機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，從而促進(jìn)其心功能的改善[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組運(yùn)動(dòng)耐量、6MWT 均明顯高于參照組（P＜0.05）；研究組Tei 指數(shù)、NT-proBNP 均低于參照組（P＜0.05）；研究組LVEF 水平高于參照組，LVEDd 水平低于參照組（P＜0.05）。這表明在常規(guī)藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上同時(shí)予以程序性運(yùn)動(dòng)療法，更有利于老年心力衰竭患者心功能的恢復(fù)，進(jìn)一步強(qiáng)化其機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，降低Tei指數(shù)、NT-proBNP 水平，對(duì)其病情康復(fù)有著積極的作用。究其原因主要為程序性運(yùn)動(dòng)療法針對(duì)性更強(qiáng)，可以依據(jù)患者的實(shí)際身體狀況進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從整體上改善患者的身體狀況；先進(jìn)行機(jī)體耐力測(cè)試，再進(jìn)行訓(xùn)練，可避免盲目訓(xùn)練導(dǎo)致患者在大量運(yùn)動(dòng)時(shí)，身體出現(xiàn)難以承受的問題，減輕患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的疲憊感；確保其呼吸始終處于良好狀況，防止呼吸困難發(fā)生，逐步提升患者的心肺儲(chǔ)備功能，增強(qiáng)其氧供能力，最終達(dá)到強(qiáng)化機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，改善心功能的目的[14～15]。此外，NT-proBNP 被臨床認(rèn)為是心力衰竭最重要的標(biāo)志物之一，而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在藥物干預(yù)方案相同的基礎(chǔ)上，開展程序性運(yùn)動(dòng)療法的NT-proBNP 水平明顯更低，原因可能是聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法后更快減輕了患者的心肌組織損傷，因此NT-proBNP 水平顯著下降，使得心力衰竭進(jìn)程得到有效緩解，有利于患者心功能的改善[16]。本研究納入樣本量略少，隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在一定偏差，若要進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果，還需要擴(kuò)大樣本量，對(duì)隨訪時(shí)間進(jìn)行延長(zhǎng)做更深入、更完善的研究。

綜上所述，程序性運(yùn)動(dòng)療法與常規(guī)藥物方案聯(lián)合用于老年心力衰竭患者的臨床干預(yù)可有效地減輕患者的心肌損傷程度，降低Tei 指數(shù)與NT-proBNP水平，改善患者的心功能，還能有效強(qiáng)化其機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)患者的病情康復(fù)，是一種行之有效的疾病干預(yù)方案，具有推廣價(jià)值。