磁共振聯(lián)合雙源CT三期增強(qiáng)掃描對肝血管瘤與肝細(xì)胞癌的鑒別診斷價值

韓雪鳳 井桂銀 葛尚

肝血管瘤(HHE)是一種常見的肝臟良性腫瘤,包括硬化型血管瘤、海綿狀血管瘤等類型,該病惡變率較低,然而仍存在出血、破裂風(fēng)險,需及早實(shí)施手術(shù)切除[1]。肝細(xì)胞癌(HCC)患者早期發(fā)病較為隱匿,惡性程度高,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。臨床研究表明[3],HHE與HCC發(fā)病初期沒有顯著特異性,臨床診療時誤診率較高,嚴(yán)重影響后續(xù)治療效果,提高HHE與HCC鑒別診斷價值一直是臨床醫(yī)師的研究熱題。目前,超聲已廣泛用于鑒別診斷HHE,具有較高的靈敏度,但其受到儀器分辨率、回聲特征等因素的影響,臨床應(yīng)用受限[4]。磁共振(MRI)可明顯提高HCC、HHE的正常診斷率,但掃描時間較長,易受到運(yùn)動偽影影響,降低圖片質(zhì)量,影響診斷效果,且MRI價格較為昂貴,在一定程度上增加患者經(jīng)濟(jì)壓力[5]。雙源CT三期增強(qiáng)掃描具有高時間分辨能力,能夠多方位重建、各向同性重建顯示肝動脈等血管結(jié)構(gòu)與病變的關(guān)系,為臨床治療提供依據(jù)[6]。目前,國內(nèi)尚缺乏MRI聯(lián)合雙源CT三期增強(qiáng)掃描對HHE與HCC的鑒別診斷價值的研究報道。本研究選取醫(yī)院收治的42例HHE患者與60例HCC患者進(jìn)行前瞻性研究,旨在為臨床提高HCC、HHE鑒別診斷價值提供理論參考。

資料與方法

一、研究對象

選擇2020年4月—2022年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的42例HHE患者(共51個病灶)與60例HCC患者(共65個病灶)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)術(shù)后病理診斷為HHE[7]與HCC[8];②術(shù)前未經(jīng)免疫治療、放化療者;③術(shù)前行MRI與雙源CT三期增強(qiáng)掃描者;④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重代謝性疾病者;②有CT增強(qiáng)掃描禁忌癥者,如碘過敏等;③合并全身傳染性疾病者;④認(rèn)知功能障礙者;⑤處于哺乳期或妊娠期;⑥合并惡性腫瘤者。HHE患者中男性25例,女性17例;年齡32～75歲,平均(52.73±8.25)歲;病灶位置:左側(cè)14例,右側(cè)37例;病灶直徑(3.35±0.72)cm;HCC患者中男性38例,女性22例;年齡33～74歲,平均(51.45±8.46)歲;病灶位置:左側(cè)23例,右側(cè)42例;病灶直徑(3.86±0.81)cm。HHE患者與HCC患者性別、年齡、病灶位置存在可比性(P>0.05)。該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

(一)MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描方法 患者檢查前需禁食至少4 h,檢查前30 min內(nèi)飲用溫水≥500 mL。MRI檢查:采用SPARKLER 1.5T超導(dǎo)磁共振醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(德國西門子公司),取仰臥位,雙手上伸抱頭,掃描范圍為由膈頂?shù)谨尼?保證掃描范圍覆蓋全部肝臟。實(shí)施MRI平掃,掃描T2WI序列、T1WI序列。掃描參數(shù):間隔1 ms,視野36 cm×36 cm,層厚8 mm,矩陣256×224。T2WI回波時間為105 ms,重復(fù)時間為3500ms;T2WI回波時間為15 ms,重復(fù)時間為400 ms。雙源CT三起增強(qiáng)掃描方法:采用Sensation n 64型雙源64排螺旋CT掃描機(jī)(德國西門子公司)實(shí)施平掃與CT三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù):80 mA,120 kV。取仰臥位,掃描范圍為由膈頂?shù)礁闻K下緣。間隔10 mm,層厚8 mm。接著行CT三期增強(qiáng)掃描:肘靜脈注射碘克沙醇(國藥準(zhǔn)字H20184002揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司),注射量2 mg/kg,注射速率3.5 mL/s。30、60、180 s后分別實(shí)施動脈期掃描、門靜脈期掃描、平衡期掃描,病變層面延時5～10 min后實(shí)施延時期掃描。采用標(biāo)準(zhǔn)重建算法計(jì)算原始數(shù)據(jù),得到層厚1 mm的圖像,上傳至工作站,等待15 min實(shí)施三維重建。

(二)診斷方法 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師對所有影像學(xué)圖片進(jìn)行獨(dú)立閱片,依照病灶密度、形態(tài)等特征進(jìn)行診斷,若兩者結(jié)果不一致,則協(xié)商至一致。聯(lián)合診斷為MRI與雙源CT三期增強(qiáng)掃描任一診斷結(jié)果均判定為HCC或HHE即可診斷為HCC或HHE。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù),對正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)評定兩種診斷方法之間的一致情況,Kappa值<0.4表示一致性差,0.4≤Kappa值≤0.75表示一致性一般,Kappa值>0.75表示一致性良好。應(yīng)用MedCalc1 5.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制受試者工作特征曲線(ROC),以曲線下面積(AUC)評估鑒別診斷價值,采用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描檢測結(jié)果

MRI檢測結(jié)果:42例HHE患者檢測出46個病灶,病灶檢出率為90.20%(46/51),60例HCC患者檢測出60個病灶,病灶檢出率為92.31%(60/65)。雙源CT三期增強(qiáng)掃描檢測結(jié)果:42例HHE患者檢測出41個病灶,病灶檢出率為80.39%(41/51),60例HCC患者檢測出54個病灶,病灶檢出率為83.08%(54/65)。

二、HHE與HCC患者病灶CT平掃影像學(xué)資料比較

HCC患者病灶圓形、邊界模糊、單發(fā)病灶高于HHE患者病灶(P<0.05),HHE與HCC患者病灶密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 HHE與HCC患者病灶CT平掃影像學(xué)資料[例(%)]比較

表2 MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描與病理診斷結(jié)果比較

三、HHE、HCC患者M(jìn)RI及雙源CT三期增強(qiáng)掃描影像學(xué)特征

(一)HCC患者影像學(xué)特征 MRI掃描:T2WI邊界不清,多呈不均勻稍高信號;TIWI呈稍低信號。雙源CT三期增強(qiáng)掃描:延時期病灶僅少數(shù)呈等密度,多數(shù)病灶密度降低;門靜脈期多數(shù)呈低密度,病灶強(qiáng)化程度降低;動脈期病灶少數(shù)強(qiáng)化不明顯,多數(shù)呈均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。

(二)HHE患者影像學(xué)特征 MRI掃描:T2WI呈異常高信號,T1WI少數(shù)呈稍低信號或等信號,多數(shù)呈低信號。雙源CT三期增強(qiáng)掃描:延時期病灶中央大部分未強(qiáng)化,周邊環(huán)狀逐漸向中心推進(jìn);門靜脈期病灶周邊環(huán)狀強(qiáng)化;動脈期病灶中央或邊緣呈結(jié)節(jié)樣、斑點(diǎn)狀強(qiáng)化,強(qiáng)化表現(xiàn)為“慢性慢出”。

四、MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描與病理診斷結(jié)果比較

MRI對HEE與HCC鑒別結(jié)果與病理診斷的總符合率為91.38%(106/116),經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn),Kappa=0.821,P<0.05,MRI與病理診斷對HHE與HCC鑒別具有良好的一致性;雙源CT三期增強(qiáng)掃描對HEE與HCC鑒別結(jié)果與病理診斷的總符合率為81.90%(95/116),經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn),Kappa=0.714,P<0.05,雙源CT三期增強(qiáng)掃描與病理診斷對HHE與HCC鑒別具有一般的一致性;聯(lián)合檢查對HEE與HCC鑒別結(jié)果與病理診斷的總符合率為96.55%(112/116),經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn),Kappa=0.895,P<0.05,聯(lián)合檢查與病理診斷對HHE與HCC鑒別具有良好的一致性。

五、MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描及二者聯(lián)合對HEE與HCC的鑒別診斷價值

ROC曲線結(jié)果顯示,MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描及二者聯(lián)合鑒別診斷HEE與HCC的AUC值分別為0.913、0.817、0.965(P<0.05),MRI鑒別診斷的AUC值高于雙源CT三期增強(qiáng)掃描鑒別診斷的AUC值(P<0.05),二者聯(lián)合鑒別診斷的AUC值高于單獨(dú)檢查方法鑒別診斷的AUC值(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描及二者聯(lián)合鑒別

表3 MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描及二者聯(lián)合對HEE與HCC的鑒別診斷價值

討 論

有學(xué)者認(rèn)為HHE因激素刺激所致,也有學(xué)者認(rèn)為因先天血管異常所致,HCC與HHE病理結(jié)構(gòu)不同,且早期均無明顯癥狀[9-10]。有研究指出,超聲在鑒別診斷HHE與HCC中具有重要價值,然而仍有少數(shù)HHE被誤診為HCC[11]。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展,CT檢查能夠顯示HCC與HHE的影像學(xué)特征,且相比于CT平掃,雙源CT三期增強(qiáng)掃描的檢出率更高[12]。研究證實(shí),MRI可用于鑒別診斷肝占位性病變,但其用于鑒別診斷HHE與HCC中存在一定的局限性[13]。本研究采用MRI聯(lián)合雙源CT三期增強(qiáng)掃描鑒別診斷HHE與HCC,期望為提高HHE與HCC的鑒別診斷價值提供一定的科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,HHE與HCC患者病灶在邊界、形態(tài)、類型方面存在一定的差異,提示CT平掃在鑒別診斷上述兩種病灶中具有一定的輔助作用,然而患者病灶信息受樣本量選擇、疾病分期的影響較大,其準(zhǔn)確性仍有待研究。本研究中,HHE與HCC患者病灶密度對比無明顯差異,可能原因?yàn)槭懿≡钗恢玫挠绊?如門靜脈、近膈面病灶掃描相對較早,密度變化并不明顯。研究指出,當(dāng)HCC病灶伴有動脈血供減少、血栓形成等情況時增強(qiáng)掃描以低密度為主,此時病灶缺乏典型密度改變特點(diǎn),鑒別難度較高[14]。相關(guān)研究表明,HHE瘤體內(nèi)結(jié)構(gòu)松散,多呈海綿狀擴(kuò)張,因此實(shí)施雙源CT三期增強(qiáng)掃描時延時期表現(xiàn)為等密度填充,高密度強(qiáng)化特征主要表現(xiàn)為從瘤體周圍向中央積極彌散,“慢進(jìn)慢出”或“快進(jìn)快出”為增強(qiáng)掃描的主要變化趨勢[15]。因多數(shù)HCC與HHE病灶的影像學(xué)表現(xiàn)較為典型,臨床診斷率較高,因此雙源CT三期增強(qiáng)掃描對HEE與HCC鑒別結(jié)果與病理診斷的總符合率為81.90%(95/116),經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn),Kappa=0.714,P<0.05,雙源CT三期增強(qiáng)掃描與病理診斷對HHE與HCC鑒別具有一般的一致性。而對于增強(qiáng)掃描表現(xiàn)不典型者,單純雙源CT三期增強(qiáng)掃描診斷難度增加,容易出現(xiàn)誤診,需聯(lián)合其他影像學(xué)檢查以綜合評估。MRI掃描對人體血管、軟組織的成像更為清晰,對于血管病灶的敏感度更高[16]。本研究中,HCC患者T2WI邊界不清,多呈不均勻稍高信號;TIWI呈稍低信號,與HHE的MRI影像學(xué)相似,HHE通常由多個血竇組成,小部分血竇形成瘢痕組織,大部分血竇海綿結(jié)構(gòu),病灶周圍瘢痕組織鈣化或部分壞死,造成血液流動速度低于HCC,且本研究中MRI與病理診斷對HHE與HCC鑒別具有良好的一致性,因此可用MRI有效鑒別診斷HHE與HCC。本研究中聯(lián)合診斷結(jié)果顯示,仍有部分HHE誤診為HCC,可能原因?yàn)镠HE病灶中瘢痕、血栓含量、顯微組織差異較大引起。本研究ROC曲線分析顯示,MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描及二者聯(lián)合鑒別診斷HEE與HCC的AUC值分別為0.913、0.817、0.965,二者聯(lián)合鑒別診斷的AUC值高于單獨(dú)檢查方法鑒別診斷的AUC值,MRI、雙源CT三期增強(qiáng)掃描可用于鑒別診斷HHE與HCC,且二者聯(lián)合的鑒別診斷價值更高。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。