五不女源流及演變淺考?

韓語絲,張建偉

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,濟南 250000;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,濟南 250011)

五不女是中醫(yī)婦科學不孕癥之獨有名詞,指“螺、紋、鼓、角、脈”?，F(xiàn)今各辭書辭典及中醫(yī)婦科學教材均言“五不女”載于明代萬全《廣嗣紀要》?？计湓?萬全引《金丹節(jié)要》乃“五種不宜”而非“五不女”。經溯源疏流,認為“五不女”確切名詞出自元代鮮于樞《困學齋雜錄》,后病名及含義經歷了一系列演變。

1 五不女病名演變

從宋末至現(xiàn)代,五不女經歷佛教、道教紹承后進入醫(yī)學領域。病名演變見圖1。

圖1 五不女病名演變

1.1 創(chuàng)始于佛教領域

在佛教領域,五不女特點為:與五不男對舉創(chuàng)造,命名為“五種不女”,與后世廣泛流傳之五不女對照,以五字中第二字“筋”為該領域標志性字符,但未分述五字內涵,屬記錄女性生殖器官缺陷的奇聞異事。五不女首載于宋代周密《志雅堂雜鈔·仙佛》,原文曰“佛書經云,五種不男:生、慳、妒、變、半;五種不女:螺、筋、鼓、角、線”[1]。考周密《齊東野語》中“五不男”即男根生理缺陷[2],推測五不女為女根生理缺陷。明代沈德符《萬歷野獲編·不男》稱“有五種不男,曰生、堅、妒、變、半,且有五種不女,曰螺、筋、鼓、角、線,俱終身無嗣育”[3]。在周密基礎之上指出其不可受孕之特點。清代《重訂教乘法數》載“五種不女”及“五種不男”,前者下列“螺筋鼓角脈”[4]。自此佛教一系“線”易字為“脈”。1922年丁福?！斗饘W大辭典》謂“五種不女:五種不男之外,有五種不女”[5]。后列螺、筋、鼓、角、脈。

1.2 發(fā)展于道教領域

元代鮮于樞《困學齋雜錄·五不男女》首次明確提出“五不女”名詞“五不女:螺、紋、鼓、角、線”[6]。將第二字“筋”易為“紋”,為后世道教雙修派所沿用。五不女在道教稱作“五病”,是雙修派煉丹擇鼎之重要禁忌。道教雙修派以男女陰陽交媾修煉內丹[7]。煉丹所需鼎器優(yōu)劣關乎煉丹成敗,故擇鼎尤需謹慎。鼎器男者為乾鼎,女者為坤鼎[8]。坤鼎“五病”為擇鼎之忌諱,此為五不女道教之稱謂?！督鸬す?jié)要》托名于明代雙修派道士張三豐[9],其真實作者和成書年代不詳,其中《試鼎真否》稱“切不可五病十忌,用之反傷。五病者,羅、紋、鼓、交、脈”[10]。明代趙兩弼《玄微心印·擇鼎》曰“又要不犯五病”[11]。后列螺、石、角、腋、脈,與創(chuàng)始階段五字相差已遠。明代高濂《遵生八箋》稱之為“五種不女”,“龍屬木,虎屬金,即童男童女。取之時,謹擇有……五種不女,羅紋股交脈也”[12]。明代洪基《攝生總要·論擇鼎》載擇鼎原則為“眉清目秀、唇紅齒白、五病不犯……以求先天大藥也”[13]。

1.3 成熟于醫(yī)學領域

明代以降,五不女進入醫(yī)學領域,醫(yī)家各抒己見,“絕對性不孕”概念雛形漸成,為后世不孕癥的研究奠定基礎。

1.3.1 明代 萬全《廣嗣紀要·擇配篇》引載前人“五種不宜”之述,考證該書現(xiàn)存四個刻本:怡慶堂刻本(1572)、萬達刻本(1645)、視履堂刻本(1712)和忠信堂刻本(1778),均未見“五不女”之名。原文曰“《金丹節(jié)要》云:骨肉瑩光。精神純實,有花堪用。五種不宜”[14]103。萬全將《金丹節(jié)要》“五病”易名為“五種不宜”,將雙修派“擇鼎”之法應用于醫(yī)家“擇配”,通過望診女性外生殖器,從解剖結構上提出導致女子不孕的五種先天性疾病。李時珍《本草綱目·人傀》稱為“五不女”,“有五種非男,不可為父;五種非女,不可為母,何也?豈非男得陽氣之虧,而女得陰氣之塞耶?五不女:螺、紋、鼓、角、脈也”[15]1209。首提五不女病因為“陰氣之塞”,即西醫(yī)輸卵管梗阻、排卵障礙等。

1.3.2 清代 王孟英將“五不女”“五種不女”改稱為“五種不男”“五種不孕”,命名之性別發(fā)生逆轉,與前人相差甚大。清代沈又彭《女科輯要·求子篇》中王孟英參訂曰“古人五種不男,曰螺紋鼓角脈”[16]17。其又在《臨產篇》附按語曰“方書五種不孕之所謂螺者,即騾字訛也”[16]51。王孟英首次提出五不女屬“不孕”,認為五不女是五類不能同男性交合的女性,故稱“五種不男”,因無法受孕,又稱“五種不孕”。

1.3.3 現(xiàn)代 1921年謝觀《中國醫(yī)學大辭典》中稱“五不女”,定義其概念并加以解釋說“五不女:女子而無女子之能力者,有五種。即螺、紋、鼓、角、脈也”[17]377。1932年王慎軒《中醫(yī)新論匯編·五不孕研究》稱“五不孕”“五癥”曰“夫不孕之故,世人多責于月經不調,氣血之不足,誰知不止于此哉。更有先天性之不孕,由于有生之初,生殖器之構造異常,遂致不能孕育,即古人所謂騾紋鼓角脈之五癥也”[18]558。開創(chuàng)了器質性和功能性不孕分類之先河。

1.3.4 當代 中華人民共和國成立后,各辭書辭典及中醫(yī)婦科學教材統(tǒng)一稱其為“五不女”。如1979年《簡明中醫(yī)辭典》言“五不女:明代萬全《廣嗣紀要·擇配篇》中有五種不育的記載……即螺、紋、鼓、角、脈五種病癥”[19]。1982年《中醫(yī)大辭典·基礎理論分冊》載“五不女:見明·萬全《廣嗣紀要·擇配篇》。古時指女性生殖器官先天發(fā)育畸形,不能生育者。即螺、紋、鼓、角、脈五種不孕癥”[20]39?！吨嗅t(yī)婦科學》各版教材措辭略有不同,如“古人謂之‘五不女’的螺(又作騾)、紋、鼓、角、脈五種,大多屬于女子先天性生理缺陷”(羅元愷、曾敬光主編,上?？茖W技術出版社,1986)?！叭f全著《廣嗣紀要》指出‘五不女’和‘五不男’不能生育”(張玉珍主編,中國中醫(yī)藥出版社,2002)。近些年教材均載《廣嗣紀要》“提及‘五不女’(螺、紋、鼓、角、脈)”(談勇主編,中國中醫(yī)藥出版社,2016;羅頌平、劉雁峰主編,人民衛(wèi)生出版社,2016;劉雁峰,梁雪芳,徐蓮薇主編,人民衛(wèi)生出版社,2021)。而在1988年羅元愷主編人民衛(wèi)生出版社出版的高等中醫(yī)藥院校教學參考叢書《中醫(yī)婦科學》中述及“明代萬全《廣嗣紀要·擇配篇》引載前人‘五不女’之說,即‘螺、紋、鼓、角、脈’”[14]104。用詞嚴謹,言“引載”,而非“提及”或“指出”,言“五不女之說”,而非“五不女”。

2 五不女之五字含義演變

五不女命名及五字含義起源和演變脈絡見表1。

表1 記載五不女的書籍、病名、五病命名及釋義

2.1 螺

“五不女”中螺字稱謂演變較為繁復,由宋代《志雅堂雜鈔》和元代《困學齋雜錄》“螺”,到道教領域“羅”,至明代《廣嗣紀要》等“螺”、清代《女科輯要》等“騾”,最后現(xiàn)代各書籍恢復“螺”之稱謂。歷代各家持“陰有橫骨”“陰戶螺旋”和“易螺為騾”三種觀點。

2.1.1 “陰有橫骨”論 《金丹節(jié)要》易螺為“羅”字,釋義為“陰有橫骨,不便采藥”[10]?！蹲裆斯{》曰“羅者,陰戶上有橫骨”[12]。關于“橫骨”,羅以民在《袁枚傳》中記錄“大抵男女交接,如匙之配鎖,各有所宜,聞劉妃陰有橫骨,非尖勁者不能入宮”[21]。推測“陰有橫骨”指處女膜厚韌,妨礙交合與受孕。

2.1.2 “陰戶螺旋”論 《廣嗣紀要》曰“螺,陰戶外紋如螺螄樣旋入內”[14]105。《本草綱目》稱“螺者,牝竅內旋,有物如螺也”[15]1209?！缎⑿挠　费浴耙辉宦?為陰旋”[11]。女陰螺絲樣紋理,旋入陰戶之內,描述似為先天性生殖道畸形之陰道下段橫隔。

2.1.3 “易螺為騾”論 王孟英提出異議,刊誤螺為“騾”?！杜戚嬕吠趺嫌⒂啞坝嘀^螺乃騾字之偽。騾形之人,交骨如環(huán),不能開坼,如受孕必以產厄亡”[16]17。將女性生殖器官畸形取象比類于動物騾“交骨如環(huán),不能開坼”的特征,雖孕但難產,描述似為盆骨畸形,重塑螺病概念架構?！吨嗅t(yī)新論匯編》中《五不孕研究》稱騾癥為“婦人有交骨如環(huán),不能開坼者”[18]558。言其病因為“先天之腎陰不足,不能長大骨骼”,相當于西醫(yī)“形如漏斗”的“胎盤畸形”。限于中西匯通之始解剖知識不足,其認知與西醫(yī)學明顯不符。

2.2 紋

紋之稱謂首先于宋代《志雅堂雜鈔》等佛教書籍載為“筋”,后《金丹節(jié)要》、明代《廣嗣紀要》等稱“紋”,明代《玄微心印》獨樹一幟,將紋字含義對應到“石”字及“腋”字,自明代《遵生八箋》又稱“紋”,為現(xiàn)當代書籍所沿用。主要有“體氣”“陰戶竅小”和“陰竅屈曲”三種解釋。紋之偏旁有“紋”“蚊”和“文”的區(qū)別,不影響后世理解,源流及內涵有待考證。

2.2.1 “體氣”論 《金丹節(jié)要》云“紋,體氣發(fā)水,腥膻”[10]。描述似陰道分泌物增多、外陰異味等陰道炎或盆腔炎之癥狀?！蹲裆斯{》謂“紋者,狐臭體氣”[12]。《玄微心印》言“四曰腋,謂腋有狐”[11]。二書從狐臭立論,可能意在說明體味影響性興奮?！缎⑿挠　冯m描述為體氣,卻命名為“腋”,推測出自十世紀丹波康賴所撰《醫(yī)心方·惡女》中“十七不御”之說“腋偏臭不御”[22]1167。

2.2.2 “陰戶竅小”論 此論釋紋為陰道狹窄?！稄V嗣紀要》云“陰戶小如箸頭大,只可通,難交合,名曰石女”[14]105。萬全雖言“五種不宜”引自《金丹節(jié)要》,但后者解釋紋為“體氣發(fā)水,腥膻”[10]。二書同字異義。值得注意的是,《廣嗣紀要》各單行本對紋的解釋記載有兩個版本,其一“陰戶小如筋頭大”;其二“陰戶小如箸頭大”?！度f全婦科二書校注·廣嗣紀要》參考刻本全面,記載“陰戶小如箸頭大”[14]105。清代陳夢雷《古今圖書集成醫(yī)部全錄·婦科卷》中《廣嗣紀要·擇配篇》[23]及《中醫(yī)大辭典·基礎理論分冊》“石女”條目均載“陰戶小如筯頭大”[20]86。唐代司馬貞《史記索隱》注《史記·龜策列傳》“象箸而羹”說“則箸是筯”[24]。推測“筋”可能為“筯”之魯魚亥豕之誤,故紋釋為“陰戶小如箸(筯)頭大”,意為陰道口如筷子頭樣狹窄?！侗静菥V目》明確指出“紋,竅小,即實女也”[15]1209?！缎⑿挠　穭t言“二曰石,為妒道緊”[11]。三書稱紋為“石女”“實女”或“石”,《中醫(yī)證病名大辭典》言石女同實女,意為先天性陰道狹窄[25],三者內涵相合。

2.2.3 “陰竅屈曲”論 《女科輯要》云“紋則陰竅屈曲,如螺紋之盤旋,礙于交合,俗謂之石女是也”[16]17。王孟英對螺和紋釋義自成一派,雖冠以紋字之名,其描述卻類似“螺”之“陰戶螺旋”論,又易名“騾”以區(qū)分于前者?！吨嗅t(yī)新論匯編》補充病因為陽虛不托致子宮轉位[18]558。

2.3 鼓

五字中,只有鼓字稱謂未見演變,釋義為處女膜閉鎖?！督鸬す?jié)要》云“鼓,室女無陰,月經不來”[10]。《廣嗣紀要》謂“鼓,花頭,繃急似無孔”[14]105。推測“花頭”即“玉理”,為解剖學處女膜部位[26]?！坝窭怼迸c“玉門”“金溝”“瓊臺”等女性外生殖器之名詳述于《醫(yī)心方·臨御第五》的房中術,“《洞玄子》云凡初交接之時……或下沖玉理,或上筑金溝,擊刺于辟雍之旁,憩息于瓊臺之右”[22]1145。《本草綱目》言“鼓者,無竅如鼓”[15]1209。《女科輯要》稱“鼓者,陰戶有皮鞔如鼓,僅有小竅通溺而已”[16]17。 限于解剖學認知局限,未將陰道前庭的尿道口和陰道口作出區(qū)分,推測意為處女膜閉鎖,經水停蓄,處女膜繃急如鼓?！蹲裆斯{》曰“股者,實女也”[12]。后世認為高濂在承襲《金丹節(jié)要》時有聽字誤書“股”或為“鼓”之聲,“室女”疑為“實女”之音,有待考證。王孟英記述鼓癥治療方法“設幼時以鉛作鋌,逐日紝之,久則自開,尚可以人力為也”[16]。此法在《本草綱目·鉛》中有據可循:“鉛性又能入肉……實女無竅者,以鉛作鋌,逐日之,久久自開”[15]198?！吨嗅t(yī)新論匯編》認為處女膜閉鎖使“月經停蓄于內,成為癥塊,西醫(yī)名為血腫瘤,有時因受癥塊之壓力,或受藥力之攻沖,其膜驟然破裂,而為血崩,血崩之后便易受孕矣”。將閉鎖處經血瘀久成癥命名為“血腫瘤”,顯然為誤解,“血崩”后易孕說法亦失嚴謹。

2.4 角

角字稱謂見字形變化:繼宋代《志雅堂雜鈔》等“角”字之后,僅《金丹節(jié)要》和明代《遵生八箋》易其字形為“交”,后明代《廣嗣紀要》至今均沿用“角”字之稱謂,釋義為女性有男性化的表現(xiàn),即女性兩性畸形。

2.4.1 雌雄人外觀表現(xiàn) 《金丹節(jié)要》云“交,聲雄皮粗,面黑發(fā)黃、性躁心毒、氣血不清”[10]?！蹲裆斯{》曰“交者,聲雄發(fā)粗,皮膚粗糙,無顏色”[12]。

從外貌及性格方面體現(xiàn)男性化傾向,是對兩性畸形的粗略觀察和總結,與西醫(yī)學認識相符。

2.4.2 雌雄人外陰表現(xiàn) 《廣嗣紀要》言“角,花頭,尖削似角”[14]105。萬全從表觀到生殖器特點的總結,實為突破性認識。《本草綱目》云“角者,有物如角,古名陰挺是也”[15]1209。此處的“陰挺”指陰蒂肥大突出似陰莖,非子宮下脫之陰挺?！缎⑿挠　份d“三曰角,為花頭尖”[11]?！杜戚嬕分^“角則陰中有物,興至亦有能舉者,名曰二陰人,俗云雌雄人是也”[16]17。明清醫(yī)家望診外生殖器,結合解剖學知識,認識到陰蒂肥大過長的兩性畸形?！吨嗅t(yī)新論匯編》載“角癥”以性腺,即卵巢和睪丸鑒別真假兩性畸形[18]558,在當時認識先進。

2.5 脈

脈字僅在宋元時期稱為“線”,未述解釋,后世均延續(xù)“脈”字稱謂,理解為月經帶下病或內生殖器官疾病。

2.5.1 月經帶下病 《金丹節(jié)要》曰“脈者,多虐,月經不對”[10]?！缎⑿挠　贩Q“五曰脈,謂經期先后”[11]?！稄V嗣紀要》稱“脈,或經脈未及十四而先來,或十五六而始至,或不調,或全無”[14]104?！侗静菥V目》云“脈,一生經水不調,及崩帶之類是也”[15]1209。言脈為月經不調,甚或不行經,萬全細致分類月經病,且明確指出初潮年齡異常。《女科輯要》稱“脈則終身不行經者,理難孕育,然暗經亦可受胎”[16]17?！懊}”為終身不行經、有礙受孕的月經病理現(xiàn)象,可伴隨全身癥狀;“暗經”為終身不行經、無礙受孕的月經生理現(xiàn)象。

2.5.2 內生殖器官疾病 《中醫(yī)新論匯編》闡釋“脈”為“由于子宮血脈管之構造特異,不能容留過血,或卵巢輸卵管之構造畸形,不能產生卵珠,或子宮閉鎖,皆能使月經不來”[18]559。羅元愷稱“脈”為“先天性無月經”[27]。樊友平認為“脈”為“內生殖器的生理缺陷”[26]。尤昭玲《婦產科學》和程涇《實用中西醫(yī)結合不孕不育診療學》將“子宮發(fā)育異?！睔w為“五不女”范疇,包括先天性無子宮或子宮發(fā)育不良以及各類子宮畸形[28-30]。綜上認為“脈”指先天性無子宮或子宮發(fā)育不良、畸形之外在表現(xiàn)。

縱覽古籍,回溯歷史,自宋末周密《志雅堂雜鈔》就有“五種不女”的記載,元代鮮于樞《困學齋雜錄》明確記載“五不女”之名詞,分別于佛教、道教、醫(yī)學領域三系紹承至今。自明代萬全《廣嗣紀要》以“五種不宜”之名將其引入醫(yī)學之婦科領域后,其內涵在各家爭鳴中得以繼承和創(chuàng)新,至今廣泛引用于現(xiàn)代婦科書籍。本文引古論今,追溯五不女之起源、昭示其內涵演變,以完善不孕癥概念體系。