《傷寒論》“解肌”治法的探討?

黃 法,姜夢筆,趙夢雅,王安軍,黃 高,陳蕾蕾

(貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴陽 550025)

《傷寒論》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一,其確立了中醫(yī)學(xué)“辨證論治”的理論體系,為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。其中提到“解肌”原文有兩條,第16條云“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也”?！侗娌豢上虏∶}證并治篇》云“脈濡而緊,濡則衛(wèi)氣微,緊則榮中寒。陽微衛(wèi)中風(fēng),發(fā)熱而惡寒;榮緊胃氣冷,微嘔心內(nèi)煩。醫(yī)謂有大熱,解肌而發(fā)汗,亡陽虛煩躁,心下苦痞堅(jiān)”。其他部分條文并未明確提到“解肌”之名,但卻又突出解肌之義?，F(xiàn)對“解肌”內(nèi)涵探討如下。

1 解肌的含義

作為治法的“解肌”一詞最早見于《傷寒論》?！秱摗返?6條曰 “桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也”[1]。后世醫(yī)家對此解釋多認(rèn)為是解除肌表之邪,甚至將解肌與解表混用或等同,導(dǎo)致“解肌”與“解表”兩種治法的區(qū)別相對模糊。亦有認(rèn)為解肌僅為“太陽中風(fēng)表虛證”的治法,這使解肌對臨床的指導(dǎo)意義受到了限制。

1.1 傷寒注家對“解肌”的論述

在《傷寒論》的研究歷程中,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“解肌”是“解除肌表之邪”。如尤在涇在《傷寒貫珠集》里說“解肌者,解散肌表之邪”[2]。沈金鰲的《傷寒論綱目》也提到“解肌之法,解肌表風(fēng)邪”[3]。另外,黃元御的《傷寒懸解》中說“桂枝本解肌表,以散風(fēng)邪”[4]。左季云的《傷寒論類方匯參》亦有云“解肌者,解散肌表之邪”[5]。從以上醫(yī)家對解肌的注解來看,多認(rèn)為解肌為解除肌表之邪。《中醫(yī)大辭典》稱解肌“即解除肌表之邪,是對外感證初起有汗的治法”[6]。高校通用教材《傷寒論講義》中解肌指“解肌祛風(fēng),為發(fā)汗之緩劑”[7]。新版教材《傷寒論選讀》也將解肌解釋為“解除肌表之邪”[8]。然筆者認(rèn)為,解肌的含義應(yīng)是解散、驅(qū)除機(jī)體內(nèi)外肌肉所受之邪氣,并非單純的解除肌表之邪。

1.2 肌表之別

關(guān)于解肌,多是肌表合稱,實(shí)則肌表有別?！端貑枴の迮K生成論篇》論五臟所合,有“肺之合皮”與“脾之合肉”之分[9]。而《素問·痹論篇》論五臟之痹亦有“皮痹”和“肌痹”之別。肌與表其臟腑所主及部位層次的深淺內(nèi)外不同,“脾主肌肉”,其部位層次較深,“肺主皮毛”,其位置表淺,因此,解肌與解表實(shí)屬兩種不同的治法。

1.3 解肌之義

《說文解字》曰“肌:肉也”[10]81,《漢書·魏相丙吉傳》也有“介之推割肌以存君”[11]之典故?？梢娫诋?dāng)時(shí)“肌”表示人的肉?，F(xiàn)代醫(yī)家肖相如[12]指出“肌,有肌肉的意思”。此外徐文兵[13]認(rèn)為“肌就是繃緊、剛硬、發(fā)力的肉,肉就是松弛、放松、柔軟的肌”,這與《說文解字》中的解釋一脈相承?！墩f文解字》又曰“解,判也;判,分也”[10]87,可見“解”的含義是“分解”。方有執(zhí)也在《傷寒論條辨》中對解肌分別作了解釋,“解者,救護(hù)而釋散之謂也。肌,膚肉也”[14]。所以,從字面而論解肌的含義,最直接的解釋即剖開肌肉,引申義即解散、驅(qū)除機(jī)體內(nèi)外肌肉所受邪氣。

2 解肌治法的特點(diǎn)

筆者對《傷寒論》所載的113方進(jìn)行分析,總結(jié)其中包含桂枝、葛根等具有解肌功效藥物的方劑25首,分別體現(xiàn)出發(fā)表解肌、通陽解肌、滋陰解肌、活血解肌、和中解肌的治療特點(diǎn),整理其適應(yīng)證與代表方劑見表1。

表1 《傷寒論》中解肌治法的分類、適應(yīng)證及代表方劑表

根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn),多數(shù)疾病均是肌肉受邪、拘攣的結(jié)果,如高血壓、冠心病、頸椎病、肌痙攣等,其治療的關(guān)鍵在于解除肌肉所受邪氣,邪去則正安。

2.1 發(fā)表解肌

風(fēng)為陽邪,其性開泄,外感風(fēng)邪致腠理疏松,肌肉受邪,表現(xiàn)為衛(wèi)強(qiáng)營弱的桂枝湯證,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾者桂枝加葛根湯證或葛根湯證,亦可見少陽兼太陽表證的柴胡桂枝湯證等。在表的肌肉受邪,通過發(fā)汗使肌肉所受的邪氣得以驅(qū)除。

2.1.1 桂枝湯 該方為仲景群方之冠,其功效為解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)。原文第12條和第95條概括桂枝湯針對的病機(jī)為“風(fēng)邪襲表,衛(wèi)強(qiáng)營弱,營衛(wèi)失和”。風(fēng)性開泄,致肌腠疏松,邪氣入里客于肌肉,用桂枝湯解肌祛風(fēng),使在肌肉之邪氣得以驅(qū)除。《本草求真》言“(桂枝)祛風(fēng)散邪,為解肌第一要藥”[15]。姜建國[16]認(rèn)為“開皮腠、發(fā)表汗者,桂枝湯非麻黃湯可比,此即‘桂枝本為解肌’的含義所在”。李瑛等[17]認(rèn)為桂枝湯證病由表及里,肌肉受邪,內(nèi)應(yīng)于脾,具有雙重作用,治必由里而外,津液充盈,則在肌之邪可解。

2.1.2 桂枝加厚樸杏子湯 該方見于《傷寒論》第18條“喘家,作桂枝湯,加厚樸杏子佳”和第43條“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之”。第18條為素有喘疾,又加新感外邪,第43條是下后微喘兼表不解,此兩條均為邪郁肌表兼肺氣不利,故用桂枝加厚樸杏子湯治之?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言桂枝具有“主上氣咳逆,結(jié)氣”[18]的功效。《新修本草》云“杏核仁,味甘,苦,溫;主治咳逆上氣,解肌”[19]。桂枝湯加厚樸杏仁相輔相成,桂枝可助厚樸杏仁降氣平喘,厚樸杏仁可增強(qiáng)桂枝解肌祛風(fēng)的功效,全方共起“解肌祛風(fēng),降氣平喘”的功效。本方現(xiàn)在臨床多用于治療肺系疾病,在諸多肺系疾病的研究中表明,疾病雖有不同,但癥狀上皆有“喘”證的臨床表現(xiàn)[20],因此可用桂枝加厚樸杏子湯治療,以達(dá)發(fā)汗解肌、驅(qū)除病邪的目的。

2.1.3 桂枝加葛根湯和葛根湯 此二方是仲景治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”基礎(chǔ)方,其主證是項(xiàng)背部肌肉受邪出現(xiàn)拘急,區(qū)別在于汗之有無,治當(dāng)用桂枝湯加葛根或加葛根、麻黃解除項(xiàng)背部肌肉所受之邪?！睹t(yī)別錄》中記載麻黃具有“通腠理,疏傷寒頭痛,解肌”[21]之作用,葛根具有“解肌發(fā)表出汗”之功效。后世醫(yī)家認(rèn)為葛根尤善緩解太陽經(jīng)脈之拘急,為治療背痛、頭項(xiàng)痛、肩周痛的良藥[22]。此以桂枝湯解肌加葛根或麻黃以增強(qiáng)發(fā)汗解肌之功,從而達(dá)到解除在肌之邪氣的目的?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)葛根中的異黃酮類物質(zhì)具有調(diào)控血壓、擴(kuò)張冠脈血管和腦血管、改善心肌缺血的作用[23]。也有研究表明葛根湯對于原發(fā)性痛經(jīng)表現(xiàn)為經(jīng)期下腹部痙攣性疼痛有顯著的療效[24]。高血壓、心肌缺血、痙攣性疼痛等疾病,其根本原因都是肌肉受邪,引起的經(jīng)脈拘攣,都可用解肌的方法治療。

2.2 和中解肌

平素氣血不足或脾胃陽氣損傷,抑或寒邪侵犯中焦,導(dǎo)致脾失健運(yùn)和胃失和降。其腹部肌肉受寒或失于溫養(yǎng)而導(dǎo)致腹痛,腹部肌肉的這種受邪狀態(tài),治療應(yīng)和中解肌?！秱摗返?00條“腹中急痛,先與小建中湯”指出,太陰脾虛,氣血不足,中焦虛寒,復(fù)為少陽之邪所乘,腹部肌肉因血虛受邪,出現(xiàn)的拘急痙攣的癥狀,治宜和中解肌祛邪,故以桂枝湯倍芍藥加飴糖治之。小建中湯是治療各種腹痛的名方,凡是脾胃虛弱,氣血不足的腹痛,均可用之進(jìn)行加減治療。王政等[25]指出小建中湯對治療胃腸疾病療效確切,具有調(diào)和陰陽、調(diào)和脾胃、溫中補(bǔ)虛、緩急止痛之功,可廣泛用于功能性消化不良、胃潰瘍、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腹瀉等,其主要機(jī)理為通過溫補(bǔ)中焦,使氣血得充,則在肌肉之邪可自解。

2.3 活血解肌

中醫(yī)認(rèn)為“氣不利則滿,血不和則痛”[26]。氣血不和時(shí),肌肉經(jīng)脈拘攣,出現(xiàn)脹而痛,甚則出現(xiàn)血瘀致痛,治宜活血行氣解肌。正如《傷寒論》第279條說“本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之”。此腹?jié)M時(shí)痛,因太陽病誤下后,邪傳太陰脾經(jīng),致氣血不和。足太陰脾經(jīng)行于腹部,故見腹?jié)M時(shí)痛,其有血瘀者,可見大實(shí)痛。無論是腹?jié)M時(shí)痛還是大實(shí)痛,都是腹部肌肉受邪的表現(xiàn),治以活血行氣解肌。肌肉受邪,血液運(yùn)行不暢,損傷血絡(luò),造成肌肉拘攣。其部位在上者,可見頭痛;在胸脅部,則見胸脅疼痛;在少腹部,則可見少腹部拘急疼痛等。治宜活血解肌,以桃核承氣湯為代表方劑。其針對的病機(jī)為表邪不解,邪氣尋經(jīng)入腹化熱,瘀血結(jié)于下焦,氣血凝滯不通,可見少腹急結(jié)。治當(dāng)泄熱行瘀,熱去血行,則在肌之邪可解。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),桃核承氣湯亦可用于治療心腦血管疾病,具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、 保護(hù)腦出血后腦組織損害及預(yù)防心肌缺血的作用[27],這也是解除肌肉受邪的體現(xiàn)。

2.4 通陽解肌

因陽虛,肌肉不得溫煦,失去陽氣溫煦的肌肉容易受邪。在下膀胱氣化失司,小便不利;在上心陽不足,心失所養(yǎng)見心中悸動(dòng);其在四肢者,可有四肢微急,掣痛不得屈伸等。其治法重在溫通陽氣,以解除解肌之邪。小便不利者,因膀胱肌肉受邪,開合功能失常所致。悸者,陽虛心之肌肉失養(yǎng),故見心中悸動(dòng)。陽虛無法溫養(yǎng)四肢,可有四肢微急,掣痛不得屈伸等。治療當(dāng)用通陽解肌之法,陽氣得復(fù)則在肌之邪自解。正如甘草附子湯和桂枝附子湯治療風(fēng)寒濕搏結(jié)于肌肉關(guān)節(jié),治之宜溫陽散寒、除濕止痛,使在肌肉關(guān)節(jié)的邪氣得以驅(qū)除,故病愈。 臨床多用甘草附子湯及桂枝附子湯治療痹證,往往獲得較好的療效[28]。其對痹證的治療擴(kuò)展了解肌的范圍,增加了解肌的臨床應(yīng)用。

2.5 養(yǎng)陰解肌

陰液不足,筋脈肌肉失于濡養(yǎng),表現(xiàn)為受邪拘攣的狀態(tài)。根據(jù)其位置的不同,在腹部則見腹痛,在胃脘部則見胃脘部疼痛,在肢體則見肢體拘攣疼痛,治療當(dāng)解除肌肉所受邪氣。如原文第29條提到用芍藥甘草湯治療陰液不足引起的腳攣急。曲緣章等[29]研究發(fā)現(xiàn)此方對內(nèi)臟絞痛、平滑肌痙攣等均有療效。藥理學(xué)研究證明,本方具有很好的解痙、抗炎、鎮(zhèn)痛、止咳平喘、抗肝纖維化的作用,對臨床常見的各種痙攣性疾病、痛證及哮喘的疾病均有較好的療效[30]。這些疾病究其原因是肌肉受邪所致,用芍藥甘草湯解除肌肉所受之邪氣,則病愈。

3 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)肌肉概念的范圍較為寬泛,其包括骨骼肌、平滑肌、橫膈肌、肌肉軟組織、皮下脂肪組織、網(wǎng)系膜等一切肉質(zhì)組織[31]。筆者認(rèn)為解肌的內(nèi)涵是解散、驅(qū)除機(jī)體內(nèi)外肌肉所受邪氣,從而擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍。臨床所見有關(guān)肌肉筋脈類疾病,其受邪之地往往在肌肉;部位可在上焦,可在中焦,亦可在下焦;疾病性質(zhì)可寒可熱,可虛可實(shí)。治法均可以解肌為基本治法,配合溫陽、活血、發(fā)表、和中等,使肌肉所受之邪氣得以解除,則病可愈。

對解肌治法的拓展與創(chuàng)新,從太陽表證到太陰虛寒證,從“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”引申到高血壓、頸椎病、冠心病等,從“腹中急痛”到消化系統(tǒng)中的腹瀉、消化道潰瘍、腸易激綜合征等疾病,都是在不斷豐富解肌的內(nèi)涵,擴(kuò)大其對臨床的指導(dǎo)意義,更為后世學(xué)者研究學(xué)習(xí)《傷寒論》提供了有力的理論依據(jù)。解肌之法臨床應(yīng)用范圍較廣,切不可把解肌局限于解表。本文所述觀點(diǎn)僅為筆者對《傷寒論》學(xué)習(xí)的拙見,以期能起到拋磚引玉之作用,讓更多研究學(xué)習(xí)《傷寒論》的同行有所啟發(fā),同時(shí)也希望能為臨床提供新思路及新方法。