半夏白術(shù)天麻湯對原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者左心室能量損耗的影響

張?；?，王飛 ，丁文波 ，閻芹 ，李杰 ，王新東 ，楊麗君 ，高昕 ，吳娜 ，陳曉棟

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

長期高血壓可導(dǎo)致左心室壓力負荷持續(xù)升高，左心室心肌機械牽張刺激激活局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），心肌細胞代償性反應(yīng)出現(xiàn)向心性肥大，進而引發(fā)心室重塑（ventricular remodeling，VR）[1]。心腔內(nèi)改變的血流作用于室壁，形成摩擦產(chǎn)生熱量，造成損耗，加重VR?；瘜W(xué)類降壓藥物作為高血壓的標(biāo)準治療，可延緩左心室VR。高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇[2]，《景岳全書》有“津液者，血之余”，津血同源，若津液停聚為痰，則日久血液停滯成瘀。血液流變所致的能量損耗（energy loss，EL）可從中醫(yī)學(xué)痰瘀阻滯病機認識，《醫(yī)學(xué)心悟》半夏白術(shù)天麻湯是治療眩暈痰濁中阻證的代表方，臨床廣泛用于治療高血壓，療效顯著。研究表明，半夏白術(shù)天麻湯可改善血液流變學(xué)性質(zhì)，但尚需更多的臨床技術(shù)實時測量血流動力學(xué)參數(shù)以證實血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。心腔內(nèi)血液流場參數(shù)的物理特性可通過超聲新技術(shù)血流向量成像（vector flow mapping，VFM）評估，其在彩色多普勒和斑點跟蹤基礎(chǔ)上發(fā)展而來，能可視化分析心腔內(nèi)血流動力學(xué)，包括血流速度、EL等[3]。本研究通過VFM觀察半夏白術(shù)天麻湯對高血壓痰濁中阻證患者左心室EL的影響，探討其延緩VR的可能作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年3-7月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院高血壓住院患者64例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各32例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批（2022-LWKYZ-019）。

表1 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者一般資料2組比較

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準

依據(jù)《中國高血壓防治指南》[4]。①未服降壓藥物，非同日3次測量患者診室血壓：收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或 舒 張 壓（DBP）≥90 mm Hg；②屬2 級原發(fā)性高血壓：SBP 160～179 mm Hg和/或DBP 100～109 mm Hg。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準

符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]眩暈病痰濁中阻證辨證標(biāo)準。主癥：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、首重如裹；次癥：胸悶、嘔惡、脘腹痞滿、納少神疲；舌脈表現(xiàn)：舌胖大伴齒痕、苔膩、脈滑。含1項以上主癥或2項次癥及舌脈，即可明確辨證。

1.3 納入標(biāo)準

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準及中醫(yī)辨證標(biāo)準；②年齡20～80歲；③無合并心肌肥厚、心腔擴大等心臟結(jié)構(gòu)變化，超聲測定射血分數(shù)（EF）≥50%；④患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準

①器質(zhì)性心臟?。ò昴ば孕呐K病、擴張型及缺血性心肌病等）；②惡性高血壓、高血壓急癥及高血壓腦病者；③室速、室顫、房撲、房顫等心律失常；④嚴重肝腎功能不全；⑤甲狀腺疾?。虎奕焉餇顟B(tài)；⑦癌癥患者；⑧血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；⑨醫(yī)囑依從性差；⑩受試藥物過敏者。

1.5 治療方法

對照組予硝苯地平控釋片（拜爾醫(yī)藥保健有限公司，批號BJ68458，30 mg/片），每次1片，每日1次，口服。并進行健康教育（包括低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、保證睡眠等）。試驗組在對照組基礎(chǔ)上予半夏白術(shù)天麻湯（法半夏6 g，白術(shù)12 g，天麻、茯苓、橘紅各10 g，炙甘草2 g，生姜2 g，大棗2枚），南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院煎藥室煎制，每日1劑，分2袋各150 mL，早晚分服。2組療程均為6周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀評分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定中醫(yī)癥狀評分標(biāo)準，于治療前后對2組患者進行中醫(yī)癥狀評分。根據(jù)癥狀的無、輕、中、重程度，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分。各項癥狀評分之和為中醫(yī)癥狀總分。

1.6.2 血壓檢測

于治療前后分別于靜息狀態(tài)下測量2組患者診室SBP、DBP，測量3次，取平均值。

1.6.3 超聲心動圖及血流向量成像圖像采集與參數(shù)測量

采用AlokaF75 型彩色超聲機，探頭型號UST-52105（1-5MHz），同步心電圖，脫機數(shù)據(jù)分析在DAS-RS1工作站中進行?；颊咦髠?cè)臥，平靜狀態(tài)下連接同步心電圖。通過標(biāo)準2D經(jīng)胸超聲心動圖測量室間隔厚度（IVS）及左心室相關(guān)常規(guī)超聲數(shù)據(jù)，包括舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、收縮末期內(nèi)徑（LVDS），根據(jù)Teichholtz法計算舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、EF及短軸縮短率（FS）。于心尖四腔心切面二尖瓣口脈沖多普勒測量左心室舒張早期E峰流速（E）、舒張晚期A峰流速（A）。囑患者屏住呼吸，于心尖四腔及三腔測取多普勒血流圖像的3個完整心動周期。顯示出心內(nèi)膜左心室邊界，確保彩色血流以速率≥20幀/s充滿左心室心腔，同時避免血流混疊。將圖像導(dǎo)入VFM工作站（DSA-RSI）進行數(shù)據(jù)分析。手動追蹤左心室心內(nèi)膜，將采樣線置于心腔左心室底部（距二尖瓣環(huán)約2 cm處），獲取時間-流量（TF）曲線。依據(jù)心電圖和TF曲線分期記錄心動周期中4個時相，即心房收縮期（P1）、快速射血期（P2）、快速充盈期（P3）、減慢充盈期（P4）。最后在工作站內(nèi)處理獲取上述時相3個心動周期的左心室EL平均值，比較2組治療前后、組間同期EL平均值。

如上面所言，高中時期的數(shù)學(xué)應(yīng)用題教學(xué)設(shè)計始終都屬于難點所在，此類課堂教學(xué)的效果，既關(guān)系于學(xué)生綜合學(xué)習(xí)能力進步，也是對教學(xué)質(zhì)量的直接影響因素.所以，高中數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)在此過程中注意應(yīng)用題和現(xiàn)實生活的聯(lián)系，從多個渠道處理好學(xué)生的審題能力、解題能力等.

1.6.4 療效標(biāo)準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定療效標(biāo)準。療效指數(shù)（%）=（治療前中醫(yī)癥狀總分-治療后中醫(yī)癥狀總分）÷治療前中醫(yī)癥狀總分×100%。顯效：臨床癥狀顯著改善，療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀有緩解，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布以-±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，獨立樣本采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

試驗組總有效率為90.63%（29/32），對照組為78.13%（25/32），2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者臨床療效比較（例）

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)各項癥狀評分均降低（P＜0.05，P＜0.01）；2組治療后比較，試驗組首重如裹、脘腹痞滿評分及總分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者中醫(yī)癥狀評分2組治療前后比較（-±s，分）

表3 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者中醫(yī)癥狀評分2組治療前后比較（-±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05

項目對照組（32例）試驗組（32例）治療后1.00±1.34**0.50±0.88*0.75±0.98**#0.53±0.72**0.34±0.55*0.31±0.47**#0.28±0.46**3.69±2.47**#頭暈視物旋轉(zhuǎn)首重如裹胸悶嘔惡脘腹痞滿納少神?？偡种委熐?.63±1.17 1.13±1.34 2.88±1.68 1.19±0.93 0.50±0.67 1.59±0.91 0.94±1.01 11.84±2.99治療后0.94±1.01**0.63±0.94*1.44±1.27**0.69±0.69**0.31±0.54*0.69±0.64**0.53±0.76**5.28±2.62**治療前4.00±1.76 1.19±1.42 3.13±1.76 1.22±1.01 0.66±0.83 1.41±0.87 1.16±0.92 12.75±4.06

2.3 2組治療前后血壓比較

與本組治療前比較，2組治療后SBP、DBP均下降（P＜0.01）；2組治療后SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者治療前后血壓比較（-±s，mm Hg）

表4 2組原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者治療前后血壓比較（-±s，mm Hg）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01

DBP 102.94± 4.10 77.81± 3.87**103.00±13.01 77.84± 5.22**組別對照組試驗組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)32 32 32 32 SBP 164.94±7.20 128.06±6.53**166.38±6.19 129.44±6.49**

2.4 2組治療前后常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

與本組治療前比較及治療后組間比較，2 組LVDD、EF 等常規(guī)超聲指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者常規(guī)超聲測量值2組治療前后比較（-±s）

表5 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者常規(guī)超聲測量值2組治療前后比較（-±s）

項目對照組（32例）治療前9.56±0.95 44.72±3.32 28.61±4.00 91.81±15.79 32.13±11.26 65.20±9.89 36.06±7.10 87.27±10.66 71.00±10.76 1.24±0.13 IVS/mm LVDD/mm LVDS/mm EDV/mL ESV/mL EF/%FS/%E/（cm/s）A/（cm/s）E/A治療后9.66±0.97 44.72±3.32 28.76±4.12 93.36±16.96 32.61±11.71 65.22±10.04 36.13±7.36 86.74±10.60 71.43±9.61 1.22±0.13試驗組（32例）治療前9.31±1.06 44.13±3.75 28.06±3.74 89.19±18.10 30.57±10.38 66.16±6.67 36.56±4.96 88.55±9.93 71.62±12.56 1.26±0.15治療后9.59±0.91 44.34±3.71 28.10±3.79 90.19±17.86 30.70±10.48 66.47±6.78 36.88±5.13 88.28±9.59 71.82±11.76 1.24±0.14

2.5 2組治療前后左心室能量損耗比較

表6 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者2組治療前后左心室EL比較［-±s，J/（s·m3）］

表6 原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者2組治療前后左心室EL比較［-±s，J/（s·m3）］

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01

項目EL-P1 EL-P2 EL-P3 EL-P4對照組（32例）治療前9.05±1.41 12.51±2.37 15.51±2.78 6.00±1.17試驗組（32例）治療前9.00±1.53 12.78±1.92 15.47±2.60 6.11±1.08治療后5.51±1.29**##8.72±1.72**##10.23±2.00**##3.22±0.86**##治療后6.83±1.92**9.98±1.69**12.25±2.51**4.07±1.09**

3 討論

外周動脈壓持續(xù)升高可導(dǎo)致心、腦、腎等多種靶器官損傷，高血壓患者左心室壓力負荷增加，可刺激心肌細胞肥大生長以減輕這種壓力超負荷對左心室壁的壓力[7]，致左心室心肌肥厚，心臟收縮舒張功能受損，最終甚至引發(fā)心力衰竭[8]。左心室VR的發(fā)病機制可能與免疫炎癥、氧化應(yīng)激、血液流變學(xué)改變、內(nèi)皮細胞功能失常等密切相關(guān)[9]。大多一線降壓藥物已被證實有減少VR的作用[7]，但是否可通過改善血液流變這一引發(fā)VR的危險因素發(fā)揮作用，目前研究較少。

朱丹溪主張“無痰不作?！保F(xiàn)臨床多見痰濕型高血壓患者，多見厚膩苔，多因脾胃受損，運化失司，水谷不化，聚而成痰，肝風(fēng)、肝陽夾痰上蒙清竅而成。半夏白術(shù)天麻湯主治眩暈痰濁中阻證，現(xiàn)應(yīng)用于高血壓療效顯著。有研究顯示，半夏白術(shù)天麻湯有類卡托普利作用，可抑制RAS或內(nèi)皮炎癥因子，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)或微觀機制起到降壓效果[10-11]。本研究顯示，試驗組可明顯降低血壓，且總有效率高于對照組，中醫(yī)癥狀評分改善優(yōu)于對照組，表明半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療原發(fā)性高血壓可有效提高臨床療效，緩解中醫(yī)癥狀。

此外，半夏白術(shù)天麻湯可從改善血液流變的角度干預(yù)VR的病理過程。研究表明，半夏白術(shù)天麻湯可通過降低患者血漿黏度、紅細胞比容及纖維蛋白原水平等改善血液流變性[12-13]。藥理學(xué)研究表明，半夏白術(shù)天麻湯中兩味君藥之一半夏的活性成分多糖、生物堿可降低全血黏度、抗血小板聚集及減少脂質(zhì)等，另一味君藥天麻主要成分天麻素和多種酚類物質(zhì)能發(fā)揮抑制血小板黏附功效，臣藥白術(shù)具有類抗凝、抑制血栓形成作用，橘紅亦可拮抗血液高凝狀態(tài)[14-15]。

本研究顯示，2組患者治療前后常規(guī)超聲心動圖指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明2組患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化無明顯差異。2組治療前后左心室EL波動幅度不一致，2組治療后EL-P1、EL-P2、EL-P3、EL-P4均較前減小，且試驗組減小趨勢更明顯，說明半夏白術(shù)天麻湯可更大幅度降低心腔內(nèi)血流EL，減輕心臟負擔(dān)，減少遠期不良影響。推測其原因與半夏白術(shù)天麻湯改善血液流變性相關(guān)，因血液黏度及血流速度矢量是EL計算的參數(shù)[16]，且二者互為因果，血液黏度的改變會影響心腔內(nèi)的血液流速，改變血流動力狀態(tài)。

EL是血液間、血液和室壁相互碰撞、摩擦而轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌芰康臒崮躘17]。完整的心動周期分7個時相，共同構(gòu)成心臟泵血功能。正常左心室充盈期，在心肌帶力學(xué)、射入左心室的血流及心室壁和二尖瓣的相互運動作用下，心腔內(nèi)形成生理性渦流，以定向及維持血流運動而減少摩擦力，并產(chǎn)生負壓有助于左心室充盈[3]。生理性渦流始現(xiàn)于舒張期二尖瓣及心室側(cè)壁處，經(jīng)過等容收縮期，在射血期消失[18]。高血壓患者左心室內(nèi)壓力超負荷，其內(nèi)血流也處于超負載狀態(tài)，受多重因素影響血流速度發(fā)生變化，正常渦流轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至形成湍流，血流摩擦增多，導(dǎo)致EL增加，心室充盈過程受阻。由于心動周期連續(xù)，血流異?？梢詮男呐K舒張持續(xù)到心臟收縮，故快速射血期亦會受到影響。此外，心房收縮期時心房泵血功能代償性增加作為高血壓左心室舒張期充盈受損的補充，導(dǎo)致渦流明顯變化，形成湍流，EL亦增加[19]。

臨床多項研究顯示，減少心腔內(nèi)無效湍流，可減少EL 從而延緩VR，與本研究結(jié)果一致。如左曉文等[20]、王湘竹等[21]研究表明，高血壓患者左心室內(nèi)血流速度及室壁剪切力明顯變化，正常生理渦旋數(shù)目、形態(tài)等發(fā)生變化，形成無效湍流以致EL增加，使心功能受累。隨著疾病進展，原發(fā)性高血壓患者節(jié)段性EL在心動周期的每個階段都顯著增加[19]。

綜上所述，半夏白術(shù)天麻湯可明顯改善原發(fā)性高血壓痰濁中阻證患者臨床癥狀，療效顯著。該方能通過改善心腔內(nèi)血液流變以減少左心室內(nèi)無效湍流，進而降低EL、減少心肌做功，從而干預(yù)高血壓VR，減輕不良預(yù)后的病理狀態(tài)。但本研究樣本量小，今后需加大樣本量，進行長期隨訪及療效對比，并從分子水平、細胞水平進行深入研究。