膝骨關(guān)節(jié)炎單髁置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松的臨床研究

史思峰,林強(qiáng),盧文海

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,江蘇 徐州 221400)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)疾病,常導(dǎo)致中老年人膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[1-2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的有效手段,其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)廣泛應(yīng)用于臨床,主要用于緩解骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。然而在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中,內(nèi)側(cè)間室的磨損最為常見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的一種成熟的手術(shù)方法,由于手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快,近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸增多[3-4]。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種非手術(shù)治療方法,對(duì)使用非甾體類等藥物治療效果不明顯的患者可以考慮關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺注射類固醇激素,部分患者可能達(dá)到滿意的效果[5-6]。炎癥是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要的組成部分[7-8]。許多研究表明關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇可以通過(guò)抑制炎癥,而減輕患者疼痛,改善患者功能[9-10]。TKA術(shù)中注射含有皮質(zhì)類固醇進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍鎮(zhèn)痛已被證明是TKA術(shù)后疼痛和炎癥的有效治療方式,并因此可能降低發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[9,11-15]。然而,UKA術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇治療骨關(guān)節(jié)炎的療效尚不清楚。本研究目的是確定UKA期間關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇的患者是否具有更低的疼痛評(píng)分和更好的功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎;(2)患者膝關(guān)節(jié)疼痛,經(jīng)3個(gè)月保守治療無(wú)效;(3)X線及MRI顯示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨磨損較少;(4)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨磨損達(dá)到3～4級(jí);(2)雙側(cè)單室膝關(guān)節(jié)置換術(shù);(3)合并嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾病或其他影響膝關(guān)節(jié)功能的下肢關(guān)節(jié)疾病;(4)合并嚴(yán)重心腦血管、血液系統(tǒng)疾病影響手術(shù)者。

選取2021年2月至2022年2月期間在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科行UKA治療的110患者,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共有98例納入本研究,其中男53例,女45例;年齡51～81歲,平均(65.5±7.1)歲。98例患者按使用倍他米松情況分為倍他米松組和非倍他米松組(對(duì)照組),兩組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、術(shù)前休息時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、術(shù)前活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性(見(jiàn)表1)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者UKA手術(shù)由同一專業(yè)的關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行,均使用活動(dòng)平臺(tái)骨水泥牛津內(nèi)側(cè)UKA,均采用髕旁內(nèi)側(cè)切口微創(chuàng)技術(shù)。為了更準(zhǔn)確地評(píng)估術(shù)后疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,所有患者均未應(yīng)用脊髓或硬膜外麻醉和周圍神經(jīng)阻滯?；颊呷砺樽?采用小腿懸垂體位,即托架支撐固定大腿中段,使髖關(guān)節(jié)屈曲30 °外展15 °,小腿下垂;取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁切口,逐層切開(kāi)后去除增生的股骨和脛骨骨贅,保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶,脛骨截骨采用髓外定位,股骨截骨采用髓內(nèi)定位,通過(guò)研磨股骨遠(yuǎn)端實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸平衡。假體置入前采用標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)周圍軟組織浸潤(rùn)麻醉[16]。實(shí)現(xiàn)滿意的屈伸平衡后安裝假體和活動(dòng)墊片。倍他米松組切口縫合后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松(4 mg),對(duì)照組不使用倍他米松。兩組術(shù)后均未放置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)冰敷24 h,并口服非甾體類藥物(塞來(lái)昔布200 mg/d)。麻醉恢復(fù)后,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)泵屈伸活動(dòng),并在術(shù)后第1天進(jìn)行下地負(fù)重活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)疼痛強(qiáng)度采用VAS測(cè)量,從0～10分(無(wú)痛到極度疼痛,最小刻度0.1分)。分別記錄術(shù)后2 h、6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、6 d休息和12 h、1 d、4 d、6 d活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分。(2)術(shù)前及術(shù)后1 d、2 d、4 d、6 d測(cè)量膝關(guān)節(jié)腫脹情況,測(cè)量方法:患者仰臥位,膝關(guān)節(jié)伸直,測(cè)量髕骨上方1 cm的膝關(guān)節(jié)周徑。測(cè)量由2名研究人員完成,并使用平均值進(jìn)行分析。(3)使用360 °測(cè)角儀測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、2 d、4 d、6 d測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。為了計(jì)算膝關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)范圍,進(jìn)行了2次測(cè)量。(4)在術(shù)后1 d、3 d、6 d用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)量評(píng)估C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)。(5)記錄阿片類藥物術(shù)后1～6 d用量,包括靜脈注射和口服給藥在內(nèi),以口服嗎啡當(dāng)量(oralmorphineequivalent,OME)mg計(jì)量。(6)記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥,如術(shù)后手術(shù)部位感染(淺表感染和深部感染)、深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)、肺栓塞、傷口延遲愈合及阿片類藥物相關(guān)副作用等。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分情況 倍他米松組術(shù)后1 d和2 d患者靜息疼痛顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,見(jiàn)表2);倍他米松組在術(shù)后1 d、2 d、4 d活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表2 兩組術(shù)后靜息時(shí)VAS評(píng)分比較分)

表3 兩組術(shù)后活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較分)

2.2 膝關(guān)節(jié)腫脹程度 兩組患者術(shù)后1 d膝關(guān)節(jié)周徑比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.089);術(shù)后2 d、4 d、6 d倍他米松組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度、膝關(guān)節(jié)周徑明顯小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表4)。

表4 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)周徑比較

2.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 兩組術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表5)。

表5 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組術(shù)后WBC比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);倍他米松組術(shù)后1 d、3 d ESR水平顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);倍他米松組術(shù)后1 d、3 d、6 d CRP水平顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表6)。

表6 兩組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

2.5 阿片類藥物用量 倍他米松組術(shù)后2～4 d阿片類藥物的止痛消耗量顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表7)。

表7 兩組術(shù)后阿片類藥物消耗比較

2.6 并發(fā)癥 所有患者均隨訪3個(gè)月以上,術(shù)后3個(gè)月均無(wú)肺栓塞及深部感染發(fā)生。兩組手術(shù)部位淺表感染、DVT、傷口延遲愈合、阿片類藥物副反應(yīng)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表8)。

表8 兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)由三個(gè)間室組成,即內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié),其中內(nèi)側(cè)間室是骨關(guān)節(jié)炎最常累及的間室。終末期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎需手術(shù)治療,TKA可以重建膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能,但創(chuàng)傷相對(duì)較大。因此對(duì)于單間室的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,UKA由于創(chuàng)傷小、保留交叉韌帶完整性、治療的針對(duì)性強(qiáng)等特點(diǎn)顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)[17]。但是由于單髁置換滑膜切除較少、外側(cè)暴露不充分等原因,部分患者特別是合并滑膜炎較重的患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)明顯疼痛。因此減輕術(shù)后的疼痛成為患者和關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

由于倍他米松具有抗炎抗過(guò)敏、減輕局部組織反應(yīng)性等特點(diǎn),因此在術(shù)中使用倍他米松可以減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)的局部炎癥反應(yīng),從而減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后的疼痛。在本研究中,倍他米松在UKA術(shù)后靜息狀態(tài)下術(shù)后1 d、2 d的疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,在活動(dòng)狀態(tài)下術(shù)后1 d、2 d、4 d倍他米松的疼痛評(píng)分也較對(duì)照組低,因此倍他米松患者使用阿片類藥物消耗量較少。與對(duì)照組相比,倍他米松組術(shù)后2 d 、4 d、6 d患者的膝關(guān)節(jié)腫脹更輕,術(shù)后ESR、CRP等炎性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也較低,表明倍他米松可以減輕膝關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有UKA術(shù)中使用類固醇藥物的相關(guān)報(bào)道。本研究首次證實(shí)了UKA期間關(guān)節(jié)腔內(nèi)倍他米松注射的療效。在Klement等[1]研究中,TKA術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射的患者中,76.6%的患者報(bào)告疼痛減輕,65.4%的患者報(bào)告長(zhǎng)期腫脹減輕。本研究結(jié)果與報(bào)道的研究結(jié)果相似。在以往的研究中,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中類固醇注射的研究方法主要為關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射,包括TKA和UKA[18-21]。在UKA后關(guān)節(jié)周圍軟組織注射中加入皮質(zhì)類固醇顯示了短期的疼痛緩解效果,并沒(méi)有增加感染風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。本研究表明,在UKA期間關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇也有緩解疼痛、緩解炎癥反應(yīng)、減少阿片類藥物消耗的效果,不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

眾所周知,UKA的創(chuàng)傷相對(duì)較小,膝關(guān)節(jié)暴露較少,滑膜切除術(shù)較少,而骨關(guān)節(jié)炎患者通常合并滑膜炎,滑膜炎是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的重要因素。由于UKA術(shù)中暴露區(qū)域較TKA小,關(guān)節(jié)周圍軟組織浸潤(rùn)注射無(wú)法直視下達(dá)到髕上囊及外側(cè)區(qū)域,難以廣泛到達(dá)整個(gè)膝關(guān)節(jié)滑膜。然而,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后類固醇可以到達(dá)接觸整個(gè)膝關(guān)節(jié)的滑膜[24-26]。本研究中兩組患者在術(shù)后12 h的疼痛評(píng)分都較低,可能與術(shù)中關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)麻醉的作用有關(guān)。倍他米松組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度較低可能是由于類固醇減輕了膝關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果ESR和CRP降低也證明了這一假設(shè);另一方面,疼痛緩解允許患者在床上增加踝泵運(yùn)動(dòng),這也有助于減輕腫脹。一些報(bào)道表明類固醇激素可以增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)[11],但研究中白細(xì)胞計(jì)數(shù)沒(méi)有明顯增加,這可能與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射方式導(dǎo)致的血藥濃度低有關(guān)。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是在單一中心進(jìn)行的,病例樣本量不大,需進(jìn)一步多中心、大樣本量來(lái)研究證明。其次,本研究結(jié)果僅限于術(shù)后短期,需要進(jìn)行長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪,以進(jìn)一步確定UKA期間關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇的效果[11]。 第三,本研究沒(méi)有設(shè)計(jì)比較關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)和關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇的效果。因此,需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定哪種方法更好。

綜上所述,UKA聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)倍他米松注射是治療骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛和炎癥的有效方法。類固醇的鎮(zhèn)痛和抗炎作用可能會(huì)減少阿片類藥物的消耗,促進(jìn)早期活動(dòng),以提高患者對(duì)UKA手術(shù)的滿意度[27-30]。