加速康復(fù)外科應(yīng)用下微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的療效分析

張申麓,陳彥博,汪子杰,陳以恒,金成哲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是最常見的慢性關(guān)節(jié)疾病,常導(dǎo)致疼痛、腫脹和僵硬,是功能障礙的主要原因。KOA患病率逐年上升,其治療目標(biāo)是緩解癥狀和提高生活質(zhì)量[1-2]。研究表明,膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎大約占KOA的85%[3],對(duì)于該部分患者,手術(shù)選擇包括膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)、脛骨高位截骨術(shù)等。UKA的最佳適應(yīng)證是孤立性膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎或自發(fā)性骨壞死,其術(shù)式保留較多原有骨質(zhì)和交叉韌帶。與TKA相比,UKA具有恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥率低、更接近正常運(yùn)動(dòng)學(xué)及功能等優(yōu)勢(shì)[4]。Repicci等[5]首次在UKA中應(yīng)用微創(chuàng)外科技術(shù)(minimally invasive surgery,MIS)治療KOA,手術(shù)切口小,術(shù)中無需脫位髕骨,因此解剖結(jié)構(gòu)破壞少、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少且恢復(fù)較快。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的概念是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在20世紀(jì)90年代提出的[6],其旨在采取一系列循證醫(yī)學(xué)證明有效的圍術(shù)期處理措施來優(yōu)化治療以降低術(shù)后創(chuàng)傷和應(yīng)激,減少并發(fā)癥,提高安全性和患者滿意度,從而加速康復(fù)過程。近年來,ERAS理念在TKA中獲得了廣泛關(guān)注和應(yīng)用,但探究其在UKA中的應(yīng)用研究較少。本文目的在于分析與傳統(tǒng)圍術(shù)期管理相比,ERAS方案對(duì)UKA治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者的療效影響。同時(shí)將MIS與ERAS相結(jié)合,從而尋求提升UKA手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍術(shù)期管理,以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少圍手術(shù)期并發(fā)癥,提升患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)骨對(duì)骨磨損的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效;(2)患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90 °,屈曲攣縮、內(nèi)外翻畸形<10 °;(3)患膝前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶完好無損傷,穩(wěn)定性正常;(4)患膝外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)無受累或存在無癥狀的髕股關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病未能得到有效控制;(2)患膝有既往手術(shù)史;(3)依從性差;(4)患膝活動(dòng)度<90 °,屈曲攣縮、內(nèi)外翻畸形>10 °;(5)伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外疾病影響膝關(guān)節(jié)功能者;(6)患膝前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷,穩(wěn)定性異常;(7)患膝2～3個(gè)間室同時(shí)受累,X線示間隙明顯改變或存在髕骨半脫位。

納入2020年6月至2021年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科行初次UKA的患者54例,均明確診斷為前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。失訪4例,其中拒絕隨訪3例,無法取得聯(lián)系1例,最終納入患者50例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,ERAS組(觀察組)25例,非ERAS組(對(duì)照組)25例。觀察組采用ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期管理方案,對(duì)照組采用常規(guī)圍術(shù)期管理方案。觀察組男7例,女18例;年齡49～77歲,平均(65.32±6.77)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為17.63～32.05 kg/m2,平均(26.76±3.70)kg/m2;疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)為5～8分,平均(6.56±1.12)分;美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分為57.25～80.75分,平均(66.70±6.08)分;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)為90 °～120 °,平均(102.20±11.28)°。對(duì)照組男9例,女16例;年齡51～80歲,平均(65.56±7.63)歲;BMI為18.36～37.47 kg/m2,平均(27.12±3.95)kg/m2;VAS評(píng)分5～8分,平均(6.64±1.11)分;HSS評(píng)分60.85～78.175分,平均(67.18±5.15)分;ROM為90 °～120 °,平均(102.40±9.37)°。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1),具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 圍術(shù)期管理方案 觀察組患者采用ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期管理方案,對(duì)照組患者采用常規(guī)圍術(shù)期管理方案,不同組圍術(shù)期管理方案如下。

1.2.1 觀察組 (1)術(shù)前準(zhǔn)備。向患者及家屬介紹手術(shù)方案和加速康復(fù)措施;指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng);指導(dǎo)患者通過吹氣球、咳嗽、行走鍛煉等提升心肺功能;指導(dǎo)患者均衡高蛋白飲食,提高白蛋白水平;及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極糾正貧血。(2)術(shù)前評(píng)估。完善影像學(xué)檢查;評(píng)估患者ROM、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分等。(3)麻醉方案。術(shù)前2 h飲用200 mL無渣果汁并口服莫沙必利5 mg,但需排除反流性食管炎、特殊胃腸道手術(shù)史、胃動(dòng)力障礙、消化道梗阻、血糖控制不佳等情況;麻醉前常規(guī)行胃部超聲檢查確認(rèn)胃殘余量;聯(lián)合使用喉罩全身麻醉及超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)和腘動(dòng)脈、膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊間隙阻滯。(4)術(shù)中管理。術(shù)中控制性輸液及降壓,堅(jiān)持微創(chuàng)操作理念,縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血;周期性使用止血帶,即從切開皮膚到截骨不使用止血帶,從安裝假體到縫合包扎切口使用止血帶;常規(guī)不放置引流管及尿管。(5)氨甲環(huán)酸的使用方法。術(shù)前30 min靜滴1 g并于切開皮膚前10 min靜滴完畢,0.5 g用于術(shù)野沖洗,0.5 g于縫合關(guān)節(jié)囊后注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。(6)術(shù)后管理。予適當(dāng)加壓包扎并予冰袋冷敷;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征;清醒后可早期飲用無渣果汁,早期進(jìn)食,先飲后食;常規(guī)使用頭孢唑林預(yù)防感染;術(shù)后12 h后予低分子量肝素鈣注射液抗凝;必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜或護(hù)胃抑酸藥物。(7)疼痛管理。術(shù)前采用非藥物治療為主,適當(dāng)使用超前鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物;術(shù)中縫合前于關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”;術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案,以自控式電子鎮(zhèn)痛泵為主,配合靜脈注射帕瑞昔布40 mg和口服塞來昔布0.2 g。(8)功能鍛煉。術(shù)后在有效控制疼痛前提下積極鍛煉,指導(dǎo)踝泵、膝屈伸等運(yùn)動(dòng),及早使用助行器輔助行走,記錄第1次直腿抬高及下地行走時(shí)間。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估;無超前鎮(zhèn)痛;無營(yíng)養(yǎng)支持,麻醉前常規(guī)禁食禁飲,采用椎管內(nèi)麻醉方案;常規(guī)使用止血帶并放置引流管和尿管;術(shù)后常規(guī)予以抗凝、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染;拔除引流管和尿管后指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

1.3 手術(shù)方法 本研究中觀察組和對(duì)照組患者的手術(shù)均由同一名醫(yī)師主刀完成。所使用假體為牛津第4代單髁系統(tǒng),手術(shù)步驟參照牛津單髁微創(chuàng)入路操作手冊(cè)[7]。觀察組:(1)患者取仰臥位,患肢取截石位,麻醉成功后,術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒,鋪無菌巾單,貼皮膚保護(hù)膜。(2)切口取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕骨上極水平向下至脛骨結(jié)節(jié)上方1～2 cm水平處,逐層切開皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊,顯露關(guān)節(jié)腔。確認(rèn)外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)及前后交叉韌帶情況。予清除內(nèi)側(cè)間室骨贅及部分脂肪墊。(3)選用牛津第4代單髁系統(tǒng),先以測(cè)量勺測(cè)定股骨假體大小,連接“G”形夾和脛骨截骨導(dǎo)向器,定位使髓外定位桿平行于脛骨解剖軸,固定后截除內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)表面退變軟骨,測(cè)量脛骨平臺(tái)假體大小。(4)于股骨髁間窩前內(nèi)緣前方1 cm處定位擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)桿,確定股骨內(nèi)側(cè)髁中心后置入股骨鉆孔導(dǎo)向器,以連接桿將髓內(nèi)桿和導(dǎo)向器連接后鉆孔。置入股骨后髁截骨導(dǎo)向器,行后髁截骨。置入0號(hào)研磨桿行股骨遠(yuǎn)端研磨。置入股骨和脛骨試模后,屈膝15 °和100 °分別測(cè)量間隙,根據(jù)兩者之差決定股骨內(nèi)側(cè)髁研磨厚度,置入相應(yīng)研磨桿后仔細(xì)行股骨遠(yuǎn)端研磨修正。置入二合一前方磨鉆及后方骨贅去除器,去除前方部分骨質(zhì)及后方骨贅,完成股骨準(zhǔn)備。(5)脛骨開槽后安裝股骨及脛骨試模,置入墊片試模后反復(fù)確認(rèn)屈伸關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及力線良好,內(nèi)外側(cè)軟組織平衡良好。(6)取下試模,脈沖沖洗拭干后使用骨水泥置入相應(yīng)大小金屬假體,清理多余骨水泥,待骨水泥完全固化后,置入相應(yīng)厚度墊片。脈沖及0.5 g氨甲環(huán)酸再次沖洗術(shù)野,注射“雞尾酒”完成局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。(7)確切止血后查無異物殘留及活動(dòng)性出血,不放置引流管,逐層縫合至皮膚,縫合關(guān)節(jié)囊后注射0.5 g氨甲環(huán)酸至關(guān)節(jié)腔內(nèi),彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。對(duì)照組:全程使用止血帶并放置引流管,其余手術(shù)步驟同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次步行時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后24 h血紅蛋白下降值;術(shù)后1 d、2 d、3 d VAS評(píng)分。分別于術(shù)后1、3、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪,復(fù)查X線并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況,評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)ROM、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分。

2 結(jié) 果

所有患者均隨訪至術(shù)后12個(gè)月。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組首次步行時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h血紅蛋白下降值均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,見表2)。

表2 兩組手術(shù)、首次步行及住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降值比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM比較:術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d、2 d、3 d及1個(gè)月VAS評(píng)分觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月兩組VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,見表3～5)。術(shù)后12個(gè)月末次門診隨訪,兩組均未發(fā)生深靜脈血栓、假體周圍感染、假體松動(dòng)、墊片脫位等并發(fā)癥。

表3 兩組VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

表5 兩組膝關(guān)節(jié)ROM比較

3 討 論

通過對(duì)ERAS的臨床應(yīng)用和循證醫(yī)學(xué)的研究,證明了其安全性和有效性,但探究其在UKA中的應(yīng)用研究較少。本研究嘗試制定一套個(gè)性化且有效的ERAS方案應(yīng)用到UKA中,以求提升手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍術(shù)期管理,減少并發(fā)癥,促進(jìn)患者術(shù)后的早期康復(fù)并提升滿意度。

常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲雖然可以有效預(yù)防擇期手術(shù)反流誤吸的發(fā)生,但常導(dǎo)致患者的饑渴和焦慮,且與術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)。研究表明,手術(shù)前2 h攝入透明液體不會(huì)增加胃內(nèi)容物、降低胃液pH值或增加并發(fā)癥發(fā)生率。因此,Smith等[8]建議在麻醉誘導(dǎo)前2 h允許攝入透明液體,并禁食6 h固體食物。加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)[9]和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)指南[10]均推薦術(shù)前碳水化合物治療。術(shù)前禁食和手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致代謝變化和胰島素抵抗,其特征是高血糖和組織對(duì)胰島素反應(yīng)性降低。術(shù)前碳水化合物治療有助于減少術(shù)后早期胰島素抵抗,改善術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短患者住院時(shí)間[11]。然而,由于接受UKA的患者大多為老年人且胃排空速率下降,臨床實(shí)踐中常對(duì)麻醉產(chǎn)生影響。本研究中觀察組患者術(shù)前2 h飲用200 mL無渣果汁并口服莫沙必利5 mg,輔以麻醉前行胃部超聲檢查確認(rèn)胃殘余量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),在使患者獲得足量的碳水化合物的同時(shí)有效提升了安全性。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常伴有中至重度疼痛,有效地鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。連續(xù)股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block,FNB)常用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛,但會(huì)導(dǎo)致股四頭肌力量下降,影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和康復(fù)。收肌管阻滯(adductor canal block,ACB)被提倡作為一種替代方法,其主要作用于隱神經(jīng),保持了股四頭肌和內(nèi)收肌肌力及行走能力,降低了患者無力和摔倒的風(fēng)險(xiǎn)[12]。并且在臨床應(yīng)用中ACB和FNB的效果相當(dāng),達(dá)到了鎮(zhèn)痛和足夠運(yùn)動(dòng)功能之間的平衡[13-14]。由于膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配豐富,隱神經(jīng)不支配膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊,導(dǎo)致ACB不能緩解膝關(guān)節(jié)后部疼痛[15],而超聲引導(dǎo)下腘動(dòng)脈和膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊間隙局部浸潤(rùn)阻滯可以提供顯著的膝關(guān)節(jié)后部鎮(zhèn)痛效果[16]。良好的疼痛管理是ERAS成功的關(guān)鍵,多模式鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛管理的最佳方案,可減少阿片類藥物消耗和相關(guān)不良反應(yīng)。局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛和周圍神經(jīng)阻滯相結(jié)合可提供更好的疼痛控制,是多模式鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵組成部分。

全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉方案中的優(yōu)劣仍存在爭(zhēng)議。全身麻醉的優(yōu)勢(shì)在于減少了惡心嘔吐和頭暈等并發(fā)癥,麻醉藥物代謝更快,術(shù)后下地活動(dòng)早,縮短了住院時(shí)長(zhǎng);椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后短期內(nèi)疼痛控制效果更好[17-18]。臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況擬定個(gè)體化麻醉方案,可以減少麻醉并發(fā)癥,增加鎮(zhèn)痛效果和患者舒適度[19]。本研究中觀察組患者使用喉罩全身麻醉及超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)和腘動(dòng)脈和膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊間隙阻滯的方案,并在術(shù)中縫合前于關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”完成局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛,以在最小化影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的前提下改善術(shù)后疼痛管理,可保證患者術(shù)后早期下地活動(dòng),為康復(fù)鍛煉創(chuàng)造有利條件。研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)后早期VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,有助于促進(jìn)早期活動(dòng)并減少住院時(shí)長(zhǎng),并提升長(zhǎng)期功能恢復(fù)和患者滿意度。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重貧血而延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間?？偸а堪梢娛а亢碗[性失血量,隱性失血常存在于手術(shù)后持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。術(shù)中止血帶的使用并不能有效降低總失血量和輸血率。長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶在增加圍手術(shù)期隱性失血的同時(shí),增加了深靜脈血栓、肺栓塞、切口愈合不良等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[20]。其機(jī)制可能在于止血帶引起的缺血狀態(tài)在術(shù)后引起持續(xù)的局部反應(yīng)性充血和纖維蛋白溶解活性增加,缺血再灌注產(chǎn)生的超氧化物物質(zhì)導(dǎo)致小血管通透性增加和血細(xì)胞溶解[21],引起術(shù)后局部組織出血、下肢腫脹疼痛和皮下瘀斑。此外,使用止血帶可能導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)損傷甚至橫紋肌溶解,引起肌肉尤其是股四頭肌萎縮和無力。這些無疑都會(huì)阻礙患者術(shù)后早期的功能鍛煉。本研究中觀察組患者周期性使用止血帶,即從切開皮膚到截骨不使用止血帶,從安裝假體到縫合包扎切口使用止血帶,以保證關(guān)鍵步驟手術(shù)視野的同時(shí)盡量減少圍手術(shù)期總失血量。結(jié)果表明觀察組術(shù)中出血量確實(shí)高于對(duì)照組,但在臨床實(shí)踐可接受范圍內(nèi)。兩組手術(shù)操作時(shí)間無明顯差異,觀察組術(shù)后24 h血紅蛋白下降值低于對(duì)照組。本研究使用的止血帶方案有助于減少股四頭肌損傷和術(shù)后疼痛,保證患者術(shù)后功能鍛煉更有效,增強(qiáng)患者康復(fù)的信心,降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

引流管常被用于預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血腫形成。然而,在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流管被證明對(duì)預(yù)防感染、減少傷口并發(fā)癥無效,反而引起圍手術(shù)期總失血量增加、輸血率升高、逆行性感染,影響早期活動(dòng)和功能恢復(fù)[22]。本研究中觀察組患者在縫合切口前確切止血的前提下不放置引流管,有助于減少圍手術(shù)期失血量。術(shù)后尿潴留是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥。研究表明,留置導(dǎo)尿管并不能降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率,且會(huì)明顯提高尿路感染的發(fā)生率。尿路感染可能進(jìn)一步導(dǎo)致菌血癥甚至假體周圍感染[23]。留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的生理和心理不適也會(huì)影響早期功能鍛煉,延長(zhǎng)住院時(shí)間。本研究中在使用喉罩全身麻醉、控制性輸液和有效鎮(zhèn)痛的前提下,對(duì)于觀察組患者不留置導(dǎo)管,在促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)和降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率的同時(shí)可有效降低尿路感染的發(fā)生率。觀察組患者應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛,進(jìn)行不留置尿管和引流管的“無管道管理”,采用皮內(nèi)縫合無需拆線,患者清醒后可早期進(jìn)食。這些ERAS措施可以減輕患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān)并增加其舒適度和滿意度,促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)和功能鍛煉。

微創(chuàng)入路UKA的應(yīng)用日益廣泛[24-25]。本研究在ERAS方案中使用了MIS技術(shù),使用前內(nèi)側(cè)小切口顯露關(guān)節(jié)腔。相較使用前正中切口的傳統(tǒng)入路,其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)切口小、無需翻轉(zhuǎn)髕骨、避免了股四頭肌和髕上囊的損傷,由此減少解剖結(jié)構(gòu)的破壞、保留完整伸膝裝置、促進(jìn)術(shù)后肌力恢復(fù)并減少術(shù)后并發(fā)癥。MIS技術(shù)符合ERAS的理念,將兩者相結(jié)合有助于患者術(shù)后的早期康復(fù)。然而,該技術(shù)也存在手術(shù)視野小、對(duì)術(shù)者操作精度要求高等問題,需要術(shù)者擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)和較高的技術(shù)水平[26]。

本研究存在的局限性在于:(1)選擇患者樣本量較小;(2)隨訪時(shí)間較短。本研究有待進(jìn)一步增加樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述,本研究中個(gè)性化ERAS方案應(yīng)用下微創(chuàng)UKA,可減少患者術(shù)后早期疼痛和圍手術(shù)期失血量,促進(jìn)早期下床活動(dòng),減少住院時(shí)長(zhǎng),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,提升患者滿意度。ERAS方案是優(yōu)化UKA圍術(shù)期管理的有效措施,對(duì)于患者是安全有效的。未來仍需要多學(xué)科合作進(jìn)行更多相關(guān)研究,進(jìn)一步完善UKA圍術(shù)期管理的ERAS方案。