不同劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療肝硬化并消化道出血的療效及對(duì)凝血功能的影響

王昭輝 王國(guó)興 郭東雅

平頂山市第一人民醫(yī)院普外一科 (河南 平頂山, 467000)

肝硬化是一種臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性加重性肝病,屬于彌漫性肝損害。調(diào)查顯示,我國(guó)是全球肝硬化發(fā)病率和死亡率均最高的國(guó)家,且肝硬化患者占全國(guó)內(nèi)科總住院人數(shù)的4%～14%,其發(fā)病率呈在增長(zhǎng)[1]。在肝硬化患者中消化道出血的發(fā)生率約為33%,一旦合并消化道出血患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)將顯著升高[2]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)能夠?qū)Ω斡不瘜?dǎo)致的曲張靜脈進(jìn)行套扎以阻斷血液流入靜脈出血點(diǎn),對(duì)肝硬化并消化道出血的止血效果佳[3]。目前臨床上針對(duì)此類患者多采用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)以提高止血成功率、增強(qiáng)效果,且有報(bào)道建議使用加倍劑量的生長(zhǎng)抑素可進(jìn)一步增強(qiáng)療效并減少早期再出血[4]。然而不同劑量的生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療肝硬化并消化道出血對(duì)其凝血功能的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究選取96例患者比較不同劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)的療效及對(duì)凝血功能的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肝硬化門(mén)靜脈高壓癥消化道出血治療共識(shí)》肝硬化并消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張引起的消化道出血,且符合內(nèi)鏡下套扎術(shù)指征[6];③對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①非肝硬化原因引起的消化道出血,如消化道腫瘤等;②妊娠期女性;③伴有臟器功能不全者,如腎衰竭、心力衰竭等;④對(duì)生長(zhǎng)抑素有禁忌證者,如過(guò)敏等;⑤有其他類型疾病所致凝血功能異常者,如創(chuàng)傷等。

1.2 一般資料 選取本院2020年1月至2022年3月收治的96例肝硬化并消化道出血患者,其中男74例,女22例;年齡38～76歲,平均(55.28±7.96)歲;肝硬化病因:肝炎86例、酒精6例、其他原因4例;Child-Pugh肝功能分級(jí):A級(jí)21例、B級(jí)46例、C級(jí)29例;血紅蛋白(Hb)41～125 g/L,平均(74.15±6.19)g/L;出血量560～1 275 ml,平均(1 052.36±211.75)ml;食管靜脈曲張LDRf分型:Les 5例、Lem 11例、Lei 22例、Lg 12例、Lgf 26例;D1 31例、D2 40例、D3 25例;Rf0 18例、Rf1 42例、Rf2 36例;輸血治療63例,其中輸注新鮮冰凍血漿9例、冷沉淀11例、血小板8例、去白懸浮紅細(xì)胞15例、冷沉淀+新鮮冰凍血漿20例;成分血輸入量100～500 ml,平均(250.25±45.75)ml。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組與觀察組。兩組患者均實(shí)施內(nèi)鏡下套扎術(shù):在胃鏡(日本Olympus公司,CV-290型)上安裝配套的套扎器,充分暴露需要實(shí)施套扎的曲張靜脈,采用透明帽進(jìn)行全方位的連通,持續(xù)實(shí)施負(fù)壓吸引,將曲張靜脈吸入到透明帽,待靜脈出現(xiàn)紅色征繼續(xù)吸引,對(duì)轉(zhuǎn)軸手柄進(jìn)行順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)直至提示完成。結(jié)扎完成后退出胃鏡,去除套扎器,將食道內(nèi)多余的積血吸除。典型操作示范見(jiàn)圖1、2。其中典型病例1:女性,52歲,門(mén)脈高壓上消化道出血;典型病例2:男性,38歲,門(mén)脈高壓上消化道出血。對(duì)照組患者予以常規(guī)劑量生長(zhǎng)抑素,生長(zhǎng)抑素(海南中和藥業(yè)有限公司,規(guī)格:3.0 mg)3 mg溶于無(wú)菌生理鹽水60 ml靜脈泵注,速率5 ml/h,即生長(zhǎng)抑素0.25 μg/h,持續(xù)5 d。觀察組患者予以大劑量生長(zhǎng)抑素,生長(zhǎng)抑素3 mg溶于無(wú)菌生理鹽水30 ml靜脈泵注,速率5 ml/h,即生長(zhǎng)抑素0.5 μg/h,持續(xù)5 d。

圖1 典型病例1低劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套孔術(shù)前后情況(A.治療前,B.治療后)

圖2 典型病例2高劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎前后情況(A.治療前,B.治療后)

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者一般資料,手術(shù)相關(guān)指標(biāo),套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術(shù)后止血率、早期和遲發(fā)再出血發(fā)生率,療效,治療前后凝血功能,不良反應(yīng)和術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。其中,①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括止血時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、輸血率與輸血量、住院時(shí)間;②止血定義:出血停止且無(wú)繼續(xù)嘔血、排黑便等表現(xiàn);③早期再出血:止血后72 h～6周內(nèi)再次出現(xiàn)消化道出血;④遲發(fā)再出血:止血>6周后再次出現(xiàn)消化道出血;⑤療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]:顯效,將治療后24 h內(nèi)胃管抽吸液清亮、出血停止、Hb水平穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定;有效,治療后72 h內(nèi)胃管抽吸液清亮、出血停止、Hb水平穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定者;無(wú)效,治療后72 h仍有活動(dòng)性出血?？傆行蕿轱@效率與有效率之和;⑥凝血功能包括凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB),分別于治療前后采用全自動(dòng)凝血分析儀(德國(guó)TECO公司,Coatron3000型)測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者均順利完成本研究。對(duì)照組與觀察組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者止血時(shí)間、輸血率與輸血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術(shù)后止血率、早期和遲發(fā)再出血發(fā)生率比較 觀察組患者早期再出血發(fā)生率低于對(duì)照組患者(P<0.05),兩組患者套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術(shù)后止血率、遲發(fā)再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術(shù)后止血率、早期和遲發(fā)再出血發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布見(jiàn)表4,觀察組患者總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.4 治療前后凝血功能比較 兩組患者治療前凝血功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)治療后TT、PT、APTT均縮短(P<0.05),FIB均升高(P<0.05);且治療后觀察組患者TT、PT、APTT均短于對(duì)照組(P<0.05),FIB高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后凝血功能比較

2.5 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 對(duì)照組患者頭暈1例、耳鳴1例、腹痛1例;觀察組患者頭暈2例、惡心嘔吐2例、腹痛1例、面部潮紅1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.25%(3/48)、12.50%(6/48),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2校正=0.490,P=0.484)。

對(duì)照組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有1例胸骨后疼痛,觀察組有1例胸骨后疼痛、1例食管狹窄。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.08%(1/48)、4.17%(2/48),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.344,P=0.557)。

3 討論

肝硬化患者由于門(mén)靜脈高壓可引起食管胃底靜脈曲張,一旦血管破裂出血可危及患者生命安全,且容易并發(fā)消化性潰瘍、反流性食管炎導(dǎo)致消化道出血,還可因?yàn)楦喂δ墚惓Ｊ沟媚蜃雍铣蓽p少,引發(fā)凝血功能障礙從而增加消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。因而對(duì)于肝硬化并消化道出血患者除了及時(shí)止血外,還應(yīng)積極控制再出血,并注重改善凝血功能。內(nèi)鏡下套扎術(shù)著重于及時(shí)止血,常需配合生長(zhǎng)抑素增強(qiáng)療效,但關(guān)于生長(zhǎng)因素的使用劑量尚需進(jìn)一步探討。

本研究中顯示,兩組患者止血時(shí)間、輸血率與輸血量比較差異相當(dāng),且觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,提示高劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)能夠加快術(shù)后恢復(fù)。內(nèi)鏡下套扎術(shù)可以利用內(nèi)鏡觀察局部組織出血和病變情況,并及時(shí)對(duì)破損出血的血管進(jìn)行套扎處理,還可避免血流進(jìn)入套扎的靜脈中,因此可以快速止血,減少輸血患者和輸血量。另外,有研究顯示內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療肝硬化并消化道出血的手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)迅速且并發(fā)癥少,是此類患者理想的治療方案[11,12]。另結(jié)合既往報(bào)道和相關(guān)經(jīng)驗(yàn),總結(jié)內(nèi)鏡套扎術(shù)治療肝硬化并消化道出血的體會(huì)和技巧如下:①嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證,尤其是出血嚴(yán)重的話需要緊急糾機(jī)體狀態(tài),確?；颊吣軌蚺浜虾湍褪苁中g(shù);②營(yíng)養(yǎng)不良、伴高血壓、心臟病、肝腎功能障礙或呼吸衰竭的患者應(yīng)予以對(duì)癥支持治療,確保內(nèi)鏡下套扎術(shù)能夠順利進(jìn)行,若患者精神緊張可肌注地西泮;③術(shù)中應(yīng)完全止血,若發(fā)現(xiàn)多個(gè)部位曲張靜脈、破裂出血可實(shí)施多點(diǎn)套扎術(shù),確保徹底止血;④套扎結(jié)束后若發(fā)現(xiàn)仍有曲張靜脈需休息12～14 d后實(shí)施第二次套扎,此后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查;⑤術(shù)后應(yīng)注意臥床休息,24 h內(nèi)禁食禁水,預(yù)防性應(yīng)用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑[13-15]。

術(shù)后再出血預(yù)防是肝硬化并消化道出血患者治療中的重要任務(wù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,早期再出血發(fā)生率低于對(duì)照組,提示高劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療能夠提升臨床療效,還可減少術(shù)后早期再出血,相較于常規(guī)劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)有顯著優(yōu)勢(shì)。生長(zhǎng)抑素可降低門(mén)靜脈壓力并減少側(cè)支循環(huán)的血流量,因此有助于緩解食管胃底靜脈曲張、減少消化道出血,從而可用于治療肝硬化并消化道出血[16]。與血管加壓素不同的是,該藥物不會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生系統(tǒng)性的收縮效應(yīng),因此能夠在提高出血控效果的同時(shí)并不會(huì)導(dǎo)致引發(fā)新的出血點(diǎn)。有研究比較了加倍劑量(0.5 μg/h)的生長(zhǎng)抑素與常規(guī)劑量(0.25 μg/h)的生長(zhǎng)抑素對(duì)肝硬化并消化道出血患者的效果,發(fā)現(xiàn)前者早期再出血發(fā)生率更低、臨床療效更佳[17],本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致,可能是因?yàn)樯L(zhǎng)抑素的加倍使用能夠顯著增加局部藥物濃度,發(fā)揮顯著效果。另有資料顯示[18],加倍劑量生長(zhǎng)抑素使用能降低肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者治療后3個(gè)月的再出血率,本研究?jī)山M患者術(shù)后止血率、遲發(fā)再出血發(fā)生率相當(dāng),與上述報(bào)道有區(qū)別,可能與病情不同、治療方式差異等有關(guān)。而本研究中兩組患者套扎次數(shù)、套扎環(huán)數(shù)、術(shù)后止血率、遲發(fā)再出血發(fā)生率均相當(dāng)可能是因?yàn)閮山M病情相當(dāng),且均通過(guò)手術(shù)成功止血、生長(zhǎng)抑素的藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等。

此外,本研究中治療后兩組患者凝血功能均較治療前顯著改善,且治療后觀察組凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,提示高劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療肝硬化并消化道出血有助于改善患者的凝血功能,且其作用較常規(guī)劑量的生長(zhǎng)抑素更顯著。因?yàn)樯L(zhǎng)抑素能夠降低門(mén)靜脈壓力,減輕肝硬化損傷,因此肝硬化患者的肝功能可得到改善,使得凝血因子的合成增加,患者的凝血功能則可得到改善[19,20];而高劑量生長(zhǎng)抑素上述作用更強(qiáng),因而患者的凝血功能指標(biāo)改善效果更為顯著。本研究中兩組患者不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均相當(dāng),提示高劑量的生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)的安全性與常規(guī)劑量生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)相當(dāng)。且本研究經(jīng)泵注給藥能夠準(zhǔn)確控制使用劑量,即使高劑量用藥也不會(huì)顯著增多不良反應(yīng);內(nèi)鏡下套扎術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷輕,因而患者術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上,對(duì)肝硬化并消化道出血患者采用高劑量生長(zhǎng)抑素(0.5 μg/h)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療可加快恢復(fù)、增強(qiáng)療效、減少早期再出血,且不會(huì)顯著增多不良反應(yīng)與并發(fā)癥,值得推廣。