臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度變化對(duì)慢性腎臟病的影響

王丹 張昕蕾 趙權(quán)輝 周靖 陳朔華 范旭男 吳壽嶺 李璐 李俊娟

目的：探討臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）變化對(duì)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降、蛋白尿和慢性腎臟病（CKD）的影響。

方法：入選2006～2018年開(kāi)灤研究隊(duì)列中完成健康體檢并行兩次baPWV檢測(cè)的8 182例職工為研究對(duì)象，并依據(jù)兩次體檢baPWV的變化分為baPWV持續(xù)低組（n=3 139，兩次體檢時(shí)baPWV均<1 400 cm/s）、baPWV降低組（n=567，第一次體檢時(shí)baPWV≥1 400 cm/s但第二次體檢時(shí)<1 400 cm/s）、baPWV升高組（n=1 020，第一次體檢時(shí)baPWV<1 400 cm/s但第二次體檢時(shí)≥1 400 cm/s）、baPWV持續(xù)高組（n=3 456，兩次體檢時(shí)baPWV均≥1 400 cm/s）。采用多因素Logistic回歸分析探討baPWV變化對(duì)eGFR下降、蛋白尿和CKD的影響。

結(jié)果：baPWV持續(xù)低組、baPWV降低組、baPWV升高組、baPWV持續(xù)高組人群eGFR下降的檢出率分別為0.88%、1.81%、1.91%、4.33%，蛋白尿的檢出率分別為3.69%、5.52%、3.96%、8.66%，CKD的檢出率分別為4.27%、6.88%、5.59%、12.04%；組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示，與baPWV持續(xù)低組相比，baPWV持續(xù)高組eGFR下降、蛋白尿和CKD的OR（95%CI） 分別為[1.73（1.01～2.95），P<0.01]、[1.36（0.95～1.93），P>0.05 ]、[1.42（1.05～1.93），P<0.01]。

結(jié)論：baPWV增加是eGFR下降和CKD的危險(xiǎn)因素。

動(dòng)脈硬化是一種全身性疾病，可影響機(jī)體所有動(dòng)脈。有證據(jù)表明，臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）是評(píng)估動(dòng)脈硬化的較好指標(biāo)[1-2]。既往研究表明，動(dòng)脈硬化和慢性腎臟?。–KD）相關(guān)，但結(jié)果并不一致[3-9]，比如Kim等[6]的研究表明，baPWV與估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）無(wú)關(guān)；Zamami等[8]和Lee等[9]發(fā)現(xiàn)，baPWV與eGFR呈負(fù)相關(guān)；Chen等[7]發(fā)現(xiàn)，僅在高血壓患者和老年患者中eGFR與baPWV呈負(fù)相關(guān)。雖然上述研究證實(shí)了baPWV與CKD之間存在關(guān)聯(lián)，但多為小樣本研究（樣本量100～1 300例）[5-8]，并且baPWV易受血壓波動(dòng)、糖脂代謝等多種因素的影響[10]，且baPWV增加所致CKD的過(guò)程可能需要數(shù)年或數(shù)十年的時(shí)間，既往研究都是觀(guān)察單次baPWV水平對(duì)CKD的影響，未能將baPWV變化考慮在內(nèi)，未能縱向評(píng)估baPWV變化和CKD之間的關(guān)系。鑒于此，本研究根據(jù)開(kāi)灤研究（注冊(cè)號(hào)：ChiCTRTNC-11001489）資料分析了兩次（間隔2年以上）baPWV的變化對(duì)eGFR下降、蛋白尿和CKD的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

自2006～2007年開(kāi)灤總醫(yī)院及其分屬十家醫(yī)院對(duì)開(kāi)灤集團(tuán)在職及離退休職工進(jìn)行了第一次健康體檢，此后每?jī)赡觌S訪(fǎng)1次，健康體檢內(nèi)容均同第一次，且從2010年度起對(duì)部分人群進(jìn)行baPWV檢測(cè)。本研究選擇參加了開(kāi)灤研究隊(duì)列健康體檢并完成兩次baPWV檢測(cè)的人群為研究對(duì)象。最終納入統(tǒng)計(jì)分析的研究對(duì)象為8 182例，平均年齡為（50.09±10.82）歲，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（3.50±1.98）年。其中，男性4 745例（57.99%），女性3 437例（42.01%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）健康體檢基線(xiàn)血肌酐值缺失或血肌酐水平<22 μmol/L者、尿蛋白資料缺失者；（2）基線(xiàn)患有CKD者；（3）隨訪(fǎng)過(guò)程中血肌酐值缺失或血肌酐水平<22 μmol/L者、尿蛋白資料缺失者。本研究已獲得開(kāi)灤總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批號(hào)：[2006]醫(yī)倫字5號(hào)），所有研究對(duì)象均同意參加本研究并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 資料收集

流行病學(xué)調(diào)查內(nèi)容、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)檢測(cè)見(jiàn)開(kāi)灤研究已發(fā)表的文獻(xiàn)[11]。baPWV的測(cè)定：采用歐姆龍健康醫(yī)療（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)的 BP-203RPEIII網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置采集baPWV數(shù)值。測(cè)量前囑受檢者不吸煙，休息時(shí)間＞5 min，檢測(cè)開(kāi)始時(shí)囑受檢者保持安靜，去枕平臥，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，心音采集裝置放于受檢者心前區(qū)，左右腕部夾好心電采集裝置，對(duì)每位受檢者重復(fù)測(cè)量?jī)纱?，取第二次?shù)據(jù)為最后結(jié)果。本研究取左、右兩側(cè)baPWV中的較大值進(jìn)行分析。baPWV≥1 400 cm/s為周?chē)鷦?dòng)脈硬化[12]。

eGFR的評(píng)估：血清肌酐采用肌氨酸氧化酶測(cè)定法[13]，然后根據(jù)CKD流行病學(xué)協(xié)作方程[14]計(jì)算eGFR。eGFR下降被定義為隨訪(fǎng)過(guò)程中eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）。

1.3 研究對(duì)象分組

根據(jù)兩次體檢baPWV水平將研究對(duì)象分為以下4組：（1）baPWV持續(xù)低組（n=3 139）：第一次與第二次體檢時(shí)baPWV均<1 400 cm/s；（2）baPWV降低組（n=567）：第一次體檢時(shí)baPWV≥1 400 cm/s而第二次體檢時(shí)baPWV<1400 cm/s；（3）baPWV升高組（n=1 020）：第一次體檢時(shí)baPWV<1 400 cm/s而第二次體檢時(shí)baPWV≥1 400 cm/s；（4）baPWV持續(xù)高組（n=3 456）：第一次與第二次體檢時(shí)baPWV均≥1 400 cm/s。

1.4 終點(diǎn)事件隨訪(fǎng)

對(duì)符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)并完成兩次baPWV測(cè)量的研究對(duì)象進(jìn)行隨訪(fǎng)，每?jī)赡赀M(jìn)行1次健康體檢并收集研究對(duì)象資料，以隨訪(fǎng)過(guò)程中（隨訪(fǎng)時(shí)間≥0.5年）新發(fā)eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）、新發(fā)蛋白尿及新發(fā)CKD作為終點(diǎn)事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

健康體檢數(shù)據(jù)均由各醫(yī)院經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)人錄入，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳至開(kāi)灤總醫(yī)院計(jì)算機(jī)室服務(wù)器，形成Oracle10.2數(shù)據(jù)庫(kù)，baPWV數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接，直接讀取數(shù)據(jù)。利用SAS9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料（包括非正態(tài)分布的計(jì)量資料經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，進(jìn)行均數(shù)間的兩兩比較；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；采用Logstic回歸模型分析baPWV變化對(duì)eGFR下降、蛋白尿、CKD的影響，并計(jì)算OR及95%CI。為了檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)健性，進(jìn)一步排除eGFR≥120 ml/（min·1.73 m2）者，基線(xiàn)有心肌梗死病史、腦卒中病史、癌癥病史者，隨訪(fǎng)過(guò)程中蛋白尿或血肌酐水平任意一項(xiàng)缺失者以及服用降糖藥物、降壓藥物、調(diào)脂藥物者重復(fù)上述Logistic回歸模型分析，并計(jì)算OR和95%CI。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 不同baPWV變化組受試者的基線(xiàn)資料比較（表1）

表1 不同baPWV變化組受試者的基線(xiàn)資料比較（±s）

表1 不同baPWV變化組受試者的基線(xiàn)資料比較（±s）

注：baPWV：臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；baPWV1：第一次體檢時(shí)的baPWV水平；baPWV2：第二次體檢時(shí)的baPWV水平；eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率；eGFR1：基線(xiàn)eGFR水平；eGFR2：隨訪(fǎng)eGFR水平。1 mmHg=0.133 kPa。與持續(xù)低組比較*P<0.01；與baPWV降低組比較△P<0.01；與baPWV升高組比較▲P<0.01。

項(xiàng)目baPWV持續(xù)低組baPWV持續(xù)高組(n=3 456)P值年齡 (歲)44.80±8.0449.03±9.14*48.62±8.71*△55.50±11.26*△▲<0.01男性[例 (%)]1 232 (39.25)355 (62.61)*651 (63.82)*△2 507 (72.54)*△▲<0.01收縮壓 (mmHg)120.17±13.74130.77±15.88*131.00±15.79*△140.27±18.10*△▲<0.01舒張壓 (mmHg)75.85±9.3382.65±10.85*82.06±10.44*△85.16±10.78*△▲<0.01心率 (次/min)71.98±9.9973.69±10.79*74.88±10.42*△75.99±11.22*△▲<0.01 eGFR1 [ml/ (min·1.73 m2)]105.06±14.92101.00±15.41*101.05±15.73*△96.53±15.11*△▲<0.01 eGFR2 [ml/ (min·1.73 m2)]103.18±15.4198.87±17.89*99.49±16.92*△93.99±20.68*△▲<0.01體重指數(shù) (kg/m2 )24.35±3.4725.51±3.27*25.34±3.46*△25.29±3.36*△▲<0.01總膽固醇 (mmol/L)4.76±1.834.98±1.94*5.00±1.18*△5.20±1.16*△▲<0.01 HDL-C (mmol/L)1.52±0.551.43±0.47*1.44±0.54*△1.41±0.48*△▲<0.01 LDL-C (mmol/L)2.64±0.772.71±0.79*2.80±0.78*△2.83±0.91*△▲<0.01空腹血糖 (mmol/L)5.24±1.105.56±1.16*5.60±1.27*△6.15±1.95*△▲<0.01 baPWV1 (cm/s)1 201.95±113.651 528.74±159.48*1 304.80±78.04*△1 701.86±291.84*△▲<0.01 baPWV2 (cm/s)1 224.84±109.461 313.05±78.58*1 556.00±256.48*△1 788.38±471.82*△▲<0.01吸煙[例 (%)]490 (15.61)147 (25.93)*273 (26.76)*△1 008 (29.17)*△▲<0.01飲酒[例 (%)]996 (31.73)190 (33.51)*370 (36.27)*△1 300 (37.62)*△▲<0.01服用降壓藥物[例 (%)]68 (2.17)60 (10.58)*65 (6.37)*△597 (17.27)*△▲<0.01服用降糖藥物[例 (%)]18 (0.57)11 (1.94)*10 (0.98)*△165 (4.77)*△▲<0.01服用調(diào)脂藥物[例 (%)]30 (0.96)18 (3.17)*22 (2.16)*△167 (4.83)*△▲<0.01(n=3 139)baPWV降低組(n=567)baPWV升高組(n=1 020)

與baPWV持續(xù)低組相比，baPWV降低組、baPWV升高組和baPWV持續(xù)高組受試者的心率、收縮壓、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、第二次體檢時(shí)baPWV水平均逐漸升高，吸煙、飲酒者所占的比例逐漸增大，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）；與baPWV降低組相比，baPWV持續(xù)高組受試者的年齡、收縮壓、舒張壓、第一次baPWV水平均升高，男性、服用降壓藥物、服用降糖藥物、服用調(diào)脂藥物者所占比例均增加，基線(xiàn)eGFR與隨訪(fǎng)eGFR水平均降低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。

2.2 不同baPWV變化組受試者eGFR下降、蛋白尿、CKD的檢出率（表2）

表2 不同baPWV變化組受試者eGFR下降、蛋白尿、CKD的檢出率[例/例（%）]

baPWV持續(xù)低組、baPWV降低組、baPWV升高組、baPWV持續(xù)高組人群eGFR下降的檢出率分別為0.88%、1.81%、1.91%、4.33%，蛋白尿的檢出率分別為3.69%、5.52%、3.96%、8.66%，CKD的檢出率分別為4.27%、6.88%、5.59%、12.04%；組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。

2.3 影響eGFR下降、蛋白尿、CKD的多因素Logistic回歸分析（表3）

表3 影響eGFR下降、蛋白尿、CKD的多因素Logistic回歸分析

分別以eGFR下降、蛋白尿、CKD為因變量，不同baPWV變化組為自變量，以baPWV持續(xù)低組為對(duì)照，在校正baPWV水平變化分組、性別、年齡、體重指數(shù)、總膽固醇、第一次體檢時(shí)的baPWV水平、高血壓、糖尿病、服用降壓藥物、服用降糖藥物、服用調(diào)脂藥物、吸煙、飲酒等混雜因素后，baPWV降低組、baPWV升高組、baPWV持續(xù)高組發(fā)生eGFR下降的OR（95%CI） 分別為1.24（0.58～2.65）、1.77（0.96～3.24）、1.73（1.01～2.95），發(fā)生蛋白尿的OR（95%CI）分別為1.21（0.76～1.94）、0.83 （0.53～1.27）、1.36（0.95～1.93），發(fā)生CKD的OR （95%CI）分別為1.21（0.80～1.82）、1.05（0.73～1.51）、1.42（1.05～1.93）。

2.4 敏感性分析

為了驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)健性，分別排除eGFR≥120 ml/（min·1.73 m2）者，基線(xiàn)有心肌梗死病史、腦卒中病史、癌癥病史者，隨訪(fǎng)過(guò)程中蛋白尿或血肌酐水平任意一項(xiàng)缺失者及服用降糖藥物、降壓藥物及調(diào)脂藥物后分別進(jìn)行了敏感性分析，重復(fù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果與上述分析結(jié)果一致，見(jiàn)表4。

表4 影響eGFR下降、蛋白尿、CKD的敏感性分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與baPWV持續(xù)低組相比，baPWV降低組、baPWV升高組、baPWV持續(xù)高組eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）、蛋白尿、CKD的檢出率均顯著升高，baPWV降低組檢出率低于baPWV持續(xù)高組，而升高組檢出率高于baPWV持續(xù)低組。

baPWV是反映動(dòng)脈硬化的指標(biāo)，對(duì)心腦血管事件具有較好的預(yù)測(cè)能力[15]，與CKD發(fā)生、發(fā)展也存在一定的相關(guān)性，動(dòng)脈硬化的增加，會(huì)導(dǎo)致腎功能的惡化[16]。周劍輝等[17]發(fā)現(xiàn)，與baPWV<1 329 cm/s者相比，baPWV≥1 584 cm/s者eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）、尿蛋白陽(yáng)性的檢出率分別為6.9%和3.6%，明顯較高，但與本研究結(jié)果略有差異，因?yàn)槠鋬H研究基線(xiàn)時(shí)baPWV水平對(duì)eGFR下降及蛋白尿的影響，未考慮baPWV累積暴露效應(yīng)及其動(dòng)態(tài)變化的影響，因此本研究結(jié)果更適合推廣。

本研究還發(fā)現(xiàn)，baPWV持續(xù)高組eGFR下降的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，這與以往有關(guān)baPWV與CKD的研究結(jié)果相似。Li等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，基線(xiàn)baPWV每增加100 cm/s，eGFR每年下降0.14 ml/（min·1.73 m2），當(dāng)基線(xiàn)baPWV≥1 400 cm/s時(shí)，eGFR每年下降0.93 ml/（min·1.73 m2）。唐碧雯等[19]發(fā)現(xiàn)，baPWV水平與eGFR水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.298，P<0.01）。Gao等[20]也發(fā)現(xiàn)，孤立性蛋白尿的累積發(fā)生率在正常組（baPWV <1 400 cm/s）為4.79%，而動(dòng)脈硬化組（baPWV≥1 800 cm/s）為11.31%。本研究還發(fā)現(xiàn)，baPWV升高組蛋白尿的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加，本研究平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（3.50±1.98）年，隨訪(fǎng)時(shí)間尚短，血管內(nèi)皮功能和血管張力等僵硬動(dòng)脈在功能上的改變往往要早于結(jié)構(gòu)上的變化[21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，baPWV持續(xù)高組的CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了42%。在鹿特丹研究中，脈搏波傳導(dǎo)速度每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加13%[4]。同樣，一項(xiàng)日本研究也發(fā)現(xiàn)，baPWV每增加1 m/s，發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)就增加36%[22]。本研究還發(fā)現(xiàn)，baPWV升高組CKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)雖未達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍增加5%，baPWV持續(xù)高組CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較持續(xù)低組增加42%，baPWV降低組發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)較持續(xù)高組降低，因此認(rèn)為baPWV由低到高組發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)增加，由高到低組發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)下降。因此，對(duì)動(dòng)脈硬化進(jìn)行干預(yù)，將baPWV控制在理想水平狀態(tài)，能有效地減少CKD的發(fā)生[23]。

動(dòng)脈硬化和CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)有幾種潛在的機(jī)制。第一，動(dòng)脈硬化獨(dú)立于平均動(dòng)脈壓，通過(guò)對(duì)血管床施加血液動(dòng)力學(xué)壓力，導(dǎo)致靶器官損傷[24]。促進(jìn)過(guò)度的壓力和流量脈動(dòng)傳導(dǎo)到腎臟這個(gè)高流量器官的微血管床，這可能會(huì)導(dǎo)致微血管缺血和組織損傷[25]。第二，動(dòng)脈僵硬度尤其是大動(dòng)脈僵硬度的增加可導(dǎo)致收縮壓升高、脈壓差增大和由此引發(fā)的左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈灌注壓降低及心、腦、腎等靶器官的動(dòng)脈硬化[26]。其他可能的機(jī)制包括慢性炎癥、氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活等都加速了CKD的發(fā)生和發(fā)展[27]。

本研究存在一定的局限性：首先，baPWV是外周動(dòng)脈硬度的測(cè)量，而非更精確地反映動(dòng)脈硬度狀態(tài)的中心測(cè)量。這種偏倚可能低估了動(dòng)脈硬度對(duì)CKD的影響。但有研究已證明baPWV對(duì)作為動(dòng)脈硬化無(wú)創(chuàng)測(cè)量的黃金標(biāo)準(zhǔn)頸-股動(dòng)脈脈搏波速度（cfPWV）的有效性和準(zhǔn)確性， baPWV與cfPWV呈顯著正相關(guān)（r= 0.73，P<0.001）[28]。其次，采用半定量的試紙條法檢測(cè)尿蛋白，未行24小時(shí)尿肌酐排泄率檢測(cè)，或?qū)е翪KD的診斷誤差。但研究表明，利用半定量試紙條法與24小時(shí)定量檢測(cè)診斷CKD具有較高的敏感度（93.3%）和特異度（91.6%）[29]，因此結(jié)果仍具有可靠性。再次，研究對(duì)象都來(lái)自開(kāi)灤社區(qū)，男性比例較高。這些因素可能會(huì)限制本研究結(jié)果的推廣，但本研究樣本量大，隊(duì)列相對(duì)固定，仍具有重要的參考價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突