一種可靠、簡易、經(jīng)濟的腹腔鏡Pringle阻斷方法—改良黃氏法

謝浩榮，王秋婷，熊子慧，程潔，彭建新，刁競芳，何軍明

1.廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，廣東 廣州 510120，2.廣州中醫(yī)藥大學/廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院第二臨床醫(yī)學院 廣東 廣州 510405

腹腔鏡肝切除已廣泛應用于肝臟腫瘤的治療，切肝過程中肝臟出血的控制是腹腔鏡肝切除手術的關鍵之一[1-2]。Pringle阻斷是目前肝切除手術中控制肝臟出血最常用的方法，但Pringle阻斷在腹腔鏡肝切除應用中仍存在一些局限[3-4]，因此眾多中心提出新的腹腔鏡Pringle阻斷的方法[5-7]。其中黃氏法[5]簡單易用、阻斷效果確切，得到較廣泛應用，但仍存在一些不足。本院以T管替代黃氏法的尿管進行改良，改良黃氏法是一種與黃氏法阻斷效果同樣可靠，但更簡易、更經(jīng)濟的腹腔鏡下肝門阻斷方法。本文旨在介紹“改良黃氏法”在本院腹腔鏡肝切除中的應用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例對照研究方法。收集2019 年4月至2021 年12 月廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學第二附屬因肝腫瘤行腹腔鏡肝切除術患者的臨床資料，本院2019 年4 月至2020 年6 月于腹腔鏡肝切除術中主要應用黃氏法，2020 年7 月至今于腹腔鏡肝切除術中常規(guī)應用改良黃氏法。根據(jù)納入和排除標準最終205例患者納入本研究，黃氏組101例，改良黃氏組104例（表1）。

表1 腹腔鏡肝切除術患者的一般資料

納入標準：（1）因肝腫瘤行腹腔鏡肝部分切除手術；（2）術中行Pringle阻斷。排除標準：（1）中轉(zhuǎn)開腹；（2）合并心、肺、腎等其他器官的重大基礎疾?。唬?）術中采用多種阻斷方法；（4）數(shù)據(jù)缺失。

1.2 手術方法

本研究主刀醫(yī)師均為同一位高年資醫(yī)師。氣管插管全身麻醉，分腿位。常規(guī)采取5孔法布局Trocar，氣腹壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡超聲檢查以確認腫瘤位置和檢查有無合并轉(zhuǎn)移灶，然后定位和標記主要的肝蒂和肝靜脈，常規(guī)采用超聲刀進行離斷肝實質(zhì)完成手術。

1.3 肝門阻斷方法

1.3.1 改良黃氏法（1）阻斷帶制作：將一根12 Fr的T管長臂剪裁出長約15 cm作為阻斷帶（圖1A），離其中一端約1 cm的位置剪裁出對稱側(cè)孔（圖1B），側(cè)孔直徑約為腹腔鏡分離鉗尖端大小，約0.1 cm，改良黃氏阻斷帶即制作完成。為了便于描述，有側(cè)孔一端稱為頭端，無側(cè)孔一端稱為尾端。（2）預放置阻斷帶：建立氣腹后，常規(guī)預放置阻斷帶，暴露肝十二指腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，腹腔鏡鉗抓持阻斷帶頭端，將頭端送入打開的小網(wǎng)膜囊（圖2A），使阻斷帶穿過肝十二指腸韌帶背側(cè)間隙，由文氏孔穿出，然后助手用腹腔鏡鉗抓持阻斷帶尾端，同時主刀用腹腔鏡分離鉗抓持頭端，再用另一腹腔鏡分離鉗穿過側(cè)孔后牽拉尾端（圖2B），使尾端穿過側(cè)孔，即完成預放置阻斷帶（圖2C）。（3）實施肝門阻斷（圖2D～E）：完成預放置后，當需要進行肝門阻斷時，兩把腹腔鏡鉗分別抓持阻斷帶兩端，向反方向牽扯至合適的位置完成肝門阻斷。阻斷起效后，可以觀察到肝臟顏色逐漸變淺，肝斷面出血逐漸減少。肝門阻斷時采用每阻斷15 min，松開5 min的方法。（4）解除肝門阻斷：腹腔鏡鉗抓持阻斷帶頭端往尾端方向牽扯至合適的位置，即解除肝門阻斷（圖2F）。

圖1 改良黃氏法阻斷帶的制作

圖2 改良黃氏法的操作

1.3.2 黃氏法[5]黃氏的制作及阻斷方法見圖3。黃氏帶用14 Fr尿管制作，剪裁尿管長約15 cm作為阻斷帶，保留頭端側(cè)孔（圖3A）。阻斷操作上與改良黃氏法基本一致（圖3B），主要區(qū)別在于黃氏法實施肝門阻斷需要Hem-o-lok進行固定（圖3C），解除阻斷時需要利用超聲刀破壞Hem-o-lok（圖3D）。肝門阻斷時同樣采用每阻斷15 min，松開5 min的方法。

圖3 黃氏法阻斷帶的制作及操作

1.4 觀察指標

觀察患者術中情況，包括手術時間、阻斷時間、阻斷次數(shù)、解除阻斷耗時、失血量、阻斷耗材費；以及術后資料：術后住院時間、術后并發(fā)癥、術后5 d肝功能指標：總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活動度（Pta）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的數(shù)值變量以（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗進行分析比較；偏態(tài)分布的數(shù)值變量以M（范圍）表示，組間比較用秩和檢驗進行分析比較；分類變量采用百分數(shù)表示，組間差異用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腹腔鏡肝切除術患者的術中情況對比

通過回顧性分析手術視頻，與黃氏組比較，改良黃氏組解除肝門阻斷平均時間、阻斷耗材費用，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。兩組手術時間、阻斷時間、阻斷次數(shù)、出血量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡肝切除術患者的術中情況

2.2 兩組腹腔鏡肝切除術患者的術后情況對比

術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后5 d肝功能指標、術后住院時間，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組腹腔鏡肝切除術患者的術后情況對比

3 討論

腹腔鏡Pringle阻斷主要分為腔內(nèi)法和腔外法，兩種方法均能有效阻斷肝臟血流，但具有不同的優(yōu)點及缺點[8]。我們將腹腔鏡肝門阻斷分為3個主要步驟：（1）預放置阻斷帶；（2）實施肝門阻斷；（3）解除肝門阻斷。在實施肝門阻斷及解除肝門阻斷兩個步驟，腔外法比腔內(nèi)法更便利[8]。但腔外法存在以下一些缺點[6，8]：（1）增加額外的創(chuàng)傷及Trocar，而且穿刺點可能漏氣影響氣腹壓，額外的Trocar增加費用；（2）阻斷帶需引出體外，體內(nèi)部分可能影響手術視野及器械操作；（3）可能受患者體位或者腫瘤位置影響。

腔內(nèi)法可以很好地克服腔外法的不足，不需要增加額外的穿刺點，減少損傷，阻斷帶幾乎不會遮擋手術視野或者影響器械操作，也不受患者體位或腫瘤位置影響[6，8]。因此眾多學者包括本院更傾向于腔內(nèi)法，腔內(nèi)阻斷方法更多[5-7]，其中黃氏法[5]簡單易用、阻斷效果確切，得到較廣泛應用。但包括黃氏法在內(nèi)的腔內(nèi)阻斷方法仍然存在一些不足，需要額外的阻斷夾進行固定，例如Hem-o-lok、鈦夾、可吸收生物夾等，在應用阻斷夾進行固定會出現(xiàn)一些問題：（1）解除阻斷時，松開阻斷夾的操作較繁瑣，延長阻斷時間；（2）可能需使用能量器械破壞阻斷夾，增加副損傷可能性；（3）常需耗費多枚阻斷夾，增加耗材費。

針對目前腹腔鏡腔內(nèi)Pringle方法的不足，我們利用T管替代黃氏法的尿管，提出改良黃氏法，不需要阻斷夾進行固定，簡化了腔內(nèi)法實施肝門阻斷及解除阻斷的操作。我們選用T管制作阻斷裝置主要有幾個原因：（1）材料便宜易得；（2）T管表面具有一定摩擦力，不會過于光滑，因此阻斷帶穿過側(cè)孔后會形成一定摩擦力，在阻斷時起到固定作用，不需要額外阻斷夾進行固定；（3）材質(zhì)柔軟，延展性好；（4）肝膽外科醫(yī)師熟悉T管的特性并其在腹腔鏡下的操作，非常有利于普及這種阻斷方法。

本研究結果表明，與黃氏法進行比較，改良黃氏法血流阻斷效果同樣可靠，且簡化了實施肝門阻斷及解除肝門阻斷的步驟，操作更簡易，同時降低了耗材費。首先，在術中及術后情況，手術時間、阻斷時間、阻斷次數(shù)、失血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間及術后肝功能指標，兩組差異無統(tǒng)計學意義。這說明改良黃氏法與黃氏法的肝臟血流阻斷效果是同樣安全可靠的。另外黃氏法解除肝門阻斷所耗費的時間約是改良黃氏法的2 倍，改良黃氏法顯著縮短了解除肝門阻斷耗費時間，一定程度縮短了肝門阻斷時間。改良黃氏法不需要阻斷夾進行固定，簡化了實施肝門阻斷及解除肝門阻斷的操作，僅需數(shù)秒即可完成肝門阻斷或解除肝門阻斷，我們認為掌握并熟悉改良黃氏法后，在實施阻斷及解除阻斷的操作便利程度不亞于腔外法。最后，對阻斷耗材費進行分析，黃氏法耗材需要1 條尿管及若干阻斷夾，本院統(tǒng)計黃氏法耗材費中位數(shù)為340元，改良黃色組耗材費僅需5元，差異有統(tǒng)計學意義，這結果表明改良黃氏法顯著減少了阻斷耗材費，有助于減輕患者的經(jīng)濟負擔。

綜上，改良黃氏方法是一種可靠、簡易、經(jīng)濟的腹腔鏡腔內(nèi)Pringle阻斷方法。本方法主要解決了既往腹腔鏡腔內(nèi)肝門阻斷需要阻斷夾固定的問題，簡化了肝門阻斷及解除阻斷的操作，縮短了解除阻斷耗費的時間及節(jié)省了Pringle阻斷的耗材費用，非常利于各中心推廣應用。本方法仍然存在不足，對于第一肝門存在廣泛且致密粘連的患者，本方法施行同樣存在困難，這是目前腹腔鏡Pringle阻斷的主要難點。