肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)在BismuthⅢ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄外科修復(fù)中的應(yīng)用

王茜，柴新群

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430022

肝門部膽管狹窄是一種難治性膽管疾病，因其治療復(fù)雜、多合并嚴(yán)重并發(fā)癥以及進(jìn)展到晚期出現(xiàn)的不可逆性肝損傷，使肝門部膽管狹窄在膽管疾病中預(yù)后差、死亡率高，目前仍是膽管外科的一大難題[1]。臨床上肝門部膽管狹窄是指肝總管以上的膽管狹窄，也稱作高位膽管狹窄，通常意義上指的是Bismuth分型的中Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型，或是Strasberg分型中的E3、E4和E5型。肝門部膽管狹窄的病因有良、惡性之分，良性多由炎癥性狹窄、醫(yī)源性膽管損傷、移植后膽管并發(fā)癥所致，惡性則多由原發(fā)性肝門部膽管癌、鄰近部位癌癥擴(kuò)散（如膽囊癌和肝癌）以及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌所致[2]。肝門部膽管狹窄主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸、反復(fù)發(fā)作的膽管感染及梗阻以上部位的膽管擴(kuò)張。隨著膽管外科的普遍開展和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性膽管損傷逐漸成為肝門部膽管狹窄的主要原因[3]。目前外科手術(shù)仍是肝門部膽管狹窄唯一有效的治療方法，但是受狹窄部位較高、既往手術(shù)史致使周圍組織粘連、部分合并膽管變異、肝門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等多種因素影響，手術(shù)過程極其困難，并存在多種術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[4]。本研究收集14 例Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄患者的臨床資料，就肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)的修復(fù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2008年10月至2020年10月因BismuthⅢ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院行肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)前資料、手術(shù)方式及術(shù)后病理，確定納入患者14 例，其中男6 例，女8 例；平均年齡（54.8±8.6）歲；肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)：A級(jí)5 例，B級(jí)9 例；臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸8 例，梗阻性黃疸合并腹痛4例，單純腹痛1例，單純發(fā)熱（>38.5 ℃）1 例。本研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（[2023]倫審0610字號(hào)）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)資料提示Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄；（2）年齡≥18歲；（3）行肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期及哺乳期婦女；（2）嚴(yán)重心、肺、腎功能不全不能耐受手術(shù)者。

1.2 研究方法

回顧性收集患者的病因、臨床表現(xiàn)、術(shù)前肝功能指標(biāo)、是否行經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）、術(shù)前膽管影像學(xué)資料，并將患者此次術(shù)后肝功能恢復(fù)情況、手術(shù)結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、圍術(shù)期病死率作為分析指標(biāo)，以探討肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)在Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄外科修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1.3 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行心電圖、心臟超聲、肺功能、胸片等基礎(chǔ)檢查，評(píng)估患者心肺功能及全身營養(yǎng)狀態(tài)是否耐受手術(shù)。所有患者術(shù)前均行磁共振胰膽管造影（MRCP）以明確肝門部膽管狹窄的程度與范圍、膽管走行及有無解剖變異，根據(jù)MRCP結(jié)果將狹窄類型分型。評(píng)估患者是否合并門靜脈高壓癥、膽管感染及膽汁淤積性肝硬化，對(duì)于急性炎癥期伴有明顯腹痛、黃疸、高熱的患者先內(nèi)科保守治療，控制炎癥后再行手術(shù)治療；對(duì)于黃疸指數(shù)較高或反復(fù)發(fā)作膽管炎的患者，術(shù)前應(yīng)行經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD），以減輕黃疸，控制膽管感染，從而降低手術(shù)難度及改善患者預(yù)后；對(duì)于需行肝葉切除的患者，術(shù)前應(yīng)行三維重建與肝功能儲(chǔ)備以評(píng)估殘肝體積與功能；對(duì)于合并嚴(yán)重門靜脈高壓癥的患者，可先行處理門靜脈高壓癥狀，二期處理膽管狹窄問題；對(duì)于肝功能進(jìn)入終末期、不能耐受肝腸吻合術(shù)的患者，建議行肝移植術(shù)。

1.4 手術(shù)方式

1.4.1 手術(shù)入路選擇 因醫(yī)源性膽管損傷患者存在腹部手術(shù)史，腹腔鏡戳孔位置的選擇是手術(shù)醫(yī)師需要面對(duì)的首要問題。第一個(gè)穿刺孔應(yīng)選擇臍下，通過氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。根據(jù)腹腔內(nèi)粘連情況選擇其余穿刺孔。若腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行腹腔鏡探查，則選擇中轉(zhuǎn)開腹，切口應(yīng)選擇在腹部瘢痕較少或離腹部瘢痕有一定距離的右側(cè)肋緣下切口，先從無瘢痕處進(jìn)腹腔，在直視下分離腹腔內(nèi)腸管以及大網(wǎng)膜與腹壁的粘連，避免出現(xiàn)損傷。本研究所有患者均首選腹腔鏡探查，其中2 例醫(yī)源性損傷患者因腹腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。

1.4.2 手術(shù)過程 采用鈍性、銳性結(jié)合分離腹腔內(nèi)粘連組織，解剖肝十二指腸韌帶，向肝門部分離，清晰顯露出肝動(dòng)脈、門靜脈及膽管，于胰腺上緣處結(jié)扎并切斷膽總管，沿近端膽管壁向肝門部解剖。切除肝方葉充分顯露肝門部膽管結(jié)構(gòu)，以達(dá)到肝門部惡性腫瘤患者腫瘤根治性切除及良性狹窄患者解剖出無瘢痕、無炎癥的正常膽管的目的。解剖至肝內(nèi)膽管的第2、3級(jí)分支，至少暴露出兩個(gè)正常的膽管斷端，必要時(shí)可切除肝門周圍部分肝組織。肝門部及空腸采用Roux-en-Y術(shù)式，將離斷的遠(yuǎn)端空腸從結(jié)腸后方提至肝門，圍繞解剖出的正常肝門部膽管周圍結(jié)締組織與空腸端進(jìn)行吻合。以腦室引流管作肝內(nèi)膽管支撐管放置于吻合口處，支撐管在膽管以及腸管內(nèi)剪出側(cè)孔，以避免膽管狹窄，同時(shí)引流膽汁。支撐管從空腸腸管壁引出體外并固定，腹腔充分止血，吻合口附近放置腹腔引流管。術(shù)前影像學(xué)提示為肝門部惡性腫瘤的患者還需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及探查腹腔內(nèi)有無廣泛轉(zhuǎn)移。

1.5 術(shù)后隨訪

采用門診、電話方式及電子病歷等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2022年12月?；颊哂谛g(shù)后定期復(fù)查腹部超聲或上腹部CT、血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等情況。

2 結(jié)果

2.1 疾病類型及Bismuth分級(jí)

術(shù)前影像學(xué)檢查：B超8 例，經(jīng)皮肝穿刺造影（PTC）2例，T管造影1例，MRCP 14例。肝門部惡性腫瘤占位4例；炎癥性狹窄2例，其中膽管炎1例，炎性假瘤1例；繼發(fā)于膽管損傷的膽管狹窄8例，其中醫(yī)源性損傷7例，腹部創(chuàng)傷1例。2例術(shù)前行PTCD術(shù)減黃，均為醫(yī)源性損傷。疾病類型及Bismuth分級(jí)，見表1。

表1 肝門部膽管狹窄患者病因及Bismuth分級(jí)（例）

2.2 術(shù)中情況

14例患者均順利完成肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)，其中合并肝方葉切除術(shù)14例，合并肝左葉切除術(shù)1 例。所有惡性肝門部膽管狹窄患者均行根治性切除術(shù)，對(duì)于良性病變，肝門部膽管需解剖到健康、無瘢痕的膽管以便進(jìn)行重建。14例患者均首選腹腔鏡下肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)，其中2 例醫(yī)源性損傷患者因腹部嚴(yán)重粘連而選擇中轉(zhuǎn)開腹；無術(shù)中輸血患者，無術(shù)中死亡患者。

2.3 術(shù)后及隨訪情況

平均住院時(shí)間為（29.8±11.6）d，術(shù)后平均住院時(shí)間為（21.1±9.1）d，無二次手術(shù)患者。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（1/14），為術(shù)后膽瘺1例，經(jīng)積極引流和抗生素等保守治療好轉(zhuǎn)；其余13例患者術(shù)后膽紅素水平1 周內(nèi)明顯下降，出院前膽紅素均接近正常水平。14 例患者術(shù)后肝功能均在1 周內(nèi)恢復(fù)至正常水平。4例肝門部膽管癌患者的術(shù)后病理均提示手術(shù)切緣無殘留。圍手術(shù)期無出血、腹腔膿腫、傷口感染、高熱等并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期無死亡患者。

所有患者的平均隨訪時(shí)間為（24.5±15.1）個(gè)月，隨訪期間無膽管炎、膽管狹窄、膽石癥等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。膽管支撐管術(shù)后放置時(shí)間5個(gè)月，行影像學(xué)造影檢查無狹窄后拔除。所有患者在隨訪期間均有良好的生活質(zhì)量，無明顯腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，因肝門膽管癌行本術(shù)式的4 例患者在隨訪期間未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

膽腸吻合術(shù)（choledochojejunostomy，CJ）是治療膽管的良、惡性狹窄以及一些肝膽胰疾病的重要手術(shù)方法之一[5]。目前在臨床上應(yīng)用最多的是膽管空腸Roux-en-Y吻合，基本上已成為膽腸吻合術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄的外科手術(shù)治療，因其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、病變的多樣性，仍是肝膽外科醫(yī)師面臨的一大難題。目前針對(duì)Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的外科治療尚無確切方案，臨床常用的幾種手術(shù)方法很難達(dá)到預(yù)期效果，術(shù)后短期膽瘺、長期膽管狹窄復(fù)發(fā)均不少見，對(duì)患者生命健康造成威脅。因此，如何選擇合適的手術(shù)方案，盡早恢復(fù)膽管的生理功能并改善患者預(yù)后，是外科醫(yī)師較為關(guān)注的問題[5-7]。肝門部膽管狹窄的手術(shù)原則包括去除瘢痕、解除狹窄、通暢引流、防止再狹窄等，而狹窄近端健康膽管識(shí)別、肝組織與腸黏膜單層外翻縫合、無張力和大口徑吻合口以及40～60 cm的“無功能”腸袢是防止吻合口再狹窄的關(guān)鍵[8]。然而，在Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄的外科修復(fù)中，由于既往手術(shù)史及炎癥反應(yīng)，肝門部往往存在組織水腫、脆弱，且肝內(nèi)狹窄膽管切開后存在多個(gè)細(xì)小膽管開口，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)操作難度大，并增加了術(shù)后短期膽瘺、吻合口漏，長期復(fù)發(fā)膽管炎、黃疸及膽汁淤積性肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)。

肝腸吻合術(shù)是一種將空腸袢環(huán)形縫合到肝門部膽管周圍結(jié)締組織的膽腸吻合術(shù)，是目前治療嬰兒先天性膽管閉鎖的首選方法[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)外陸續(xù)有研究者將肝腸吻合術(shù)應(yīng)用于成人高位肝門部膽管癌、醫(yī)源性高位膽管損傷的手術(shù)治療，并取得滿意結(jié)果[10-11]。膽管支撐管置入術(shù)是一項(xiàng)預(yù)防膽管狹窄的新技術(shù)，相關(guān)研究顯示，膽管支撐管置入術(shù)能有效減輕膽管壓力和支撐膽管，防止膽管再狹窄[12]，并且操作創(chuàng)傷小，患者耐受良好。膽管支撐管首先應(yīng)用于不可切除的肝門部膽管癌患者的姑息性治療，相關(guān)研究表明，接受膽管支撐管治療的肝門部膽管癌患者在膽管引流、減黃及生活質(zhì)量方面均有顯著改善。目前，膽管支撐管在高位肝門部膽管癌姑息治療中的應(yīng)用已被廣泛接受[13-15]。但是關(guān)于膽管支撐管在良性膽管狹窄中的應(yīng)用仍有爭議，關(guān)于膽管支撐管置入術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并不少見，最常見為支撐管移位，其次包括胰腺炎、膽管炎、支架閉塞等[16]，此外，雖有研究者系統(tǒng)評(píng)價(jià)了金屬膽管支架在良性膽管狹窄中的治療作用，發(fā)現(xiàn)金屬支架雖然可以通過內(nèi)鏡或影像檢查相對(duì)容易置入，且并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，但是缺乏關(guān)于遠(yuǎn)期膽管通暢的證據(jù)[17]。相關(guān)專家共識(shí)顯示，膽管支撐管的置入應(yīng)根據(jù)吻合質(zhì)量、吻合組織條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行綜合評(píng)估，如存在吻合口周圍組織脆弱、吻合效果不滿意、吻合口周圍張力不等情況，建議放置膽管支撐管[18-19]。而經(jīng)吻合口的膽管支撐管不僅可以防止吻合口狹窄，還有助于膽管減壓，并為圍手術(shù)期影像學(xué)檢查提供途徑[20]。

在肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)的臨床應(yīng)用中，肝門部膽管的暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前肝門部膽管的暴露包括經(jīng)肝門和經(jīng)肝兩種路徑[13，21]，合適的入肝路徑能降低手術(shù)操作的難度，減少損傷，保護(hù)肝功能。經(jīng)肝門的入肝路徑常見的有肝正中裂劈開入路、經(jīng)肝圓韌帶入路、經(jīng)肝葉切除入路（包括肝方葉切除、半肝切除、肝尾葉切除）[22]，重點(diǎn)在于充分暴露膽管匯合部位，以便處理肝外病變，但是肝內(nèi)膽管的第2、3級(jí)分支暴露非常困難。經(jīng)肝的入肝路徑包括將肝左、右葉肝實(shí)質(zhì)橫行切開，來顯露肝門部膽管。這種方法雖可以提供良好的手術(shù)視野，但對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及操作有一定要求，且術(shù)中出血率較高，手術(shù)難度及危險(xiǎn)性較大。本研究采用肝方葉切除的肝門入路，肝方葉一般指肝Ⅳb段，即肝左內(nèi)葉下段。肝方葉切除的優(yōu)勢(shì)在于切除肝臟的體積小，對(duì)肝功能損傷較少，手術(shù)操作相對(duì)半肝切除及解剖性肝葉切除而言更簡單，并且可以有效控制損傷，在充分暴露肝門部膽管的情況下，提高手術(shù)成功率。首先解剖肝門部及肝十二指腸韌帶，惡性狹窄還需評(píng)估病灶范圍以及門靜脈、肝動(dòng)脈是否存在腫瘤侵襲。根據(jù)肝門部情況選擇切除覆蓋第一肝門的肝方葉范圍，以暴露左右肝管匯合部。若切除肝Ⅳb段不能充分暴露左右肝管匯合部，可在膽囊床和肝圓韌帶之間切除更多的肝方葉，以改善肝門部膽管的暴露情況，切開狹窄膽管直至暴露肝內(nèi)膽管的第2、3級(jí)分支。

膽瘺及吻合口狹窄是Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄外科治療的常見并發(fā)癥。為了防止或減少術(shù)后吻合口狹窄及膽瘺的出現(xiàn)，本研究常規(guī)在膽管內(nèi)放置經(jīng)吻合口的膽管支撐管，并通過空腸袢行體外引流，所有膽管支撐管均可在術(shù)后直接拔出，不需要再通過手術(shù)取出。本研究1 例患者出現(xiàn)術(shù)后膽瘺，經(jīng)積極引流和抗生素等保守治療好轉(zhuǎn)，并未出現(xiàn)嚴(yán)重后果，其余患者術(shù)后短期未見明顯并發(fā)癥，隨訪期間所有患者均無吻合口狹窄發(fā)生。

本研究通過綜合相關(guān)報(bào)道及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)對(duì)14 例Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄患者進(jìn)行手術(shù)治療，所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)后生活質(zhì)量良好，進(jìn)一步證實(shí)了肝腸吻合聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)在治療Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管狹窄中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，復(fù)雜肝門部膽管狹窄的治療仍是當(dāng)前一大難題。肝腸吻合術(shù)聯(lián)合膽管支撐管置入術(shù)是值得推廣的一種術(shù)式，與傳統(tǒng)的肝門部膽管狹窄外科治療相比存在諸多優(yōu)點(diǎn)，如：（1）無需進(jìn)行肝門部膽管成形，減少了術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間及手術(shù)難度；（2）膽管支撐管外引流有助于膽管減壓，避免術(shù)后膽瘺且能有效降低遠(yuǎn)期術(shù)后吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)；（3）可直接拔管無需手術(shù)取出，減少損傷；（4）近端膽管保留長度縮短，適應(yīng)范圍更廣。本研究的不足之處在于是單中心、回顧性研究，樣本量較少，存在一定局限性，還需進(jìn)行多中心、大樣本量的深入研究。