不同吻合方案在腹腔鏡遠端胃癌根治術患者中的應用效果

王鈞，王耿澤，張虎，裴正浩，郝陽

南陽市中心醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)，河南 南陽 473000

胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來中國胃癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1-3]。隨著中國健康體檢的推廣、全民健康意識的增強以及各種檢查方法的不斷發(fā)展與完善，胃癌的早期檢出率有所升高，越來越多的胃癌患者獲得了手術治療的機會。腹腔鏡下遠端胃癌根治術屬于微創(chuàng)術式，有效縮小了手術切口，避免了腹腔直接大范圍、長時間暴露，使更多胃癌患者能夠耐受手術治療[4-6]。目前，腹腔鏡遠端胃癌根治術后消化道吻合重建術式的應用效果尚無統(tǒng)一定論[7-8]。膽汁反流性胃炎是腹腔鏡遠端胃癌根治術后常見的并發(fā)癥，可嚴重影響患者預后，甚至可能導致復發(fā)。Billroth Ⅱ吻合術后膽汁反流尤為多見。Roux-en-Y 吻合術能夠有效降低膽汁反流的發(fā)生率，但易發(fā)生Roux 滯留綜合征（Roux stasis syndrome，RSS），非離斷式Roux-en-Y 吻合術是在Billroth Ⅱ吻合術的基礎上閉合但不離斷空腸輸入袢，能夠在降低膽汁反流發(fā)生率的同時減少RSS 發(fā)生風險。本研究探討不同吻合方案（Billroth Ⅱ吻合術和非離斷式Rouxen-Y 吻合術）在腹腔鏡遠端胃癌根治術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年3 月于南陽市中心醫(yī)院接受腹腔鏡遠端胃癌根治術的胃癌患者。納入標準：①年齡為18～75 歲；②經(jīng)病理檢查確診為胃癌；③所有患者均符合《腹腔鏡局部進展期遠端胃癌D2根治術標準操作流程：CLASS-01 研究共識》[9]中遠端胃癌根治術和D2淋巴結(jié)清掃術標準；④圍手術期臨床資料和術后1 年隨訪資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②既往存在免疫功能異常、營養(yǎng)不良、凝血功能異常；③入院前接受過化療、放療或其他抗腫瘤治療；④合并精神疾病、認知功能障礙、溝通障礙。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入90 例胃癌患者，根據(jù)吻合方案的不同分為A 組（n=41，Billroth Ⅱ吻合術）和B 組（n=49，非離斷式Roux-en-Y 吻合術）。A 組中，男27例，女14 例；年齡44～71 歲，平均（53.27±8.76）歲；腫瘤最大直徑1.32～4.31 cm，平均（2.64±0.52）cm；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期15 例。B 組中，男32 例，女17 例；年齡43～73 歲，平均（54.04±9.04）歲；腫瘤最大直徑1.31～4.34 cm，平均（2.66±0.53）cm；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期18例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法兩組患者均進行腹腔鏡遠端胃癌根治術治療。全身麻醉后取平臥位，建立二氧化碳氣腹，壓力維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；采用3 孔法置入Trocar，詳細探查腹腔內(nèi)情況，隨后采用5 孔法進行腹腔鏡遠端胃癌根治術，完成后進行D2淋巴結(jié)清掃；游離遠端胃，對十二指腸殘端進行加固包埋，隨后重建消化道。

1.2.2 Billroth Ⅱ吻合術A 組患者消化道重建采用Billroth Ⅱ吻合術。于距離屈氏韌帶約20 cm 位置側(cè)向吻合結(jié)腸前端與胃空腸側(cè)端；于距離胃空腸吻合口近端約15 cm 處、遠端約25 cm 處按Braun方法吻合空腸側(cè)端。

1.2.3 非離斷式Roux-en-Y 吻合術B 組患者消化道重建采用非離斷式Roux-en-Y 吻合術。于距離屈氏韌帶約20 cm 處吻合結(jié)腸前端與胃空腸側(cè)端，距離胃空腸吻合口近端約10 cm、遠端約25 cm 處吻合空腸側(cè)端，距離胃空腸吻合口5 cm 處使用7號絲線結(jié)扎。

1.3 觀察指標

①術中指標：包括手術時間、消化道重建時間、術中出血量。②術后恢復進程指標：包括胃管拔除時間、進流食時間、進半流食時間、首次排氣時間、引流管拔除時間、住院時間。③術后近期并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、吻合口漏、十二指腸殘端漏、吻合口出血、胃排空障礙、吻合口狹窄。④營養(yǎng)指標：術后6 個月復查時抽取兩組患者空腹外周靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min，取上層血清，采用比色法檢測血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平，依據(jù)公式體重（kg）/身高（m）2計算體重指數(shù)。⑤術后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪1 年，記錄兩組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽汁反流、傾倒綜合征、吻合口潰瘍。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術中指標的比較

B 組患者手術時間、消化道重建時間均短于A 組，術中出血量少于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

組別A組（n=41）B組（n=49）t 值P值手術時間（min）241.98±21.34 215.88±19.67 6.031 0.000消化道重建時間（min）49.22±4.92 47.14±4.73 2.037 0.045術中出血量（ml）137.51±13.92 124.65±12.78 4.565 0.000

2.2 術后恢復進程指標的比較

兩組患者胃管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B 組患者進流食時間、進半流食時間、首次排氣時間、引流管拔除時間及住院時間均明顯短于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后恢復進程指標的比較

2.3 術后近期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

B 組患者的術后近期并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），與A 組患者的14.63%（6/41）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.905，P=0.168）。（表3）

表3 兩組患者的術后近期并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 營養(yǎng)指標的比較

術前，兩組患者血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，B 組患者總蛋白、白蛋白水平均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者營養(yǎng)指標的比較

2.5 術后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術后1 年，B 組患者膽汁反流、吻合口潰瘍發(fā)生率均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 年，兩組患者傾倒綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

胃癌根治術是治療胃癌的重要方法，多數(shù)患者經(jīng)手術治療后可獲得理想預后。腹腔鏡胃癌根治術具有微創(chuàng)、未直接暴露腹腔、術中出血量少等優(yōu)勢，有效提高了患者對手術治療的耐受性，使更多胃癌患者獲得了手術治療機會[10-12]。但腹腔鏡胃癌根治術后的消化道重建難度較高。腹腔鏡遠端胃癌根治術由胃癌病灶的根治性切除與消化道重建兩個部分構(gòu)成。隨著腹腔鏡技術及相關手術操作技術的發(fā)展與完善，于腹腔鏡下完成病灶根治性切除及標準D2淋巴結(jié)清掃的技術已經(jīng)成熟[13-14]。但在消化道重建方面，目前尚未形成統(tǒng)一標準。目前臨床常用的消化道重建術式主要包括Billroth Ⅰ式Delta 吻合術、Billroth Ⅱ吻合術、常規(guī)Roux-en-Y吻合術及非離斷式Roux-en-Y 吻合術等[15-16]。其中Billroth Ⅱ吻合術為經(jīng)典的消化道重建術式。經(jīng)過長期臨床應用發(fā)現(xiàn)，Billroth Ⅱ吻合術后膽汁反流的發(fā)生風險較高，易形成反流性胃炎，從而影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能導致胃癌遠期復發(fā)[17-18]。Uyama 等[19]于2005 年首次報道成功實施了腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y 吻合術。與Billroth Ⅱ吻合術相比，非離斷式Roux-en-Y 吻合術閉合了近端空腸，從而預防了十二指腸內(nèi)容物反流至殘胃及食管，減少了堿性反流綜合征的發(fā)生。與Roux-en-Y吻合術相比，非離斷式Roux-en-Y 吻合術不對近端空腸進行離斷，從而更好地保存了小腸生理解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有效避免了空腸異位起搏點的形成，降低了術后消化道功能紊亂與RSS 的發(fā)生風險。非離斷式Roux-en-Y 吻合術不離斷空腸，術中無游離空腸系膜操作，因此有效縮短了消化道重建時間及手術時間，有效保留了小腸的完整血供系統(tǒng)，減少了術中出血量，有利于患者術后恢復。腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y吻合術具有更加清晰的手術視野，能夠放大顯像。非離斷式Roux-en-Y吻合術具有更小的吻合張力，更適用于腹腔鏡下手術完成，雖然術后易出現(xiàn)輸入袢阻斷位置復通，但這種復通對患者預后的不良影響較小。

本研究結(jié)果顯示，B 組患者的手術時間、消化道重建時間均短于A 組，術中出血量少于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明非離斷式Roux-en-Y 吻合術能夠有效縮短腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的消化道重建時間，進而縮短整體手術時間，且因不離斷空腸而減少了術中出血量，從而為術后恢復奠定了良好基礎。本研究中，B 組患者進流食時間、進半流食時間、首次排氣時間、引流管拔除時間及住院時間均明顯短于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明非離斷式Rouxen-Y 吻合術可促進腹腔鏡遠端胃癌根治術后患者恢復。兩組患者術后近期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種吻合方案均安全可行。術后6 個月，B 組患者總蛋白、白蛋白水平均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明非離斷式Roux-en-Y 吻合術能夠改善腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的營養(yǎng)狀態(tài)。分析原因主要是由于非離斷式Roux-en-Y 吻合術能夠減少堿性反流綜合征的發(fā)生，更好地保留小腸的完整生理結(jié)構(gòu)，有利于患者術后恢復。費挺和周恩呈[20]的研究表明，非離斷式Roux-en-Y 吻合術能夠降低腹腔鏡胃癌根治術患者膽汁反流的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，術后1 年，B 組患者膽汁反流、吻合口潰瘍發(fā)生率均低于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示非離斷式Roux-en-Y 吻合術可降低腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的遠期并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因如下：非離斷式Roux-en-Y 吻合術術中不離斷空腸，不游離空腸系膜，能夠縮短消化道重建時間與整體手術時間，更好地保留小腸的血供系統(tǒng)，因此可降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，非離斷式Roux-en-Y 吻合術可縮短腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的消化道重建時間及手術時間，減少術中出血量，促進患者術后恢復，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率。非離斷式Roux-en-Y 吻合術有效簡化了腹腔鏡遠端胃癌根治術后消化道重建的操作流程，還可保障手術局部腸系膜的血供，對患者術后恢復和預后改善具有積極作用，是腹腔鏡胃癌外科手術技術發(fā)展的新方向。本研究未分析非離斷式Roux-en-Y 吻合術對腹腔鏡遠端胃癌根治術患者遠期預后的影響，有待進一步研究。