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    薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)對(duì)舌癌患者術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)效果

    2023-11-01 11:54:28張宏磊李偉張現(xiàn)軍楊付田武太亮
    癌癥進(jìn)展 2023年16期
    關(guān)鍵詞:滿意度手術(shù)

    張宏磊,李偉,張現(xiàn)軍,楊付田,武太亮

    河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院口腔科,河南 許昌 461000

    舌癌是口腔頜面部的常見(jiàn)惡性腫瘤,具有較高的發(fā)病率,近年來(lái),隨著飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等的改變,舌癌的發(fā)病率逐年升高,嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-2]。舌癌一般采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療治療,術(shù)后患者通常會(huì)遺留較大的軟組織缺損,影響患者的顏面部美觀,因此,應(yīng)對(duì)舌癌術(shù)后患者軟組織缺損進(jìn)行修復(fù),給予積極的干預(yù)[3]。目前,游離前臂橈側(cè)皮瓣(radial forearm free flap,RFFF)、股前外側(cè)皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)是舌重建的主流皮瓣,具有不同的應(yīng)用方式,攜帶不同的組織成分,廣泛應(yīng)用于臨床舌癌術(shù)后修復(fù)中[4]。但目前臨床對(duì)于兩種皮瓣的選擇大多具有個(gè)人傾向性,對(duì)于二者修復(fù)舌缺損后對(duì)口腔功能的影響,仍存在一定爭(zhēng)議[5]。本研究探討薄型ALTF 修復(fù)對(duì)舌癌患者術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2010 年10 月至2016 年10 月河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院收治的舌癌術(shù)后軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理學(xué)檢查確診為舌癌;②皮瓣整體良好;③近期無(wú)放化療史;④接受RFFF或薄型ALTF 軟組織重建;⑤完成12 個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②不能耐受手術(shù);③合并自身免疫功能缺陷。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入110 例舌癌患者,依據(jù)術(shù)后軟組織重建方法的不同分為RFFF 組和ALTF 組,每組55 例,RFFF 組患者術(shù)后給予RFFF 軟組織重建,ALTF 組患者術(shù)后給予薄型ALTF 軟組織重建。RFFF 組中,男29 例,女26 例;年齡41~72 歲,平均(53.82±4.59)歲;病程3~21 個(gè)月,平均(5.62±0.59)個(gè)月。ALTF 組中,男32 例,女23 例;年齡43~73歲,平均(54.43±4.51)歲;病程3~21 個(gè)月,平均(5.58±0.56)個(gè)月。兩組患者性別、年齡和病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò),所有患者均知情同意。

    1.2 重建方法

    ALTF 組患者予以薄型ALTF 軟組織重建:術(shù)前常規(guī)檢查,了解患者動(dòng)靜脈情況,做好術(shù)前標(biāo)記?;颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒,標(biāo)記髕骨外緣與髂前上棘連接點(diǎn),連接交點(diǎn)半徑3 cm 處了解穿支分布情況,全身麻醉。于頸部做一常規(guī)切口,估算皮膚、組織缺損程度,保護(hù)好受損血管。缺損較大需向上延伸至顳部發(fā)際內(nèi)行輔助切口。行皮瓣準(zhǔn)備工作,切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣,依次深入延伸至腹直肌,確認(rèn)第一皮肌,于皮瓣外側(cè)行切口,將穿支血管穿出。由近及遠(yuǎn)沿降支游離外旋股外側(cè)動(dòng)脈伴行靜脈,到達(dá)動(dòng)脈降支時(shí),選擇合適供區(qū)血管蒂標(biāo)記。選取合適皮瓣皮片,觀察皮瓣血液循環(huán)狀況,確認(rèn)后覆蓋皮瓣,組織皮瓣移植到受區(qū)后選擇合理位置,保證充分吻合,最后吻合動(dòng)靜脈,縫合修復(fù)區(qū)。

    RFFF 組患者給予RFFF 軟組織重建:術(shù)前準(zhǔn)備同ALTF 組患者,常規(guī)消毒后,移開(kāi)驅(qū)血帶,上臂使用止血帶加壓,按照缺損范圍設(shè)計(jì)并做切口,暴露頭靜脈遠(yuǎn)端、橈動(dòng)脈及伴行靜脈遠(yuǎn)端,結(jié)扎靜脈,分離皮瓣需注意保護(hù)血管及組織,剪斷頭靜脈以及橈動(dòng)脈近心端,備好皮瓣受區(qū)移植,保證組織以及血管吻合,縫合修復(fù)區(qū)。

    1.3 隨訪

    采用電話、微信及上門隨訪的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪,隨訪時(shí)間截至2017 年12 月。

    1.4 觀察指標(biāo)

    ①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括皮瓣面積、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)或愈合時(shí)間。②治療前和隨訪12 個(gè)月,采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS 36-item short form health survey,SF-36)[6]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量,本研究選取生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康5 個(gè)維度,每個(gè)維度滿分100 分,評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。③隨訪12 個(gè)月,比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,包括皮瓣移植后臃腫、皮瓣血運(yùn)不良、皮瓣邊緣壞死。④隨訪12 個(gè)月,采用自制滿意度量表評(píng)估兩組患者的滿意度,共19 個(gè)條目,每個(gè)條目1~5 分,總分19~95分,其中19~37 分為非常不滿意,38~56 分為不滿意,57~75 分為一般滿意,76~94 分為滿意,95 分為非常滿意,滿意度=(非常滿意+滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表Cronbach’s α信度系數(shù)為0.87,內(nèi)容效度為1.0。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

    ALTF 組患者皮瓣面積明顯大于RFFF 組,手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)或愈合時(shí)間均明顯短于RFFF 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(表1)

    表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

    表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

    組別RFFF組(n=55)ALTF組(n=55)t值P值皮瓣面積(cm2)46.44±10.31 71.22±15.36 9.934<0.01手術(shù)時(shí)間(h)2.74±0.41 2.11±0.34 8.772<0.01恢復(fù)或愈合時(shí)間(d)26.71±5.33 21.34±4.56 5.678<0.01

    2.2 生活質(zhì)量的比較

    治療前,兩組患者SF-36 量表各維度評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪12 個(gè)月,兩組患者SF-36 量表各維度評(píng)分均高于本組治療前,ALTF 組患者SF-36 量表各維度評(píng)分均高于RFFF 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

    表2 治療前后兩組患者SF-36 量表評(píng)分的比較

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

    隨訪12 個(gè)月,ALTF 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為1.82%(1/55),低于RFFF 組患者的14.55%(8/55),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.356,P=0.037)。(表3)

    表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

    2.4 滿意度的比較

    隨訪12 個(gè)月,兩組均沒(méi)有非常不滿意患者。ALTF 組患者的滿意度為98.18%(54/55),明顯高于RFFF 組患者的76.36%(42/55),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.786,P<0.01)。(表4)

    表4 兩組患者的滿意情況[n(%)]

    3 討論

    口腔頜面部軟組織具有豐富的彈性,組織疏松且皮膚薄,是維持整個(gè)面部功能與外形的重要組成結(jié)構(gòu),參與完成人體的語(yǔ)言、咀嚼、呼吸等多項(xiàng)基本生理功能[7-8]。近年來(lái),舌癌的發(fā)病率逐年升高,舌癌根治術(shù)后患者多存在嚴(yán)重的軟組織缺損,成為組織修復(fù)治療的主要疾病之一[9]。若想達(dá)到較為理想的修復(fù)效果,首先需要恢復(fù)患者正常的咀嚼、語(yǔ)言等生理功能,其次需要恢復(fù)患者的口腔外觀,盡可能提高患者的滿意度[10]。

    臨床早前多采用胸鎖乳突肌修復(fù)皮瓣,成功率較高,但修復(fù)范圍較小,且皮瓣收縮大,色澤欠佳,患者的恢復(fù)效果不太理想[11]。近年來(lái),臨床多采用RFFF 或ALTF 作為主流皮瓣進(jìn)行修復(fù)[12]。RFFF 由于前臂瓣解剖部位固定,手術(shù)時(shí)容易切取,制備簡(jiǎn)單,且RFFF 毛發(fā)少、質(zhì)地柔軟、厚度適中、顏色與面頰部接近、解剖結(jié)構(gòu)較清晰、術(shù)中操作簡(jiǎn)單、可以三維成形,有利于修復(fù)各種不規(guī)則形狀的軟組織缺損,改善患者的口腔咀嚼功能[13-15]。RFFF 局部皮瓣血供充分、抗感染能力強(qiáng),因此植入成功率較高,有利于口腔頜面部軟組織缺損的修復(fù);但橈動(dòng)脈距皮膚較近,需要做好供區(qū)動(dòng)靜脈的檢查,尤其是對(duì)于合并心、腦血管疾病及長(zhǎng)期靜脈輸液的患者,埋入瓣直接觸及動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí),需時(shí)刻注意血管危象,一旦出現(xiàn)危險(xiǎn),需要迅速給予多普勒超聲檢查,采取補(bǔ)救措施[16-17]。

    薄型ALTF 皮瓣移植后的血供較好,且血管蒂較長(zhǎng),皮瓣柔軟質(zhì)地良好,具有充分的解剖結(jié)構(gòu)及外側(cè)皮瓣,且攜帶外側(cè)筋脈,有利于組織皮瓣修復(fù),尤其是針對(duì)頜面部大面積的組織缺損[18-19]。薄型ALTF 較為隱匿,但對(duì)于供區(qū)閉合困難的患者,通常需要采用游離全厚皮移植皮瓣的方法,可在保證血運(yùn)穩(wěn)定的同時(shí),更加符合頜面部的美觀并促進(jìn)功能學(xué)的恢復(fù)[20-21]。

    本研究結(jié)果顯示,ALTF 組患者皮瓣面積明顯大于RFFF 組,手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)或愈合時(shí)間均明顯短于RFFF 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);隨訪12 個(gè)月,兩組患者SF-36 量表各維度評(píng)分均高于本組治療前,ALTF組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于RFFF 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);隨訪*12 個(gè)月,ALTF 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于RFFF 組(P<0.05),滿意度明顯高于RFFF 組(P<0.01)。表明薄型ALTF 應(yīng)用于舌癌患者術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)中效果優(yōu)于RFFF,能夠改善患者的生活質(zhì)量,降低患者術(shù)后皮瓣血運(yùn)不良等并發(fā)癥發(fā)生率,提高滿意度,與李奎[22]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)镽FFF 的切取易導(dǎo)致前臂皮神經(jīng)支配的感覺(jué)減退,發(fā)生率為26%~80%,ALTF的切取易導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)損傷引起大腿外側(cè)感覺(jué)異常,發(fā)生率約為24%,而薄型ALTF感覺(jué)異常的風(fēng)險(xiǎn)較低[23]。

    與RFFF 相比,薄型ALTF 可修復(fù)的頜面部組織缺損面積較大,且制備時(shí)間更短、難度更小,同時(shí)不需要連帶切除主干血管,主要以肌皮穿支動(dòng)脈作為血供來(lái)源,且具有較長(zhǎng)的血管蒂;而RFFF制備需要犧牲主干血管,因此RFFF 的手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)后皮瓣血運(yùn)不良發(fā)生率更高。此外,薄型ALTF 的供區(qū)缺損可以直接縫合,盡管供區(qū)遺留明顯的瘢痕組織,但由于部位較為隱匿,患者更容易接受;而RFFF 術(shù)后遺留缺損部分需要進(jìn)行斷層或全厚皮片植皮,會(huì)導(dǎo)致前臂區(qū)瘢痕明顯,患者不易接受[24]。

    綜上所述,薄型ALTF 應(yīng)用于舌癌患者術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)中效果優(yōu)于RFFF,能夠改善患者的生活質(zhì)量,降低術(shù)后皮瓣血運(yùn)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者滿意度。

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