腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉對(duì)卵巢癌手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)的影響△

陳皎，鄭春梅，李雄海，岳麗娟，武輝

漢中市中心醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2腫瘤科，3麻醉科，陜西 漢中 723000

卵巢癌屬于女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前，臨床認(rèn)為卵巢癌的發(fā)生主要與遺傳、產(chǎn)次、避孕藥濫用、內(nèi)分泌紊亂等因素相關(guān)[1]。手術(shù)是治療卵巢癌的常用方法，但手術(shù)切口、腹腔操作等會(huì)導(dǎo)致明顯的疼痛，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。全憑靜脈麻醉是卵巢癌手術(shù)患者常用的麻醉方法，具有鎮(zhèn)痛完全、給藥便捷、誘導(dǎo)平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒快等多種優(yōu)勢(shì)，但單純?nèi)珣{靜脈麻醉并不能完全抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，且手術(shù)創(chuàng)傷極易促使患者發(fā)生疼痛敏化，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[2]。目前認(rèn)為，卵巢癌患者圍手術(shù)期給予聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，可有助于降低阿片類藥物使用劑量，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯均為常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，其中硬膜外阻滯可對(duì)周圍神經(jīng)末梢產(chǎn)生良好的阻滯效果，但不良反應(yīng)較多[3]；腹橫肌平面阻滯是在超聲引導(dǎo)下于腹橫肌間隙注射局部麻醉藥物，以阻斷腹橫肌平面感覺神經(jīng)，減輕腹部手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)，但具有一定的鎮(zhèn)痛不全風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前，關(guān)于硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果尚存在爭(zhēng)議。楊蓉蓉等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，與腹橫肌平面阻滯相比，硬膜外阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對(duì)結(jié)直腸癌患者的鎮(zhèn)痛效果好，可降低阿片類藥物的使用劑量，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。邵元媛[6]研究認(rèn)為，與硬膜外阻滯相比，腹橫肌平面阻滯患者的血清炎癥因子水平改善更明顯。本研究探討腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉對(duì)卵巢癌手術(shù)患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為患者麻醉方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2021 年8 月在漢中市中心醫(yī)院手術(shù)治療的卵巢癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（第四版）》[7]中卵巢癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為卵巢癌；②符合卵巢癌的手術(shù)適應(yīng)證；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺等其他臟器功能障礙；②合并血液系統(tǒng)疾??；③合并認(rèn)知功能障礙；④過敏體質(zhì)；⑤血壓、血糖控制不佳；⑥存在麻醉禁忌證；⑦合并免疫功能異常或近期使用免疫抑制劑或激素類藥物；⑧既往放化療史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入180 例卵巢癌患者，依據(jù)麻醉方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組90 例，對(duì)照組患者給予硬膜外阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉，觀察組患者給予腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉。觀察組患者年齡27～61 歲，平均（45.32±9.93）歲；體重41～78 kg，平均（58.11±11.03）kg；手術(shù)時(shí)間159～341 min，平均（253.17±48.52）min；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)24 例，Ⅱ級(jí)66例；臨床分期：Ⅰb 期29 例，Ⅱa 期61 例。對(duì)照組患者年齡25～63 歲，平均（45.40±10.12）歲；體重42～76 kg，平均（58.32±10.98）kg；手術(shù)時(shí)間163～346 min，平均（254.23±51.14）min；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)67 例；臨床分期：Ⅰb 期32 例，Ⅱa 期58例。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、ASA 分級(jí)、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入室后，均進(jìn)行心電圖、血氧飽和度（pulse saturation of blood oxygen，SpO2）等常規(guī)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)選擇咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜脈注射；麻醉維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、順阿曲庫(kù)銨2 μg/（kg·min）。術(shù)中根據(jù)患者腦電雙頻指數(shù)、呼吸頻率等對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，使腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。手術(shù)結(jié)束后使用0.2%羅哌卡因進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，3～4 ml/h，鎖定30 min。

對(duì)照組患者在全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行硬膜外阻滯，于T12～L1間隙進(jìn)行穿刺，置管后注射1%利多卡因5 ml。觀察組患者在全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。穿刺部位進(jìn)行消毒后于超聲誘導(dǎo)下進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，探頭頻率8～12 MHz，于患者肋骨下緣與髂嵴腋中線處，確認(rèn)腹內(nèi)斜肌等部位后進(jìn)針至腹橫肌平面，回抽無血后，注射0.5%羅哌卡因20 ml，隨后留置鋼絲導(dǎo)管，然后對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行腹橫肌平面阻滯。手術(shù)結(jié)束后連接自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，藥物采用0.2%羅哌卡因，劑量為0.1 ml/（kg·h），鎖定30 min。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后2、6、12、24、48 h，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者的術(shù)后疼痛程度，總分0～10 分，評(píng)分越高表示疼痛程度越重。③麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、術(shù)畢（T2），比較兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括SpO2、心率及收縮壓。④術(shù)前和術(shù)后1 天，抽取兩組患者靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者的免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞。⑤術(shù)前和術(shù)后1 天，抽取兩組患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括皮質(zhì)醇、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2），試劑盒購(gòu)自武漢賽培生物科技有限公司。⑥比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低血壓、惡心嘔吐、躁動(dòng)及下肢感覺異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

兩組患者首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

組別對(duì)照組（n=90）觀察組（n=90）t值P值首次下床時(shí)間（h）81.27±27.00 79.05±27.88 0.542 0.589首次排氣時(shí)間（h）74.26±14.10 74.83±13.16 0.284 0.777住院時(shí)間（d）12.68±1.77 12.56±1.82 0.457 0.648

2.2 疼痛程度的比較

術(shù)后2、6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS 評(píng)分的比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

T0、T1、T2時(shí)，兩組患者SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T0時(shí)，兩組患者心率、收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時(shí)，對(duì)照組患者心率、收縮壓均低于本組T0時(shí)和觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2時(shí)，觀察組患者心率、收縮壓與本組T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；a與本組T0時(shí)比較，P＜0.05；b與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo)SpO2（mmHg）時(shí)間T0 T1 T2心率（次/分鐘）T0 T1 T2收縮壓（mmHg）T0 T1 T2對(duì)照組（n=90）96.5±1.3 96.2±1.2 96.4±1.2 76.6±4.1 72.7±3.2a 75.5±3.6a 127.6±10.3 106.5±9.1a 119.6±9.4a觀察組（n=90）96.6±1.1 96.3±1.2 96.4±1.2 76.6±4.4 75.8±3.8b 76.5±3.1b 127.3±8.5 125.6±7.4b 126.3±9.5b

2.4 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.5 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者皮質(zhì)醇、PGE2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 天，兩組患者皮質(zhì)醇、PGE2水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者皮質(zhì)醇、PGE2水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者惡心嘔吐、躁動(dòng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者低血壓、下肢感覺異常發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，中國(guó)卵巢癌發(fā)病率逐年升高，卵巢癌早期診斷困難，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展至晚期，病死率較高。目前，臨床主要采用手術(shù)治療卵巢癌，但卵巢癌的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，可影響機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。通過選擇合理的麻醉方法，可明顯改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響。全憑靜脈麻醉是卵巢癌根治術(shù)患者常用的麻醉方法，雖然能夠確保手術(shù)的順利開展，但其對(duì)低級(jí)中樞傳導(dǎo)的阻滯效果有限，且部分患者可發(fā)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓發(fā)生較大波動(dòng)[8]。目前，臨床通常選擇硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯與全憑靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用，來提高手術(shù)安全性。其中硬膜外阻滯可對(duì)脊神經(jīng)根產(chǎn)生阻滯效果，從而阻滯疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。腹橫肌平面阻滯屬于區(qū)域阻滯，其阻滯成功率高，可有效減輕腹部切口疼痛程度，且不會(huì)導(dǎo)致過度鎮(zhèn)痛[9]。明確腹橫肌平面阻滯和硬膜外阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉對(duì)卵巢癌手術(shù)患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)的影響，可為卵巢癌患者麻醉方法的優(yōu)化提供參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示硬膜外阻滯與腹橫肌平面阻滯對(duì)卵巢癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響相似。這可能是由于患者術(shù)后恢復(fù)不僅僅受麻醉的影響，還與基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度等多種因素相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示與硬膜外阻滯相比，腹橫肌平面阻滯可能具有更好的鎮(zhèn)痛效果。既往研究認(rèn)為，腹橫肌平面阻滯患者術(shù)后阻滯平面較小，麻醉藥物擴(kuò)散受限，阻滯范圍縮小，對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果較差[10]。本研究中，觀察組患者術(shù)后采取了自控鎮(zhèn)痛，可在直接緩解腹壁切口疼痛的同時(shí)，促使麻醉藥物在椎旁間隙擴(kuò)散，可明顯緩解內(nèi)臟疼痛程度[11]。此外，通過術(shù)中和術(shù)后腹橫肌平面阻滯，可有效阻斷手術(shù)刺激的傳導(dǎo)，減少了痛覺過敏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)，對(duì)照組患者心率、收縮壓均低于本組T0時(shí)和觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能是由于硬膜外阻滯下阻滯平面較為廣泛，通過對(duì)交感神經(jīng)傳出神經(jīng)纖維的阻滯，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩，還可通過促使外周血管擴(kuò)張，明顯降低收縮壓。腹橫肌平面阻滯僅對(duì)區(qū)域神經(jīng)元進(jìn)行阻滯，阻滯平面較為狹窄，因此對(duì)患者呼吸、血供等的影響較小，在維持血流動(dòng)力學(xué)方面的效果更好[13]。

手術(shù)可明顯降低NK 細(xì)胞活性，抑制機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體T 淋巴細(xì)胞亞群紊亂。目前認(rèn)為，手術(shù)過程中機(jī)體免疫功能紊亂可促使腫瘤細(xì)胞逃逸，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與伊利亞爾·買買提力等[15]的研究結(jié)果相似。提示兩組患者均產(chǎn)生了一定的免疫抑制，其中硬膜外阻滯患者機(jī)體免疫抑制更為嚴(yán)重，腹橫肌平面阻滯在減輕手術(shù)所致免疫抑制方面的效果更好，這可能是由于觀察組在抑制疼痛傳入方面的效果更佳，但具體機(jī)制仍需深入研究。

手術(shù)創(chuàng)傷可促使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心率加快、兒茶酚胺水平升高、呼吸循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。目前認(rèn)為，應(yīng)激反應(yīng)可增加患者術(shù)中出血量和耗氧量，促使炎癥因子釋放，提高心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后[16]。皮質(zhì)醇、PGE2為反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 天，兩組患者皮質(zhì)醇、PGE2水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者皮質(zhì)醇、PGE2水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因?yàn)橛材ね庾铚饕ㄟ^將局部麻醉藥物應(yīng)用于脊髓，抑制疼痛應(yīng)激向中樞的傳導(dǎo)，以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。卵巢癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)主要由手術(shù)切口、手術(shù)操作等引起，腹橫肌平面阻滯可直接作用于胸腰椎神經(jīng)前支，有效阻斷前腹壁外周神經(jīng)痛覺傳遞，減輕術(shù)中穿刺、牽拉等操作所致的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低患者的應(yīng)激反應(yīng)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者低血壓、下肢感覺異常發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示腹橫肌平面阻滯的安全性優(yōu)于硬膜外阻滯。這可能是由于硬膜外阻滯可對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果，使回心血量減少，引起低血壓；此外，硬膜外阻滯還可對(duì)下肢感覺等功能進(jìn)行阻滯，進(jìn)而對(duì)下肢功能產(chǎn)生一定影響。腹橫肌平面阻滯于超聲下開展，有助于對(duì)腹橫肌平面內(nèi)肌肉、神經(jīng)等的觀察以及穿刺針“軌跡”的追蹤，提高了操作的準(zhǔn)確度，減少了對(duì)神經(jīng)、腹腔臟器等的損傷，安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉可有效改善卵巢癌手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕免疫抑制及應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。