超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色在乳腺癌保乳術(shù)患者中的應(yīng)用效果△

李今，雷瑩，郭靜姝，高建華

1西北婦女兒童醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，西安 710061

2榆林市第一醫(yī)院普通外科二病區(qū)，陜西 榆林 719000

乳腺癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，目前其發(fā)病率居女性全部惡性腫瘤首位[1]。早期乳腺癌可以治愈，而晚期乳腺癌病情較重、治愈率較低，已逐漸成為女性惡性腫瘤死亡的首要原因。乳腺癌的臨床治療以手術(shù)為主，以往主要是乳腺切除術(shù)，但對患者身心造成的創(chuàng)傷較大[2]。近年來，隨著乳腺癌早期檢出率的提高和乳腺癌治療技術(shù)的不斷發(fā)展，保乳術(shù)已成為臨床治療乳腺癌的主要方法，也是最理想的治療方法[3]。但保乳術(shù)后仍有較高的局部復(fù)發(fā)率，研究發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)后復(fù)發(fā)與切緣狀態(tài)有關(guān)，部分患者可能需要再次擴(kuò)大切除以達(dá)到切緣陰性，避免復(fù)發(fā)[4]。因此，精準(zhǔn)定位腫瘤位置，對提高保乳術(shù)的精確性，確保切緣的安全性，緩解患者病情具有重要作用。亞甲藍(lán)是一種腫瘤細(xì)胞親和性染色液，能夠準(zhǔn)確定位腫瘤位置，提高手術(shù)精確性[5]。本研究探討超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色在乳腺癌保乳術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2020 年1 月西北婦女兒童醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為女性，符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；②MRI 檢查顯示為單發(fā)病灶；③臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；④符合保乳手術(shù)指征；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過新輔助化療、分子靶向治療或內(nèi)分泌治療；②中央?yún)^(qū)乳腺癌；③對手術(shù)所用亞甲藍(lán)染色液過敏。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入126 例乳腺癌患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為觀察組（n=67，超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位保乳術(shù)）和對照組（n=59，常規(guī)超聲定位保乳術(shù)）。兩組患者的年齡、TNM 分期、病理類型、Nottingham 組織學(xué)分級、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者接受常規(guī)超聲定位保乳術(shù)。主治醫(yī)師根據(jù)定位結(jié)果選取合適切口，逐層切開至腫瘤充分暴露，切除整個腫瘤及邊界正常組織1 cm左右。完整切除腫塊后，進(jìn)行上、下、左、右、前、后6 面標(biāo)記后送病理檢查。

觀察組患者接受超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位保乳術(shù)。術(shù)前結(jié)合鉬靶、MRI 檢查結(jié)果在超聲下定位，采取4～6 點定位法，于術(shù)前1 h 左右在超聲引導(dǎo)下距離綜合影像定位的腫瘤位置邊界外1 cm 處進(jìn)行亞甲藍(lán)染色，使用1 ml 醫(yī)用注射器穿刺注射，選擇最佳穿刺點，注射0.1 ml 0.25%亞甲藍(lán)注射液，于腫瘤中心定位。在腫瘤上方的4～6 個亞甲藍(lán)定位點做一切口進(jìn)行手術(shù)，盡可能地切開體內(nèi)腫瘤投影在體表部位的皮膚。皮下沿切口垂直切至患者腺體表面，以此向遠(yuǎn)離腫瘤中心位置的方向游離，直到腺體表面所有定位點暴露于視野中央，然后沿定位點垂直切至乳腺后間隙處。沿亞甲藍(lán)染色邊界完整切除病灶，進(jìn)行上、下、左、右、前、后6 面標(biāo)記后送病理檢查。一般不需切除胸大肌筋膜，保證自然屏障的完整性。

兩組患者均使用常規(guī)手術(shù)器械行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。根據(jù)術(shù)中病理檢查結(jié)果，決定是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍參照相關(guān)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)記錄兩組患者的定位時間（手術(shù)開始至定位到腫瘤的時間）、定位距離（切除組織中亞甲藍(lán)染色或超聲定位點與病灶之間的距離）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度。

1.3.2 切緣狀態(tài)和住院時間對兩組患者切除的病灶組織送檢，進(jìn)行病理學(xué)檢查，分析是否切緣陽性。記錄兩組患者的住院時間。

1.3.3 腫瘤與陰性切緣的距離記錄兩組中切緣陰性患者腫瘤與切緣的距離。

1.3.4 乳房美觀度術(shù)后觀察并記錄兩組患者的乳房美觀度。①優(yōu)：患側(cè)乳房外形、手感、皮膚與對側(cè)正常乳房無差別，兩側(cè)乳房對稱，乳頭水平差距＜2 cm；②良：患側(cè)皮膚顏色較淺，乳房手感、外形與對側(cè)有差異，兩側(cè)乳頭水平差距為2～3 cm；③差：兩側(cè)乳房明顯不對稱，兩側(cè)乳頭水平差距＞3 cm，手感粗糙，外觀差[8]。乳房美觀優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、出血、積液。

1.3.6 腫瘤復(fù)發(fā)或前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況術(shù)后對兩組患者隨訪1 年，記錄腫瘤復(fù)發(fā)或前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的定位時間、定位距離、手術(shù)時間及切口長度均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 切緣狀態(tài)和住院時間的比較

觀察組患者的切緣陽性率低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者切緣狀態(tài)和住院時間的比較

2.3 腫瘤與陰性切緣距離的比較

觀察組中切緣陰性患者腫瘤與切緣的距離明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組中切緣陰性患者腫瘤與切緣距離的比較（±s）

表4 兩組中切緣陰性患者腫瘤與切緣距離的比較（±s）

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2.4 乳房美觀度的比較

觀察組患者的乳房美觀優(yōu)良率為98.51%（66/67），與對照組患者的89.83%（53/59）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.000，P=0.083）。（表5）

表5 兩組患者的乳房美觀度[n（%）]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.48%（3/67），低于對照組患者的15.25%（9/59），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.228，P=0.040）。（表6）

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.6 腫瘤復(fù)發(fā)或前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

隨訪1 年，觀察組患者腫瘤復(fù)發(fā)或前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.99%（2/67），低于對照組患者的15.25%（9/59），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.927，P=0.015）。

3 討論

近年來中國乳腺癌發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢，因此患者對術(shù)后乳房美觀度要求也越來越高[9]。目前乳腺癌的手術(shù)治療方法包括傳統(tǒng)改良根治術(shù)、乳腺切除術(shù)等，雖然根治較為徹底，但會造成乳房損傷，甚至完全切除乳房，失去乳房會嚴(yán)重影響患者的身心健康；保乳術(shù)可以保留乳房，但也會影響乳房美觀度，且腫瘤切除不徹底，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10]。因此，如何提高手術(shù)精確度，保證切緣安全，不再復(fù)發(fā)的同時還能提高乳房美觀度值得深入研究。

亞甲藍(lán)是臨床常用的示蹤劑，價格便宜且定位精準(zhǔn)，已被廣泛應(yīng)用于腫瘤切除手術(shù)的精準(zhǔn)定位。研究顯示，超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色能夠準(zhǔn)確定位腫瘤或囊腫位置，使其能夠被完整切除，從而降低手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率[11-12]。另有研究認(rèn)為，超聲聯(lián)合亞甲藍(lán)染色可以提高乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)量，準(zhǔn)確判斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，減少假陰性[13-14]。

閆智清等[15]研究顯示，超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)定位有利于手術(shù)順利進(jìn)行，能夠提高定位準(zhǔn)確度，且定位距離短、疼痛較輕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的定位時間、定位距離、手術(shù)時間、切口長度及住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組。說明超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)患者中，可以縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。任輝等[16]研究顯示，超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)定位能夠降低切緣陽性率。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的切緣陽性率、并發(fā)癥總發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)或前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低于對照組。說明超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)患者中，可以精確切除范圍，降低切緣陽性率，從而提高保乳成功率，同時還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)或前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，具有較高的安全性，有利于患者預(yù)后?？赡苁且驗閬喖姿{(lán)對腫瘤細(xì)胞具有親和性，能夠精確定位腫瘤細(xì)胞，其可以將腫瘤細(xì)胞所在的病灶部位染成藍(lán)色，使得病灶位置明確，從而縮短對腫瘤位置的探查時間，避免術(shù)中因位置尋找失敗而對患者造成創(chuàng)傷，且藍(lán)染界限較為明顯，有利于更快更準(zhǔn)確地切除病灶，從而縮短手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)。亞甲藍(lán)可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)穿刺注射至瘤體表面，對病灶部位進(jìn)行小范圍精準(zhǔn)染色，幫助手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)確找到腫瘤位置，并進(jìn)行完整切除，還能減輕對正常組織的損傷，因此切緣陽性率較低，對患者創(chuàng)傷較小，可減少術(shù)后感染，提高保乳率。本研究中，兩組患者乳房美觀優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芘c本研究納入病例數(shù)相對較少有關(guān)，因此超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)患者中，是否能明顯提升乳房美觀度，在后續(xù)研究中需加大樣本量進(jìn)行驗證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)患者中，可縮短手術(shù)時間，有助于準(zhǔn)確定位腫瘤，減少不必要的組織切除，還能降低切緣陽性率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，在臨床治療中具有一定的應(yīng)用價值。