柴芩清腸方直腸灌腸聯(lián)合中藥穴位熱敷對初診胃癌患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響

馬洋洋 劉英莉 豐艷秀 葛金可 陳玉玉 季洪閣

胃癌患者手術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、炎癥刺激等因素,可出現(xiàn)胃腸動力減弱或胃腸功能障礙。若胃腸功能長時間受到抑制,無法自然恢復(fù),可造成肛門排便延長,出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛等不適,甚至造成腸粘連,誘發(fā)呼吸困難,不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。中醫(yī)將胃癌歸為“積聚”“胃脘痛”“食痹”的病癥范疇,中醫(yī)歷代注重胃病的診治,如《素問·至真要大論篇》中所述“胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅,甚則嘔吐,膈咽不通”[2]。郭紅飛認(rèn)為胃癌的主要病因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)、脾胃虧虛,患者勞倦思慮太過,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),損傷脾腎,產(chǎn)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物,相互膠結(jié),導(dǎo)致胃癌[3]。王永禮等[4]認(rèn)為胃癌的中醫(yī)治療當(dāng)以肝為出發(fā)點(diǎn),其主要病機(jī)為肝氣郁結(jié),氣機(jī)阻滯,治療以疏肝健脾、散寒活血、理氣和胃為主?；谖赴┗颊叨唷皻鉁觥钡牟C(jī)特點(diǎn),本研究對初診胃癌患者術(shù)后給予柴芩清腸方直腸灌腸聯(lián)合中藥穴位熱敷治療,探討對患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響。結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年5月～2022年5月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的75例初診胃癌患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組38例和治療組37例。對照組脫落3例(1例主動退出,1例未按醫(yī)囑完成全部療程,1例失訪),剩余35例中男性23例,女性12例;年齡48～77歲,平均(63.85±6.90)歲;體重指數(shù)(22.83±2.09)kg/m2;TNM分期分為Ⅰ期6例、Ⅱ期17例、Ⅲ期12例;胃癌類型分為胃竇癌17例、胃體癌14例、食管胃結(jié)合部癌4例。治療組脫落2例(1例發(fā)生嚴(yán)重安全事件終止治療,1例失訪),剩余35例中男性24例,女性11例;年齡49～75歲,平均(63.23±6.62)歲;體重指數(shù)(22.21±2.35)kg/m2;TNM分期分為Ⅰ期8例、Ⅱ期18例、Ⅲ期9例;胃癌類型分為胃竇癌18例、胃體癌13例、食管胃結(jié)合部癌4例。兩組患者的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號:20190301號)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)病理學(xué)檢查,首次確診為胃癌,符合《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥為脘腹痞悶、惡心嘔吐、納呆、腸鳴矢氣,次癥為神疲乏力、失眠、腹痛、氣短,舌淡苔暗,脈沉弦;(3)臨床資料完整;(4)患者仔細(xì)閱讀并簽訂知情同意書;(5)滿足手術(shù)指征,順利完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有其他部位原發(fā)性惡性腫瘤;(2)胃轉(zhuǎn)移瘤;(3)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)病變;(4)近1個月內(nèi)進(jìn)行促胃腸動力、抗膽堿藥、免疫抑制劑等相關(guān)治療;(5)嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能不全;(6)精神、認(rèn)知功能異常;(7)伴有直腸炎、痔瘡,影響直腸灌腸或藥物吸收。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)主動要求退出;(2)發(fā)生嚴(yán)重安全事件需終止治療;(3)失訪;(4)未按醫(yī)囑完成全部療程。

1.5 治療方法

對照組:術(shù)后給予常規(guī)治療方案,包括胃腸減壓、保持水電解質(zhì)平衡、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持,預(yù)防性抗感染。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,采用柴芩清腸方直腸灌腸聯(lián)合中藥穴位熱敷治療。柴芩清腸方組成:柴胡20 g、黃芩 6 g、清半夏10 g、炒薏苡仁20 g、生姜10 g、枳實(shí)8 g、厚樸10 g、赤芍10 g、蒲黃12 g、大棗6 g、白豆蔻15 g、炙甘草6 g,每日一劑,由河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制,每劑取藥液300 mL,平均分早晚兩次直腸灌腸?；颊呷?cè)臥位,藥液加熱至35℃左右,使用灌藥袋前端涂抹液體石蠟,緩慢由肛門插入10～20 cm,持續(xù)灌注藥液,以患者耐受為度,保留液體60分鐘,連續(xù)治療7天。給予患者中藥穴位熱敷治療,中藥組成制吳茱萸50 g、炒萊菔子300 g、大青鹽300 g,將中藥與大青鹽充分混合后,使用無菌棉布包裹,置于微波爐中加熱2～3分鐘,加熱至40℃左右后將中藥包放于神闕穴周圍進(jìn)行熱敷,治療期間注意患者主觀感受和皮膚顏色變化,發(fā)現(xiàn)不適應(yīng)暫停治療,每日1次,每次20分鐘,連續(xù)治療7天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 術(shù)后恢復(fù)情況 指導(dǎo)患者及其看護(hù)人記錄肛門排氣、排便、進(jìn)食等情況,每日查房時,詢問患者病情改變情況,記錄患者肛門首次排氣時間、首次排便時間、進(jìn)流食時間及術(shù)后住院時間。

1.6.2 胃腸道功能 在治療前(手術(shù)結(jié)束時)和治療后(治療7天后的第2天),參考《術(shù)后胃腸功能障礙防治專家共識》中胃腸功能障礙評分(intake feeling nauseated emesis physical exam and duration of symptoms, I-FEED)對患者胃腸功能進(jìn)行評估[7],總共包括進(jìn)食、嘔吐、惡心、查體、癥狀持續(xù)時間按照四級標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)為0、1、2、3分,總分0～15分。由同一主治醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷,使用相同的規(guī)范的表述詢問患者,根據(jù)上述癥狀的表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)評分。

1.6.3 生活狀態(tài) 在治療前(手術(shù)結(jié)束時)和治療后(治療7天后的第2天),運(yùn)用卡氏評分(Karnofsky performance score,KPS)對患者的生活狀態(tài)進(jìn)行評分[8],分值為0～100分,每10分為1等級,分值越大則生活狀態(tài)越好,擬定:(1)改善,治療后的KPS增加>10分;(2)穩(wěn)定,治療后的KPS增加或減少不高于10分;(3)降低,治療后的KPS減少>10分。

1.6.4 生活質(zhì)量 在治療后(治療7天后的第2天),運(yùn)用生活質(zhì)量量表(Generic Quality of Life Inventory74,GQOLI-74)評估患者的生活質(zhì)量[9],包括物質(zhì)生活(1～4因子)、軀體功能(5～9因子)、心理功能(10～14因子)、社會功能(15～19因子),患者根據(jù)自身近1周的生活狀態(tài)進(jìn)行填寫,每個問題均為1～5分或5～1分,患者均在30分鐘內(nèi)獨(dú)立完成并上繳該量表,由同一統(tǒng)計(jì)學(xué)老師進(jìn)行評分統(tǒng)計(jì),分值越低代表生活質(zhì)量越差。

1.6.5 胃腸激素水平 在治療前(手術(shù)結(jié)束時)和治療后(治療7天后的第2天),采集患者的空腹靜脈血3 mL,經(jīng)離心后保留血漿,放置于全自動酶標(biāo)儀(上?？迫AST-360型)上采用酶聯(lián)免疫法測定血漿中血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)、胃動素(motilin,MTL)的水平,試劑盒購自上海研啟生物公司。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

治療組患者肛門首次排氣時間、首次排便時間、進(jìn)流食時間及術(shù)后住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組初診胃癌患者術(shù)后肛門首次排氣時間、首次排便時間、進(jìn)流食時間及術(shù)后住院時間比較

2.2 兩組患者I-FEED評分比較

治療前,兩組的進(jìn)食、嘔吐、惡心、查體、癥狀持續(xù)時間的評分無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組的進(jìn)食、嘔吐、惡心、查體、癥狀持續(xù)時間的評分均顯著降低,治療組較對照組的更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組初診胃癌患者的I-FEED評分比較分)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者在治療7天后,兩組的物質(zhì)生活、社會功能評分無明顯差異(P>0.05);治療組患者的軀體功能、心理功能評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組初診胃癌患者術(shù)后GQOLI-74各項(xiàng)評分比較分)

2.4 兩組患者生活狀態(tài)比較

兩組患者在治療7天后,治療組的生活狀態(tài)改善程度明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組初診胃癌患者術(shù)后生活狀態(tài)比較[例(%)]

2.5 胃腸激素水平比較

治療前,兩組的VIP、MTL無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的VIP顯著降低,MTL顯著升高(P<0.05);治療組治療后的VIP低于對照組,MTL高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組初診胃癌患者術(shù)后VIP、MTL水平比較

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快、生活壓力的增大和膳食結(jié)構(gòu)的變化,胃癌的發(fā)病率逐年提高。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段,但手術(shù)可引起胃腸功能下降,影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[10]。中醫(yī)在促進(jìn)腹部手術(shù)康復(fù)具有多種治療措施,包括中藥、穴位貼敷、按摩、針刺等[11]。《脾胃論》:“脾胃元?dú)饧磦?元?dú)獠荒艹?則諸病之所而生?！蔽赴┗颊咝g(shù)后初期脾胃功能受損,脾失健運(yùn),胃失受納,水谷精微無法轉(zhuǎn)換為氣血生化之源,導(dǎo)致氣血虧虛,其病癥主要表現(xiàn)為脾胃氣虛,余毒未清,治療當(dāng)以扶正固本、清除病邪為主[12]。中醫(yī)認(rèn)為胃處于機(jī)體中焦,主氣機(jī)升降,氣以降為順,胃癌手術(shù)治療后可導(dǎo)致胃氣失于和降,氣不下行,影響脾氣上升,導(dǎo)致中焦氣機(jī)阻滯,氣滯則血瘀,導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻,不通則痛[13]。

《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言“少陽春升之氣,春氣升則萬化安”,且柯琴于《傷寒論翼·少陽病解第三》言“少陽為游部,其氣游行三焦,循兩脅,輸腠理,是先天真元之氣,所以謂之正氣”,也因此《靈樞·根結(jié)》才謂“少陽為樞”,揭示了少陽是人體生命活動的樞紐,是表里出入、上下升降、陽生陰長、水火運(yùn)行、虛實(shí)轉(zhuǎn)化之樞機(jī)[14]。本研究所用柴芩清腸方以柴胡為君,以和解少陽、升提一身之氣,使木不被土困,進(jìn)而上焦得通,津液得下,則腸腹之氣得通;以黃芩、清半夏為臣,辛開苦降,升清降濁,清氣得升,濁氣下降;佐以枳實(shí)、厚樸、白豆蔻芳香化濁,更添通調(diào)腸腹,促進(jìn)排氣之功;又以赤芍、薏苡仁、蒲黃去瘀生新,排膿生肌,促進(jìn)胃腸術(shù)后恢復(fù);以生姜、大棗、甘草益氣溫胃,調(diào)和諸藥。全方合用,共同發(fā)揮疏肝理氣,活血祛瘀,清熱燥濕,降濁通腑的作用。同時結(jié)合直腸灌腸的給藥方式,有效使藥物避免肝臟的首過效應(yīng),藥物經(jīng)腸道黏膜吸收,快速到達(dá)病所,發(fā)揮治療目的。

中藥穴位熱敷是中醫(yī)外治手法之一,腹部面廣泛,中藥包接觸面積大,可覆蓋神闕、中脘、上脘等腧穴,能健脾和胃、理氣活血,可發(fā)揮中藥與穴位的協(xié)同作用。中藥聯(lián)合鹽中微量元素進(jìn)入皮膚,能加快胃腸道蠕動,促進(jìn)排便,加快局部血液循環(huán)和組織新陳代謝,改善胃腸功能[15]。中藥藥包中用吳茱萸溫胃散寒,行氣寬中;萊菔子消食導(dǎo)滯,促進(jìn)消化吸收;大青鹽可散結(jié),加熱后維系熱力持久,增強(qiáng)諸藥散寒行氣之功。中藥包經(jīng)加熱后放置于皮膚上,促進(jìn)藥物透皮吸收,加快藥物作用時間,調(diào)節(jié)氣血陰陽,改善臟腑功能[16]。

本研究結(jié)果顯示,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用柴芩清腸方直腸灌腸聯(lián)合中藥穴位熱敷的患者術(shù)后恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對照組,且I-FEED各項(xiàng)評分降低程度,KPS改善程度、GQOLI-74中軀體功能、心理功能評分升高程度均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果表明,柴芩清腸方直腸灌腸聯(lián)合中藥穴位熱敷能有效促進(jìn)初診胃癌患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),進(jìn)一步減輕胃腸功能障礙的相關(guān)癥狀,提高患者的生活自理能力,改善患者的生活質(zhì)量,對患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。本研究結(jié)果還顯示,治療組治療后的VIP低于對照組,MTL高于對照組,提示柴芩清腸方直腸灌腸聯(lián)合中藥穴位熱敷可能通過調(diào)節(jié)胃腸道激素的分泌,以改善胃腸道功能,其作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。

綜上所述,本研究采用柴芩清腸方直腸灌腸聯(lián)合中藥穴位熱敷治療,體現(xiàn)了中醫(yī)“雜合以治”的優(yōu)勢,該方案能進(jìn)一步促進(jìn)初診胃癌患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),進(jìn)一步減輕胃腸道癥狀,改善患者生活質(zhì)量,可能與調(diào)節(jié)胃腸道激素有關(guān)。