醫(yī)院中心藥房2021—2022年靜脈用藥不合理醫(yī)囑的帕累托圖分析

彭怡,崔蓉,白靖,單彬,馮銳

作者單位： 050000 石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中心藥房承擔(dān)了全院科室住院患者的藥品調(diào)劑工作,工作內(nèi)容主要包括醫(yī)囑審核、臨時(shí)及長期靜脈用藥及口服用藥處方調(diào)配、麻醉藥品和精神藥品處方調(diào)配等。為了更好地落實(shí)、保障患者安全用藥,減少藥品不良反應(yīng),醫(yī)院中心藥房成立了醫(yī)囑審核小組,旨在對住院患者的醫(yī)囑進(jìn)行先審核后調(diào)配。對于住院患者來說,靜脈給藥是其主要用藥途徑,具有起效快速、藥物生物利用度高等優(yōu)勢,但不良反應(yīng)發(fā)生率也較高。據(jù)2021年藥品不良反應(yīng)/藥品不良事件報(bào)告顯示,靜脈注射給藥占不同給藥途徑不良反應(yīng)總數(shù)的90.5%[1],可見靜脈用藥應(yīng)是臨床藥師在醫(yī)囑調(diào)配時(shí)關(guān)注的重點(diǎn)。帕累托圖分析法是一種常見的統(tǒng)計(jì)分析方法,通過對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì),即按照事件發(fā)生頻率的大小進(jìn)行排序,計(jì)算累積構(gòu)成比,分析事件發(fā)生的主要因素和次要因素[2-4]。現(xiàn)通過帕累托圖分析法對河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中心藥房2021—2022年靜脈用藥醫(yī)囑情況進(jìn)行匯總、分析,以進(jìn)一步優(yōu)化中心藥房工作流程,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 匯總2021—2022年河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中心藥房審核并進(jìn)行干預(yù)的靜脈用藥不合理醫(yī)囑442條。

1.2 調(diào)查方法 依據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2021版)及相關(guān)指南、文獻(xiàn)資料等,對442條靜脈用藥不合理醫(yī)囑科室分布、類型進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),計(jì)算各類不合理醫(yī)囑的構(gòu)成比,繪制帕累托圖。按照影響因素不同將分析結(jié)果分為三類:A類是主要因素,累積構(gòu)成比<80%;B類是次要因素,累積構(gòu)成比為80%～90%;C類為一般因素,累積構(gòu)成比>90%。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈用藥不合理醫(yī)囑科室分布 442條靜脈用藥不合理醫(yī)囑中,排名靠前的科室依次為放療科(占35.29%)、消化內(nèi)科(占20.59%)、普通外科(占13.57%)、腫瘤內(nèi)科(占7.01%)、肝膽外科(占3.17%),見表1。

表1 靜脈用藥不合理醫(yī)囑科室分布

2.2 靜脈用藥不合理醫(yī)囑類型統(tǒng)計(jì)及帕累托圖 442條靜脈用藥不合理醫(yī)囑中,不合理類型主要包括溶媒用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、重復(fù)用藥、用藥劑量不適宜、用藥頻次不適宜等。帕累托圖分析顯示,溶媒用法用量不適宜、用藥途徑不適宜累積構(gòu)成比為75.34%,為主要因素;重復(fù)用藥、用藥劑量不適宜累積構(gòu)成比為14.25%,為次要因素;用藥頻次不適宜、適應(yīng)證不適宜累積構(gòu)成比為6.33%,為一般因素,見表2、圖1。

圖1 靜脈用藥不合理醫(yī)囑帕累托圖

表2 靜脈用藥不合理醫(yī)囑類型分布

2.3 溶媒用法用量不適宜醫(yī)囑類型 在靜脈用藥不合理醫(yī)囑的主要因素中,溶媒用法用量不適宜占59.95%,其具體不合理類型按占比由高到低為溶媒用量過大、溶媒種類不適宜、溶媒用量不足,見表3。

表3 溶媒用法用量不適宜醫(yī)囑分布

3 討 論

3.1 科室分布特點(diǎn)分析 本調(diào)查結(jié)果顯示,442條靜脈用藥不合理醫(yī)囑科室中,排名靠前的科室依次為放療科、消化內(nèi)科、普通外科、腫瘤內(nèi)科、肝膽外科。本院收入的腫瘤相關(guān)疾病患者較多,用藥品種多涉及抗腫瘤藥物、放化療藥物及其輔助藥物,外加患者病情復(fù)雜,用藥品種多,住院時(shí)間較長等增加了部分科室出現(xiàn)不合理醫(yī)囑的可能。另外,部分外科醫(yī)師過于注重手術(shù)技術(shù)的提升,而在醫(yī)囑開具上有所疏忽,致使醫(yī)囑格式等出現(xiàn)錯(cuò)誤,如將口服或外用藥物開具為靜脈用藥,在醫(yī)囑審核時(shí)會判定為不合理。

3.2 典型不合理醫(yī)囑分析

3.2.1 溶媒用法用量不適宜:本調(diào)查匯總的442條靜脈用藥不合理醫(yī)囑中,溶媒用法用量不適宜醫(yī)囑占比較高,為59.95%,是造成靜脈用藥不合理醫(yī)囑的主要因素。注射制劑在使用時(shí)常需以適宜的溶媒作為介質(zhì),藥物的濃度、穩(wěn)定性等均會受到溶媒的影響。0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液適用于大多數(shù)藥物,但部分藥物pH值較窄,若溶媒選用不當(dāng),可減弱成品藥液的穩(wěn)定性,使藥物活性降低或不良反應(yīng)增加[5]。溶媒種類選擇不適宜,會引起藥物溶液酸堿度改變、鹽析、穩(wěn)定性下降等現(xiàn)象,影響藥效,增加不良反應(yīng)。溶媒用量不足,可導(dǎo)致藥物濃度過高,增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),或引起藥物濃度過低,導(dǎo)致藥效降低、用藥時(shí)間延長等。因此,選擇適宜種類和劑量的溶媒是合理用藥的主要因素之一。

典型案例分析:(1)注射用脂溶性維生素(Ⅱ)/注射用水溶性維生素組合+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈輸注,此組合是腸外營養(yǎng)不可或缺的組分之一,其中脂溶性維生素(Ⅱ)組分包括維生素A、D、E、K,水溶性維生素組分包括煙酰胺、泛酸鈉、核黃素磷酸鈉、維生素C、維生素B12、葉酸等。研究表明,溶媒中的電解質(zhì)會降解溶液中的維生素成分,導(dǎo)致其含量下降[6]。因此,本條醫(yī)囑應(yīng)選擇說明書中要求的溶媒即5%葡萄糖注射液,并在24 h內(nèi)輸注完畢,以保證藥物含量的穩(wěn)定性。(2)注射用雷貝拉唑鈉20 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml。注射用雷貝拉唑鈉在用于治療不適合口服療法的胃、十二指腸潰瘍出血時(shí),其半衰期為1 h左右,屬于快速消除類藥物,如溶媒用量選擇250 ml,會降低藥物濃度,并延長滴注時(shí)間,在滴注過程中藥物快速消除,使有效血藥濃度的維持時(shí)間縮短,進(jìn)而影響藥效[7]。因此,應(yīng)按照藥品說明書要求溶解于0.9%氯化鈉溶液100 ml中,并在15～30 min內(nèi)滴注完畢。

3.2.2 給藥途徑不適宜:根據(jù)藥物的性質(zhì)、作用特點(diǎn)不同,藥物制劑在制備過程中選擇的制備工藝與應(yīng)用輔料也不盡相同,因此臨床用藥時(shí)應(yīng)選擇適宜的給藥途徑,以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

典型案例分析:鹽酸氨溴索注射液30 mg,霧化吸入。鹽酸氨溴索注射液說明書提及慢速靜脈輸注藥物,并未推薦其他給藥途徑。注射劑的制備工藝、輔料等與吸入劑不同,注射液霧化顆粒直徑難以控制在理想的粒徑范圍內(nèi),不能最大限度地沉積于氣道和肺部;氨溴索注射液為強(qiáng)酸弱堿鹽溶液,酸性的霧化液會刺激氣道,可能會導(dǎo)致氣道痙攣[8]。此案例應(yīng)用霧化吸入方式屬于超說明書用藥,應(yīng)更改給藥途徑或選擇吸入用鹽酸氨溴索進(jìn)行霧化吸入,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。原則上臨床用藥不得超出藥品說明書的范圍,如果在臨床治療中確需超藥品說明書用藥,應(yīng)參照《中華人民共和國醫(yī)師法》《超說明書用藥專家共識》,需滿足以下條件:(1)在不影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下,無合理的可替代藥品或療法,使用時(shí)需充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項(xiàng),保證該用法是最佳方案;(2)有確鑿循證醫(yī)學(xué)證據(jù),如權(quán)威的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、多年臨床實(shí)踐證明及申請擴(kuò)大藥品適應(yīng)證的研究結(jié)果等;(3)患者簽署知情同意書;(4)需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會批準(zhǔn)[9]。

3.2.3 重復(fù)用藥:中成藥的臨床應(yīng)用廣泛,但關(guān)于中成藥不良事件的報(bào)道逐漸增多,其不合理用藥主要包括重復(fù)用藥、藥物聯(lián)用等,重復(fù)用藥指同種或同類藥物進(jìn)行疊加使用,同時(shí)使用2種以上藥效相同的中成藥即為重復(fù)用藥[10-11]。

典型案例分析:康艾注射液40 ml靜脈滴注+艾迪注射液60 mg靜脈滴注。康艾注射液的成分包括黃芪、人參、苦參素;艾迪注射液的成分包括斑蝥、人參、黃芪、刺五加。二者含有相同成分,屬于重復(fù)用藥,臨床應(yīng)按照藥品說明書要求使用。

3.2.4 用藥劑量不適宜:用藥劑量不適宜主要表現(xiàn)為用藥劑量不足或超劑量使用。

典型案例分析:銅綠假單胞菌注射液8 ml,胸腔注射。銅綠假單胞菌注射液常用于惡性腫瘤的輔助治療,可改善人體免疫功能,降低感染發(fā)生率。藥品說明書要求上臂皮下注射或局部注射,成年人第1次注射劑量為0.5 ml,之后注射劑量為1 ml/次,隔日注射1次。此醫(yī)囑用藥劑量與藥品說明書不符。雖有研究表明,2～5 ml的銅綠假單胞菌注射液胸腔或心包腔內(nèi)注射可用于治療惡性胸腔積液和心包積液[12];也有研究表明,銅綠假單胞菌注射液對胃癌瘤株的殺傷作用具有劑量依賴性[13]。雖然銅綠假單胞菌注射液的超說明書應(yīng)用有一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),但在醫(yī)院藥事管理委員會及倫理委員審批、醫(yī)院藥品管理部門備案前,此醫(yī)囑為超說明書用藥,在使用時(shí)應(yīng)按照說明書中推薦的劑量和途徑規(guī)范用藥,以保證用藥安全性。

3.3 應(yīng)用實(shí)踐

3.3.1 重點(diǎn)關(guān)注靜脈用藥醫(yī)囑:對不合理醫(yī)囑案例進(jìn)行匯總、分析對于優(yōu)化臨床藥師工作模式、提高工作效率具有重要意義。據(jù)調(diào)查,醫(yī)院中心藥房對醫(yī)囑審核工作做了相應(yīng)的調(diào)整及優(yōu)化,在醫(yī)囑審核時(shí)將臨床藥師進(jìn)行分組,重點(diǎn)關(guān)注放化療科、腫瘤科等科室的用藥醫(yī)囑,重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病情復(fù)雜、老年人、兒童等特殊人群的醫(yī)囑用藥,綜合評估患者的肝、腎等臟器功能;關(guān)注、追蹤特殊藥物的使用,如新型抗腫瘤藥物等。新型藥物臨床不良反應(yīng)報(bào)道較少,臨床藥師需重點(diǎn)關(guān)注,如國產(chǎn)硼替佐米說明書中給藥途徑為靜脈注射,但進(jìn)口硼替佐米可皮下注射,國產(chǎn)硼替佐米皮下注射的安全性尚不明確[14],在使用時(shí)應(yīng)注意規(guī)范用藥途徑。

3.3.2 優(yōu)化、升級系統(tǒng):醫(yī)院逐步上線住院患者醫(yī)囑前置審核系統(tǒng),使信息技術(shù)與人工審核相結(jié)合,將出錯(cuò)率高的醫(yī)囑信息錄入醫(yī)囑審核系統(tǒng),完善系統(tǒng)信息[15-16]。本調(diào)查結(jié)果顯示,溶媒用法用量不適宜是靜脈用藥不合理醫(yī)囑的主要因素,在醫(yī)囑審核系統(tǒng)中按照藥品說明書要求對需特定溶媒的藥品信息進(jìn)行設(shè)定,在開具醫(yī)囑時(shí),如溶媒的種類或容量與設(shè)定信息不符,系統(tǒng)將彈出不同級別的警示窗進(jìn)行提示,由開具醫(yī)囑的臨床醫(yī)師再次核對,或臨床藥師按照規(guī)則進(jìn)行判定。另外,逐步建立特殊人群,如兒童、老人、孕婦等醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)庫,如多西他賽注射液參照藥品說明書,設(shè)置丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均>60 U/L,堿性磷酸酶(ALP)>325 U/L的患者,推薦劑量為75 mg/m2;ALT、AST均>140 U/L,ALP>780 U/L的患者,將彈窗警示設(shè)置為不推薦使用。優(yōu)化升級系統(tǒng)可提高醫(yī)囑審核效率,使醫(yī)囑審核工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、全面。

3.3.3 完善溝通模式:加強(qiáng)醫(yī)院中心藥房與臨床科室醫(yī)護(hù)人員的溝通,不僅針對開具醫(yī)囑的臨床醫(yī)生,也要與負(fù)責(zé)醫(yī)囑校對工作的護(hù)理人員進(jìn)行討論學(xué)習(xí),定期組織關(guān)于溶媒配伍禁忌、不良反應(yīng)、藥物相互作用等內(nèi)容的培訓(xùn),并階段性地對醫(yī)囑不合理情況進(jìn)行匯總分析,對共性問題、典型案例進(jìn)行討論學(xué)習(xí),建立起“發(fā)現(xiàn)問題,溝通調(diào)整,分析反饋,改進(jìn)提高”的良性循環(huán)機(jī)制,提高醫(yī)囑合格率,降低不合理用藥風(fēng)險(xiǎn),保證用藥安全性。

3.3.4 定期培訓(xùn):藥品調(diào)劑部門的臨床藥師,應(yīng)定期進(jìn)行專業(yè)知識技能培訓(xùn),通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)和相關(guān)指南不斷地更新知識儲備,并階段性地對相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行考核,使臨床藥師不斷鞏固學(xué)習(xí)知識。

綜上所述,醫(yī)院中心藥房靜脈用藥不合理醫(yī)囑主要為放療科、消化內(nèi)科、普通外科等,不合理類型主要包括溶媒用法用量不適宜、用藥途徑不適宜、重復(fù)用藥、用藥劑量不適宜、用藥頻次不適宜等,其中溶媒用法用量不適宜、用藥途徑不適宜為主要因素,重復(fù)用藥、用藥劑量不適宜為次要因素。因此,在日常工作中需加強(qiáng)對藥學(xué)人員的專業(yè)技能培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平,不僅要做好藥品調(diào)配工作,更要發(fā)揮在合理用藥中的作用,將人工與信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合,減少臨床用藥風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)靜脈用藥醫(yī)囑審核工作,對不合理用藥醫(yī)囑及時(shí)干預(yù),體現(xiàn)臨床藥師的職業(yè)價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。