醫(yī)院人血白蛋白的用藥合理性分析

吳曉婷,潘鴻貞

人血白蛋白是人體血漿中的一種正常組分,為機(jī)體血漿內(nèi)占比最高的蛋白質(zhì),在機(jī)體血漿總蛋白中占比為50%～60%。血漿白蛋白中氨基酸數(shù)量為585個(gè),其具備的豐富的必需氨基酸,溶解度高。人血白蛋白內(nèi)的二硫鍵豐富,不存在糖組分,當(dāng)體液環(huán)境為偏堿性時(shí),其大多攜帶豐富的負(fù)電荷,可有效承載血漿內(nèi)多種難溶性物質(zhì),如長鏈脂肪酸、膽紅素、膽汁酸鹽等,也可作為阿司匹林、青霉素等藥物的載體[1],且其具備的生物學(xué)作用豐富,對于人體具有重要的作用。人血白蛋白是通過健康人體的靜脈血漿提取,應(yīng)用低溫乙醇蛋白分離法或批準(zhǔn)的其他分離法進(jìn)行分離純化,并經(jīng)滅菌等步驟制成的一種血液制品[2]。近年來,人血白蛋白的臨床需求量逐漸增加,但臨床使用缺乏監(jiān)控,若使用不當(dāng),容易造成濫用的情況,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也會造成人血白蛋白的浪費(fèi)[3],因此對人血白蛋白的應(yīng)用合理性開展分析尤為重要。本研究回顧性分析2021年1月—2022年4月某醫(yī)院住院患者的人血白蛋白應(yīng)用情況,探討其用藥的合理性,為臨床人血白蛋白的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用醫(yī)院合理用藥系統(tǒng),隨機(jī)抽取2021年1月—2022年4月某醫(yī)院使用人血白蛋白的住院患者620例,對其進(jìn)行回顧性點(diǎn)評分析,收集患者的基本信息,包括患者的性別、年齡及人血白蛋白應(yīng)用科室、用藥前后血清白蛋白水平。其中男436例,女184例;年齡78～95歲,其中578例患者的年齡超過60歲。納入標(biāo)準(zhǔn):使用人血白蛋白治療者;具備完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):中途轉(zhuǎn)院患者。

1.2 研究方法 實(shí)施回顧性分析法點(diǎn)評分析該院人血白蛋白使用情況,根據(jù)藥品說明書、美國醫(yī)院聯(lián)合會制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》、2012年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南(試行)中的《血液制品處方點(diǎn)評指南》以及相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)分析評價(jià)其使用的合理性,并通過Excel以及SPSS 23.0軟件,對收集的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析人血白蛋白的應(yīng)用科室及不合理率、患者用藥前的血清白蛋白水平、人血白蛋白應(yīng)用不合理的原因。血清白蛋白<30 g/L為使用人血白蛋白的合理值。

2 結(jié) 果

2.1 人血白蛋白的應(yīng)用科室及不合理率 應(yīng)用人血白蛋白的患者共620例,其中以神志病科(老年病科)、呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科最多。應(yīng)用不合理126例,不合理率為20.32%(126/620),其中神志病科(老年病科)、腫瘤外科、泌尿外科不合理率較高,見表1。

表1 人血白蛋白的應(yīng)用科室及不合理率比較 [例(%)]

2.2 應(yīng)用人血白蛋白患者用藥前的血清白蛋白水平分析 在應(yīng)用人血白蛋白進(jìn)行治療的620例患者中,用藥前患者血清白蛋白水平主要集中在25～29 g/L,占比71.13%;血清白蛋白水平≥30 g/L的患者共71例,占比11.45%,見表2。

表2 應(yīng)用人血白蛋白患者的血清白蛋白水平分布

2.3 人血白蛋白應(yīng)用不合理的原因分析 用藥不合理類型以血清白蛋白水平≥30 g/L為主,占56.35%,其次為無適應(yīng)證用藥、用于術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)口愈合、營養(yǎng)支持等,見表3。

表3 人血白蛋白應(yīng)用不合理的原因分析

3 討 論

人血白蛋白在機(jī)體內(nèi)的合成位置為肝臟,其對于機(jī)體代謝具有重要的作用。補(bǔ)充人血白蛋白,可提升患者機(jī)體血清白蛋白水平,緩解由于白蛋白缺乏導(dǎo)致的疾病癥狀。但若未能掌握人血白蛋白應(yīng)用的適應(yīng)證,造成人血白蛋白的不合理應(yīng)用,不僅無法取得預(yù)期的治療效果,同時(shí)也會造成人血白蛋白資源浪費(fèi),加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

外源性人血白蛋白是對重癥疾病進(jìn)行治療的常用藥物,其在臨床急救中具有重要作用,但截至目前,對急危癥患者是否必須應(yīng)用人血白蛋白,仍存在爭議。從20世紀(jì)50年代開始,將人血白蛋白作為一種營養(yǎng)制劑,應(yīng)用在營養(yǎng)不良患者的治療中,但有研究發(fā)現(xiàn),人血白蛋白中并不具備人體必需的氨基酸,如異亮氨酸、色氨酸等,同時(shí)人血白蛋白中含有一定比例的人體必需氨基酸,也存在較大的差異,說明并不適合將人血白蛋白用于人體營養(yǎng)補(bǔ)充。除此之外,人血白蛋白的半衰期長,大約為20 d,其進(jìn)入機(jī)體后,無法被及時(shí)分解,無法將其具備的必需氨基酸立即提供給人體,參與機(jī)體的新陳代謝,也就導(dǎo)致其無法發(fā)揮營養(yǎng)補(bǔ)充作用。針對存在營養(yǎng)不良的患者,采用白蛋白注射,不能改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,但可有效預(yù)防低白蛋白血癥,增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,有利于預(yù)防疾病發(fā)生,或增強(qiáng)患者體質(zhì),加快患者疾病治療后的機(jī)體恢復(fù),其主要取決于人血白蛋白對于機(jī)體血漿膠體滲透壓的維持作用。有研究表明,白蛋白可有效調(diào)節(jié)機(jī)體血漿膠體滲透壓,滲透壓占血漿的80%,當(dāng)由于機(jī)體的肝腎功能發(fā)生障礙,而出現(xiàn)低白蛋白血癥時(shí),會破壞機(jī)體的滲透平衡,導(dǎo)致體液滲漏,使患者出現(xiàn)組織水腫或胸腹腔積液,采用外源性白蛋白持續(xù)輸注,可提高機(jī)體血漿白蛋白水平,降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除此之外,白蛋白可作為一種液體復(fù)蘇制劑應(yīng)用于危重癥患者,比如急性低血容量患者,可采用補(bǔ)充25%的白蛋白或采用5%的白蛋白作為血容量擴(kuò)充劑,在搶救急重癥患者時(shí),其可與陰陽離子、活性物質(zhì)、有毒物質(zhì)進(jìn)行可逆性結(jié)合,發(fā)揮解毒、清除自由基的功效。但外源性人血白蛋白的應(yīng)用,也會增加不良反應(yīng)發(fā)生,如血壓升高、過敏等,若超量應(yīng)用,還可能導(dǎo)致脫水、肺水腫、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,因此合理應(yīng)用人血白蛋白尤為重要。

本調(diào)查結(jié)果顯示,應(yīng)用人血白蛋白治療的患者共620例,有126例人血白蛋白應(yīng)用存在不合理,應(yīng)用人血白蛋白治療的科室以神志病科(老年病科)、呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科為主;人血白蛋白應(yīng)用不合理的主要科室有神志病科(老年病科)、腫瘤外科及泌尿外科。神志病科(老年病科)收治的患者以高齡及老年人為主,患者多合并多種基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致其機(jī)體功能衰退,同時(shí)患者自身的生理以及心理狀態(tài)也發(fā)生改變,若患者應(yīng)用多種藥物聯(lián)合治療,則會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明,老年群體中,不健康飲食與不良生活習(xí)慣者占比較高,導(dǎo)致其容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,還會增加老年人的器官功能減退與慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5],均可明顯降低患者的白蛋白水平。呼吸內(nèi)科收治的患者大多存在呼吸道感染,其會加劇白蛋白分解,同時(shí)肺功能下降,將降低白蛋白的合成、分解與代謝,因此低白蛋白血癥高發(fā),故呼吸內(nèi)科的人血白蛋白應(yīng)用率較高[6]。重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者大多病情危重,對于白蛋白的消耗較大,容易導(dǎo)致患者的機(jī)體血清白蛋白降低,從而影響治療效果。白蛋白為多種藥物的攜帶載體,通過補(bǔ)充白蛋白,可最大限度地提高藥效[7]。除此之外,重癥醫(yī)學(xué)科患者大多存在營養(yǎng)不良的情況,較常出現(xiàn)采用人血白蛋白來補(bǔ)充患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的不合理用藥情況[8]。

本調(diào)查結(jié)果顯示,在應(yīng)用人血白蛋白進(jìn)行治療的620例患者中,用藥前患者的血清白蛋白水平主要集中在25～29 g/L,而血清白蛋白水平是判斷臨床是否給予人血白蛋白的重要指標(biāo)之一,其可作為衡量患者營養(yǎng)狀況或預(yù)后的指標(biāo)。臨床上需根據(jù)患者實(shí)際情況,對人血白蛋白進(jìn)行合理控制,從而獲取最大的治療收益。本調(diào)查中用藥不合理類型以血清白蛋白水平≥30 g/L為主,還包括營養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫力以及用于術(shù)后創(chuàng)口愈合。人血白蛋白藥理作用為增加血容量、維持血漿膠體滲透壓[2]。當(dāng)患者機(jī)體的白蛋白水平處于參考范圍內(nèi)時(shí),為其進(jìn)行人血白蛋白輸注,不但無法獲益,甚至還可能加快白蛋白的分解代謝速度。對于肝功能正常的患者,體內(nèi)白蛋白水平的適度下降可以刺激機(jī)體產(chǎn)生白蛋白,輸注外源性白蛋白反而會抑制內(nèi)源性蛋白的合成,促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的分解[2]。人血白蛋白是一種外源性蛋白質(zhì),在進(jìn)入到機(jī)體后,需分解成游離的氨基酸,才可被機(jī)體有效利用。因白蛋白半衰期為21 d,若將其用作氮源,對蛋白質(zhì)的合成作用較慢,將無法及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需蛋白質(zhì)。人血白蛋白的分解產(chǎn)物中并無色氨酸以及異亮氨酸,而上述兩種氨基酸均為機(jī)體必需氨基酸,由此可知,人血白蛋白分解的氨基酸并不全面,營養(yǎng)價(jià)值低,當(dāng)患者的免疫力低下,需要開展?fàn)I養(yǎng)補(bǔ)充,單純使用人血白蛋白無法取得較好的效果[9]。人體免疫系統(tǒng)的形成主要依靠球蛋白,并非白蛋白。采用人血白蛋白注射可能因?yàn)榘椎鞍變?nèi)的微量ɑ-1酸性糖蛋白導(dǎo)致人體免疫力逐漸減弱。不當(dāng)應(yīng)用人血白蛋白可能誘發(fā)頭痛、呼吸障礙以及頸動脈充血等癥狀[10]。對于合并高血壓、貧血、心臟病的患者,應(yīng)盡量避免應(yīng)用人血白蛋白,若患者的病情需要應(yīng)用人血白蛋白,則需密切關(guān)注患者用藥后的臨床癥狀,根據(jù)癥狀變化,適當(dāng)調(diào)整人血白蛋白的使用劑量和頻次。人血白蛋白的使用說明書上明確提到,對于持續(xù)失去白蛋白的嚴(yán)重低蛋白血癥患者可能需要較大的量。一般情況下,低蛋白血癥的治療目標(biāo)為血清白蛋白水平達(dá)30 g/L以下。2021年版國家醫(yī)保目錄中,人血白蛋白限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹腔積液的患者,且血清白蛋白水平<30 g/L。

通過對人血白蛋白的臨床應(yīng)用合理性進(jìn)行評估,結(jié)果表明,本院的人血白蛋白應(yīng)用存在一定的不合理情況,根據(jù)存在的問題,制定相應(yīng)的優(yōu)化措施。首先,加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn),到臨床科室進(jìn)行宣講,使醫(yī)師嚴(yán)格掌握人血白蛋白的適應(yīng)證,根據(jù)人血白蛋白應(yīng)用的安全性、經(jīng)濟(jì)性和有效性,并結(jié)合患者具體情況,為患者開展人血白蛋白應(yīng)用。其次,建立處方前置審核系統(tǒng),發(fā)揮臨床藥師的作用,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)醫(yī)囑中人血白蛋白的不合理應(yīng)用情況。最后,安排臨床藥師對人血白蛋白的應(yīng)用開展專項(xiàng)點(diǎn)評和反饋,加強(qiáng)其與臨床醫(yī)師的溝通工作,提高人血白蛋白的合理應(yīng)用率。

綜上所述,醫(yī)院人血白蛋白的使用存在一定的不合理現(xiàn)象,需進(jìn)一步加強(qiáng)與臨床藥師的溝通、建立健全適合醫(yī)院的使用原則和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)臨床醫(yī)師知識培訓(xùn),加強(qiáng)醫(yī)院用藥監(jiān)督工作,避免出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。