米諾環(huán)素牙周袋內給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療牙髓牙周聯(lián)合病變的療效

黃小慶,石霞,林晨,林玉祥

作者單位： 361003 福建省廈門市,廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病二科(黃小慶、林晨、林玉祥),牙周病二科(石霞)

牙髓牙周聯(lián)合病變是一種臨床上較為常見的口腔疾病,具有牙髓病以及牙周病的雙重特征。由于患者牙周組織和牙髓之間含有牙本質小管以及根尖孔,而牙周袋和受感染的牙髓存在混合感染,以厭氧菌感染為主,故產生的炎癥類似于機體的免疫反應[1-2]。目前臨床常用的根管治療是一種以機械與化學方法結合去除患者牙齒內大部分感染物質的方法,從而預防根尖周病變的發(fā)生,但治療效果不理想[3]。替硝唑溶液是一種抗厭氧菌藥物,其可以通過還原硝基,殺滅細菌,即通過促進細菌DNA代謝的方式抑制牙周袋感染和牙髓感染,但對其他致病菌治療效果較差,故需要聯(lián)用其他藥物。米諾環(huán)素是一種半合成四環(huán)素,能通過與30S亞基A的位置結合阻斷肽鏈的延伸,并能有效地抑制牙周炎癥致病菌的合成,達到良好的抗菌作用。臨床對二者聯(lián)合治療的研究較少,基于此,現(xiàn)觀察米諾環(huán)素牙周袋內給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療牙髓牙周聯(lián)合病變的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月—2021年3月于廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院收治的牙髓牙周聯(lián)合病變患者100例作為研究對象,采用隨機數字表法分為對照組與試驗組,各50例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理會審核批準,患者及其家屬對本研究知情同意。

表1 對照組與試驗組臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合《牙體牙髓病診療中口腔放射學的應用指南》[4]中的牙髓牙周聯(lián)合病變診斷標準;(2)經X線檢查示牙根尖和根側牙槽骨均有損傷;(3)牙髓或根尖有膿腫。排除標準:(1)有口腔美容史;(2)存在嚴重凝血障礙;(3)并發(fā)根尖周囊腫或根管側穿。

1.3 治療方法 2組患者均給予局部麻醉。在根管治療前進行牙X線檢查,明確牙分叉、牙根等的結構和處理方法。

1.3.1 對照組:患者采用替硝唑溶液(浙江巨能樂斯藥業(yè)有限公司生產)超聲蕩洗治療:取替硝唑溶液0.1 g加0.9%氯化鈉溶液配置成溶液250 ml、過氧化氫溶液100 ml交替進行超聲蕩洗。采用法國SUPRASSON超聲波發(fā)生器(P5),將10號超聲波銼插入根管內,用0.9%氯化鈉溶液沖洗根管,2/3的深度,時間1 min。術后常規(guī)引流,開髓,擴根,根管預備,臨時封閉根管。

1.3.2 試驗組:患者在對照組基礎上使用鹽酸米諾環(huán)素軟膏(日本新時代株式會社生產)牙周袋給藥治療:完成對照組步驟后,使用口腔注射器將0.2 g鹽酸米諾環(huán)素軟膏注入根尖周區(qū),暫時封閉根管,并囑患者1周后復查,如無任何不適,可以使用膏狀物填充根管;然后用針筒將0.2 g的鹽酸米諾環(huán)素注射進牙周袋內,直至牙周袋的邊緣有液體流出,1次/周,連續(xù)注射2周。

2組患者在清洗完畢后,先進行常規(guī)根管干燥,然后用0.5%碘伏進行臨時封閉消毒,然后用冷牙膠側壓法進行填充。所有患者在4周后進行復查。

1.4 觀察指標與方法 (1)牙周指標:于治療前及治療4周后評估,將牙周探頭輕輕插入齦溝處或牙周袋底30 s,測定牙齦出血指數(BI),其范圍在0～5之間,數值越高表明出血程度越重;采用鈍頭帶刻度的牙周管探頭測定牙周探診深度(PD),計算探診出血指數(BOP):BOP=出血陽性位點數/受測位點數×100%。(2)菌斑指數(PLI)與牙齦指數(GI):于治療前及治療4周后評估,PLI評估標準:0分為近齦緣區(qū)無菌斑;1分為近齦緣區(qū)有薄的菌斑,但視診不可見,若用探針尖的側面可刮出菌斑;2分為在齦緣或鄰面有中等量的菌斑;3分為齦溝內或齦緣區(qū)及鄰面有大量的菌斑。GI評估標準:0分為牙齦健康;1分為牙齦輕度炎癥,牙齦的顏色有輕度改變并輕度水腫,探診不出血;2分為牙齦中等炎癥,牙齦色紅,水腫光亮,探診出血;3分為牙齦嚴重炎癥,牙齦明顯紅腫或有潰瘍,并有自動出血傾向。(3)齦溝液炎性因子:于治療前及治療4周后取患者齦溝液,采用ELISA檢測白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),操作步驟嚴格按照說明書進行。(4)不良反應:包括口腔金屬味、上腹痛以及局部刺激等。

1.5 療效判定標準 參考《牙體牙髓病診療中口腔放射學的應用指南》[4]將臨床療效分為優(yōu)、良、差。其中PD降低3 mm以上,牙周探診后未見叩痛以及出血等癥狀為優(yōu);PD降低2～3 mm,牙周探查后未見出血等癥狀為良;PD較治療前降低了2 mm以下,牙周探診后有出血叩痛等癥狀,且牙齒松動不能咀嚼為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 試驗組治療優(yōu)良率高于對照組(96.00% vs. 82.00%,χ2=5.005,P=0.025),見表2。

表2 對照組與試驗組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 牙周指標、PLI、GI比較 治療前,2組BI、PD、BOP、PLI、GI比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療4周后,2組BI、PD、BOP、PLI、GI下降,且試驗組較對照組低(P<0.01),見表3。

表3 對照組與試驗組治療前后牙周指標、PLI、GI比較

2.3 齦溝液炎性因子比較 治療前,2組齦溝液IL-6、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療4周后,2組齦溝液IL-6、TNF-α水平下降,且試驗組較對照組低(P<0.01),見表4。

表4 對照組與試驗組治療前后齦溝液炎性因子比較

2.4 不良反應比較 試驗組不良反應總發(fā)生率低于對照組(4.00% vs. 16.00%,χ2=4.000,P=0.046),見表5。

表5 對照組與試驗組不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

雖然牙周炎與牙髓炎的病因及病理變化并不完全一致,但二者均屬于混合感染,并可經由牙周與牙髓間的運輸通道(即根管側支、根尖孔、牙本質小管)互相作用、傳播,從而導致牙髓牙周聯(lián)合病變[5]。雖然根管治療能夠清除大多數細菌,但如果無法徹底清除牙周袋的毒素,會造成牙齒問題,并且殘留物質會對根尖周神經造成一定的刺激,造成牙齒局部腫脹[6-7]。牙髓牙周聯(lián)合病變的病原體以需氧菌以及厭氧菌為主,替硝唑溶液是一種硝基咪唑,其能與厭氧菌的DNA以及蛋白質結合,破壞厭氧細菌的DNA,但也會產生一些不良反應。鹽酸米諾環(huán)素對骨組織具有較高的親和力,能影響口腔內的細菌,抑制膠原酶以及金屬蛋白酶的活性,并能防止牙槽骨的吸收,從而對牙周炎引起的牙根表面牙骨質層進行修復,促進牙周韌帶細胞向骨細胞轉變,誘導牙周組織再生。與替硝唑配合使用,能對牙周的支持組織進行修復,并能抑制或殺滅口腔中的厭氧菌,從而抑制牙周袋感染進一步發(fā)展,使患牙部位以及患者口腔健康快速恢復[8-9]。

本研究結果顯示,治療4周后,試驗組患者治療優(yōu)良率高于對照組,BI、PD、BOP、PLI、GI低于對照組,提示米諾環(huán)素牙周袋內給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療牙髓牙周聯(lián)合病變能明顯改善牙周和牙髓炎并發(fā)的牙齦出血,減少牙槽骨吸收,促進口腔健康修復,提高臨床療效。分析其原因為:牙髓牙周聯(lián)合病變是一種較常見的疾病,其包括牙髓病變、繼發(fā)牙周病變及牙周聯(lián)合病變等,多見于牙周病后期。牙周炎可導致牙周袋壁產生慢性炎癥、牙周袋加深以及牙槽骨吸收等并發(fā)癥。牙髓牙周聯(lián)合病變的處理應考慮到病灶的清除范圍,同時應采取牙周與牙髓結合的治療方法[10]。牙周檢查是用牙周探頭進行探診,牙周病變時,會造成牙槽骨吸收以及牙周袋加深等現(xiàn)象發(fā)生,臨床上常以BI來判定牙齦炎癥情況;PD能反映牙槽骨炎癥及牙槽骨破壞程度;當牙周探頭接觸到齦溝底部時,健康的齒齦是不出血的,故BOP可以用來評價患者的牙齦狀況[11]。本研究采用鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合替硝唑治療,其中米諾環(huán)素具有廣泛的抗菌譜,抗菌作用強,并可抑制牙槽骨的吸收,增強牙周組織的黏附力;替硝唑具有良好的抑菌作用。因此,米諾環(huán)素牙周袋內給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療牙髓牙周聯(lián)合病變具有確切療效,并能有效改善牙周指標。

本研究結果顯示,治療4周后試驗組齦溝液IL-6、TNF-α水平低于對照組,提示米諾環(huán)素牙周袋內給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療有助于促進病情恢復并減輕牙髓牙周聯(lián)合病變患者炎性反應。分析其原因為:患者牙周袋內的細菌以及分泌物會通過受損的上皮進入血液,激活體液和細胞免疫系統(tǒng),并釋放出炎性物質如TNF-α,誘發(fā)炎癥。而IL-6與造血功能、免疫功能、防御反應有關,可能影響牙周病的修復,并參與牙槽骨的損傷[12]。鹽酸米諾環(huán)素的主要成分為7-Methyl四環(huán)素,其抗菌活性為一般四環(huán)素的2～10倍,并具有廣譜的抗菌效果,可有效抑制細菌的生長,降低炎性因子水平,抑制疾病惡化;同時,鹽酸米諾環(huán)素注入牙周袋后,可直接進入根分叉區(qū)以及根管峽部等部位,清除殘留的細菌[13-14]。本研究結果顯示,研究組不良反應總發(fā)生率低于對照組,提示米諾環(huán)素牙周袋內給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療的安全性較高。其原因可能是:米諾環(huán)素的不良反應較輕微,患者均耐受。而替硝唑溶液與米諾環(huán)素聯(lián)合應用無藥理沖突,并可降低不良反應的發(fā)生率。但本研究隨訪時間短,納入樣本量較小,所以還需進一步擴大樣本量對特定藥物的作用進行持續(xù)分析。

綜上所述,米諾環(huán)素牙周袋內給藥聯(lián)合替硝唑溶液超聲蕩洗治療牙髓牙周聯(lián)合病變的療效確切,可有效改善牙齦出血,使牙周環(huán)境快速修復,減輕齦溝液的炎性反應,且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。