不同區(qū)域注射地塞米松補(bǔ)救治療重度突發(fā)性耳聾療效及安全性的比較

桑裴飛,盧嬌嬌

作者單位： 332000 江西省九江市,解放軍廬山康復(fù)療養(yǎng)中心(171醫(yī)院)耳鼻咽喉科

突發(fā)性耳聾(SD)是耳鼻喉科多發(fā)病之一,指不明原因且突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失,患者聽力可于數(shù)分鐘至3 d內(nèi)達(dá)到最低點(diǎn),表現(xiàn)為單側(cè)聽力下降或雙側(cè)聽力降低,多數(shù)患者伴有耳鳴、眩暈等癥狀,若無法得到及時(shí)、有效治療,可導(dǎo)致永久性耳聾[1]。SD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,可能與病毒感染、圓窗膜破裂、內(nèi)耳微循環(huán)障礙及迷路神經(jīng)水腫等有關(guān)[2]。臨床治療SD多采用激素靜脈注射療法,但對(duì)于重度SD患者療效欠佳[3-5]。近年來,地塞米松被廣泛用于SD補(bǔ)救治療,其補(bǔ)救治療有多種用藥途徑,即靜脈推注、鼓室注射、乳突區(qū)骨膜下注射,其中靜脈推注療效欠佳,經(jīng)鼓室注射相較于靜脈注射或口服激素,其藥物濃度更高,且療效穩(wěn)定,但鼓室注射具有一定創(chuàng)傷性,而乳突區(qū)骨膜下注射可減輕創(chuàng)傷,但目前對(duì)于不同區(qū)域注射地塞米松補(bǔ)救治療重度SD尚無確切定論[1]?，F(xiàn)比較不同區(qū)域注射地塞米松補(bǔ)救治療重度SD的療效及安全性,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年12月解放軍廬山康復(fù)療養(yǎng)中心(171醫(yī)院)收治的重度SD患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組,各30例。對(duì)照組中男17例,女13例;年齡28～66(48.29±2.47)歲;病程1～29(12.59±2.27)d。治療組中男18例,女12例;年齡27～65(48.44±2.11)歲;病程1～30(12.27±2.49)d。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者/家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南》中的SD診斷標(biāo)準(zhǔn),單耳發(fā)病;(2)病情嚴(yán)重程度為重度,至少在2個(gè)相連頻率中,聽閾降低≥71 dBHL;(3)常規(guī)靜脈注射激素?zé)o效。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙耳發(fā)病者;(2)耳外傷、藥物、腦血管病所致耳聾者;(3)合并凝血功能障礙者;(4)先天性耳生理結(jié)構(gòu)異常者;(5)精神疾病者;(6)伴中耳炎或蝸后病變者;(7)對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 對(duì)照組行靜脈推注地塞米松磷酸鈉注射液(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))補(bǔ)救治療,劑量為2.5 mg/次,靜脈推注,每周重復(fù)注藥2次,共治療4周。治療組行乳突區(qū)骨膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液補(bǔ)救治療:指導(dǎo)患者取舒適體位,對(duì)乳突區(qū)骨膜皮膚進(jìn)行消毒,于乳突區(qū)骨膜下方緩慢注射藥物,劑量為2.5 mg/次,每周重復(fù)注藥2次,共治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)聽覺功能評(píng)分:治療前及治療4周后開展聽覺篩查量表(SSQ)評(píng)估,共計(jì)3個(gè)維度,即言語、音質(zhì)及空間,各維度16分,評(píng)分與聽覺功能呈正比。(2)聽力閾值:治療前及治療4周后采用丹麥DAMPLEX-AS70型純音測(cè)聽儀測(cè)試患者于隔絕屏蔽的室內(nèi),在250、500、1 000 Hz下聽力閾值。(3)血液流變學(xué)指標(biāo):治療前及治療4周后采集患者空腹靜脈血3 ml,選用ACL Advance 230 vac型全自動(dòng)凝血功能儀測(cè)定血漿黏度(PV)、全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)及纖維蛋白原(Fib)。(4)并發(fā)癥:記錄2組患者一過性眩暈、中耳感染、鼓膜穿孔、頭痛等發(fā)生情況,計(jì)算總發(fā)生率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療4周后,參照《突發(fā)性聾診斷和診治指南》中療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效:聽力頻率恢復(fù)正常,或聽閾提高≥30 dBHL,或與健耳聽力水平相當(dāng)為顯效;聽閾提高≥15 dBHL,但未達(dá)到健耳聽力水平為有效;未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療組與對(duì)照組總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.00% vs. 80.00%,χ2=0.523,P=0.470),見表1。

表1 對(duì)照組與治療組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 聽覺功能評(píng)分比較 2組治療前言語、音質(zhì)、空間評(píng)分及治療4周后音質(zhì)、空間評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組言語、音質(zhì)及空間評(píng)分高于治療前,且治療組言語評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與治療組治療前后聽覺功能評(píng)分比較分)

2.3 聽力閾值比較 治療前,2組250、500、1 000 Hz聽力閾值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組250、500、1 000 Hz聽力閾值低于治療前,且治療組低于對(duì)照組(P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與治療組治療前后不同頻率下聽力閾值比較

2.4 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組治療前PV、HBV、LBV、Fib比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組PV、HBV、LBV及Fib低于治療前,且治療組HBV、LBV及Fib低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見表4。

表4 對(duì)照組與治療組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.5 并發(fā)癥比較 治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(6.67% vs. 30.00%,χ2=5.454,P=0.019),見表5。

表5 對(duì)照組與治療組并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

SD指突然發(fā)生的一種原因不明的感覺神經(jīng)性耳聾,多累及單耳,累及雙耳患者占比僅為1%,高發(fā)年齡為40～60歲,性別、左右側(cè)發(fā)病率無差異,隨著年齡增加,病情可隨之加重,春秋季節(jié)易發(fā)病[6]。有報(bào)道顯示,重度SD在初診感音性耳聾中占比為4.8%。SD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,普遍認(rèn)為與溫度改變、環(huán)境氣壓改變、飲酒、情緒刺激、顱腦損傷、免疫功能障礙及耳內(nèi)感染等有關(guān),患者多表現(xiàn)出單側(cè)耳聾、耳鳴及旋轉(zhuǎn)性眩暈等癥狀[7-9]。對(duì)SD治療的常用藥物有溶栓劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥、離子通道阻滯劑、改善微循環(huán)藥物、抗氧化劑等,但對(duì)重度SD患者療效不佳。

糖皮質(zhì)激素近年被廣泛用于重度SD治療,包括兩種給藥方式,即全身給藥、局部給藥。地塞米松是常用糖皮質(zhì)激素之一,不僅可促進(jìn)血液循環(huán),還具有免疫抑制、抗炎等作用,注射該藥物成為治療重度SD有效方法,但全身給藥易引起不良反應(yīng),且難以通過血—迷路屏障,藥物到達(dá)內(nèi)耳病變部位時(shí),藥物濃度往往不夠,而局部給藥可彌補(bǔ)以上不足,有利于增加內(nèi)耳局部藥物濃度,且藥物作用時(shí)間更長。地塞米松局部用藥方法包括靜脈推注與乳突區(qū)骨膜下注射,本研究治療組行地塞米松乳突區(qū)骨膜下注射補(bǔ)救治療,結(jié)果顯示,2組總有效率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但治療4周后治療組言語評(píng)分較對(duì)照組更高,250、500、1 000 Hz下聽力閾值較對(duì)照組更低,并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低,提示乳突區(qū)骨膜下注射地塞米松補(bǔ)救治療重度SD可取得與靜脈推注相近的療效,但乳突區(qū)骨膜下注射地塞米松的安全性更高,可改善患者聽力閾值,提高患者聽覺功能。分析原因可知,首先,地塞米松作為一種糖皮質(zhì)激素,可增加內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮合酶活性,以緩解缺血狀態(tài),增加血流量,以增強(qiáng)內(nèi)耳組織的代謝能力。同時(shí),內(nèi)耳組織缺血、病毒感染等可引起炎性反應(yīng),對(duì)耳蝸組織造成損傷,地塞米松用藥后可對(duì)炎性遞質(zhì)釋放產(chǎn)生抑制作用,以達(dá)到減輕炎性反應(yīng)的目的,以改善內(nèi)耳免疫狀態(tài)。其次,地塞米松可作用于內(nèi)耳中激素受體,以增加血流量,改善電解質(zhì)紊亂,不僅可發(fā)揮抗水腫、抗炎等作用,還具有抗病毒作用。最后,地塞米松用于重度SD治療,可通過阻斷自身抗體生成,以穩(wěn)定溶酶體膜,降低血管通透性,發(fā)揮免疫抑制作用,同時(shí)可減輕神經(jīng)元水腫。靜脈推注地塞米松用于重度SD治療雖然可取得一定療效,但易受到血—迷路屏障影響,導(dǎo)致內(nèi)耳藥物濃度降低,進(jìn)而影響藥效發(fā)揮,且易誘發(fā)水腫[10]。HBV、LBV及PV是血液流變學(xué)評(píng)估指標(biāo),其中HBV、LBV是血液黏度的分類黏度指標(biāo),而PV是影響全血黏度的重要因素,PV升高后全血黏度隨之升高。本研究結(jié)果顯示,治療4周后,治療組HBV、LBV及Fib低于對(duì)照組,提示乳突區(qū)骨膜下注射地塞米松補(bǔ)救治療重度SD,可改善血液流變學(xué)。分析原因,地塞米松經(jīng)乳突區(qū)骨膜下注射可對(duì)免疫反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用,改善內(nèi)耳中血液供應(yīng),且乳突區(qū)骨膜下注射可快速改善耳后血液及內(nèi)淋巴循環(huán)。

地塞米松的藥理機(jī)制分析如下:(1)抗炎癥作用:可有效減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷,以緩解血管水腫,縮短患者病情,加速機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。(2)改善微循環(huán):可促進(jìn)收縮血管的敏感性降低,對(duì)血小板聚集產(chǎn)生抑制作用,促進(jìn)血管擴(kuò)張,以達(dá)到改善內(nèi)耳毛細(xì)胞微循環(huán)的目的。國外學(xué)者Silverstein等于1996年首次提出采用耳后乳突區(qū)注射方式治療SD,該注射途徑近年受到臨床廣泛關(guān)注,通過乳突區(qū)骨膜下注射,藥物進(jìn)入內(nèi)耳靜脈等循環(huán)途徑及組織間隙滲透途徑,不僅有利于耳蝸吸收,且體外循環(huán)藥量少,可經(jīng)滲透壓梯度透過血—迷路屏障,同時(shí)在內(nèi)外淋巴液形成滲透梯度,有利于內(nèi)淋巴液脫水,以快速發(fā)揮藥效。相較于靜脈推注,乳突區(qū)骨膜下注射優(yōu)勢(shì)包括:(1)無需多次穿刺注射,可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)耳后乳突區(qū)骨膜與骨質(zhì)相貼緊密,可降低藥物局部吸收速度,以降低藥物向全身擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn),從而降低藥物全身性擴(kuò)用,以減少并發(fā)癥;但由于乳突區(qū)骨膜下注射地塞米松可能引起患者耳后疼痛,由此,注射后需采用棉簽對(duì)注射部位進(jìn)行壓迫處理,時(shí)間為10 min,通?；颊咛弁纯扇淌?必要時(shí)可給予止痛藥。(3)耳后乳突區(qū)骨膜下注射,可于局部形成較高的藥物濃度,并形成藥物濃度的梯度差,逐步向內(nèi)耳滲透,以促使藥物作用更為持久、集中。(4)地塞米松經(jīng)乳突區(qū)骨膜下注射,藥物進(jìn)入內(nèi)外淋巴液后,可對(duì)病毒于耳內(nèi)滋生產(chǎn)生阻斷作用,以減輕耳蝸淋巴積水的免疫反應(yīng),從而達(dá)到緩解耳內(nèi)水腫的目的,且有利于耳內(nèi)毛細(xì)胞細(xì)胞功能恢復(fù)。

綜上所述,相較于靜脈推注,采用乳突區(qū)骨膜下注射地塞米松對(duì)重度SD患者行補(bǔ)救治療的療效更佳,可更有效地恢復(fù)聽覺功能,降低不同頻率下聽力閾值,改善血液流變學(xué),且安全性更高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。