閩浙邊界地區(qū)人群幽門螺桿菌感染及耐藥情況研究

夏寧寧,黃麗靜,吳以龍,謝晶晶,莊婷婷,黃兆許,林吟

幽門螺桿菌(Hp)感染是全世界較常見(jiàn)的疾病,近年其發(fā)生率呈上升趨勢(shì),全球Hp感染率達(dá)50%以上,中國(guó)Hp感染率為40%～90%[1]。Hp感染可引起消化不良、胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤、惡性貧血等疾病,被認(rèn)定為Ⅰ類致癌原[2-4]。不同的Hp菌株有著不同細(xì)菌毒力,不同地區(qū)人群、地理環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等不同,導(dǎo)致其感染率及對(duì)抗菌藥物的耐藥情況不同。隨著抗菌藥物臨床使用越來(lái)越頻繁,抗生素耐藥率上升,導(dǎo)致根除Hp極困難,且增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]?，F(xiàn)觀察閩浙邊界地區(qū)人群Hp感染及耐藥情況,為該地區(qū)Hp感染患者選擇最佳的治療方案提供參考依據(jù),報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2019年1月—2020年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院行13C尿素呼氣試驗(yàn)的閩浙邊界地區(qū)人群2 000例,其中13C尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性1 001例,經(jīng)胃鏡檢查及病理組織Hp培養(yǎng)確診為Hp感染患者558例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲;(2)在閩浙邊界地區(qū)長(zhǎng)期生活;(3)近4周未使用抗生素、鉍劑或近2周未使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑;(4)行胃鏡檢查,并同意取胃黏膜活檢組織標(biāo)本進(jìn)行Hp培養(yǎng);(5)經(jīng)藥敏試驗(yàn)無(wú)過(guò)敏反應(yīng);(6)與患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期行Hp根除治療者;(2)妊娠期或哺乳期婦女;(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷者;(4)合并胃出血、胃穿孔、胃幽門梗阻或癌癥等并發(fā)癥者;(5)合并精神疾病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥者。

1.3 儀器與試劑 Hp培養(yǎng)設(shè)備采用電動(dòng)恒溫培養(yǎng)箱及其試劑盒(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)益民生物制品廠生產(chǎn));甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星、四環(huán)素、呋喃唑酮等抗生素均為中國(guó)藥品生物制品檢定標(biāo)準(zhǔn)品。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.113C尿素呼氣試驗(yàn)：患者嚴(yán)格按照13C尿素呼氣試驗(yàn)流程檢測(cè),防止呼氣不規(guī)范造成結(jié)果誤判。試驗(yàn)前,叮囑患者空腹或禁食≥2 h以上,受試前漱口,用約20 ml涼飲用水送服尿素(13C)膠囊1粒后靜坐30 min,而后向集氣袋內(nèi)吹氣,收集30 min氣體,用相關(guān)儀器進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 病理組織Hp培養(yǎng)及鑒定：對(duì)13C尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性患者行胃鏡檢查,取其胃黏膜活檢標(biāo)本進(jìn)行Hp分離培養(yǎng),即在胃鏡下取患者胃黏膜放入分離培養(yǎng)管,35～37 ℃恒溫培養(yǎng),并逐日觀察,培養(yǎng)液中的復(fù)合抗生素可抑制標(biāo)本中其他細(xì)菌但對(duì)Hp無(wú)影響,若有Hp,生長(zhǎng)指示劑會(huì)變紅并使培養(yǎng)液渾濁,因此,若5 d內(nèi)培養(yǎng)液出現(xiàn)紫紅顆粒則判定為Hp陽(yáng)性,反之陰性;再取陽(yáng)性培養(yǎng)物于微孔中做脲酶、觸酶試驗(yàn),觀察試驗(yàn)結(jié)果并做鑒別試驗(yàn)。

1.4.3 培養(yǎng)菌株的抗生素敏感性試驗(yàn)：取Hp陽(yáng)性培養(yǎng)物加入藥敏液中稀釋后,轉(zhuǎn)入微孔板內(nèi),培養(yǎng)觀察,每種藥物包被高、低2個(gè)濃度孔,若2濃度孔內(nèi)的Hp均不生長(zhǎng)為敏感,低濃度孔長(zhǎng)、高濃度孔不長(zhǎng)為中敏,2孔均長(zhǎng)為耐藥。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)閩浙邊界地區(qū)人群Hp感染率,比較不同性別、年齡、是否吸煙、飲酒情況(經(jīng)常、否或偶爾)、共用餐具(經(jīng)常有、無(wú))、消化道癥狀(經(jīng)常、無(wú))及疾病類型(慢性非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸壺腹部潰瘍)人群Hp感染率,并分析不同抗菌藥物耐藥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Hp感染率 閩浙邊界地區(qū)人群Hp感染率為27.90%(558/2 000)。

2.2 不同臨床特征的閩浙邊界地區(qū)人群Hp感染率比較 不同性別的閩浙邊界地區(qū)人群Hp感染率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但不同年齡、吸煙、飲酒、共用餐具、消化道癥狀、疾病類型的閩浙邊界地區(qū)人群Hp感染率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 不同臨床特征的閩浙邊界地區(qū)人群Hp感染率比較 [例(%)]

2.3 抗菌藥物耐藥情況 對(duì)558例Hp感染患者進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn),顯示總耐藥率達(dá)98.39%(549/558),其中甲硝唑總耐藥率最高(97.13%,542/558),隨后依次為左氧氟沙星(42.11%,235/558)、克拉霉素(37.63%,210/558)、阿莫西林(0.18%,1/558),目前未發(fā)現(xiàn)對(duì)四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥的菌株。對(duì)2種抗菌藥物耐藥的菌株共有171例,雙重耐藥率為30.56%,其中耐藥率最高的組合為左氧氟沙星+甲硝唑(17.20%,96/558),其次為克拉霉素+甲硝唑(13.08%,73/558)、左氧氟沙星+克拉霉素(0.36%,2/558);對(duì)3種及以上抗菌藥物耐藥的菌株共有134株,多重耐藥率達(dá)24.01%,均為耐左氧氟沙星+克拉霉素+甲硝唑組合。

隨著年齡增長(zhǎng),Hp感染患者對(duì)甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素、四環(huán)素、呋喃唑酮的耐藥率逐漸升高,但年齡>60歲患者耐藥率有所下降。不同年齡Hp感染患者均對(duì)四環(huán)素、呋喃唑酮敏感,除>70歲患者外,其他年齡段患者對(duì)阿莫西林敏感,見(jiàn)表2。

表2 不同年齡段Hp感染患者對(duì)不同抗菌藥物的耐藥情況 [例(%)]

3 討 論

Hp感染是目前臨床上常見(jiàn)的感染性疾病,與多種消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān),是胃癌最重要且最可控的危險(xiǎn)因素,診斷和根除Hp可作為預(yù)防胃癌的一級(jí)治療措施[6]。我國(guó)Hp傳播的主要危險(xiǎn)因素為不健康的飲食習(xí)慣,如在外就餐時(shí)不使用分餐制、家庭成員共用餐具就餐等[7]。因此,了解Hp感染現(xiàn)狀,制定有效的防治策略及選擇最佳的根除治療方案,對(duì)提高人群健康具有重要意義。

目前Hp感染的檢測(cè)方法有侵入性(包括組織學(xué)檢測(cè)、快速尿素酶試驗(yàn)、Hp培養(yǎng)和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè))和非侵入性(包括尿素呼氣試驗(yàn)、Hp糞便抗原和血清學(xué)檢測(cè))兩類,尿素呼氣試驗(yàn)是目前臨床檢測(cè)Hp的最常用方法,具有非侵入性、準(zhǔn)確、特異、快捷等特點(diǎn),但不能獲得相關(guān)抗菌藥物的藥敏結(jié)果,無(wú)法幫助患者選擇合適的Hp根除方案。本研究1 001例13C尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性患者進(jìn)行胃黏膜組織Hp培養(yǎng),Hp感染率為27.90%(558/2 000),可見(jiàn)13C尿素呼氣試驗(yàn)準(zhǔn)備率偏低,可能受Hp在胃內(nèi)呈灶性分布有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,不同年齡、吸煙、飲酒、共用餐具情況、消化道癥狀、疾病類型的閩浙邊界地區(qū)人群Hp感染率間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,即吸煙、飲酒、共用餐具人群更易感染Hp,與張雪等[8]研究結(jié)果一致,由于尼古丁和乙醇可刺激胃黏膜引起炎癥,胃黏膜損傷后可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力,從而增加Hp感染風(fēng)險(xiǎn);另外,Hp主要通過(guò)糞—口和口—口途徑傳播,而共用餐具可增加口—口傳播風(fēng)險(xiǎn)。2015年相關(guān)共識(shí)指出,Hp相關(guān)消化不良是一種獨(dú)立的疾病,根除Hp是Hp性胃炎伴消化不良癥狀患者的一線治療方法[9]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)常有消化道癥狀(如腹痛、腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等不適)人群Hp感染率較無(wú)消化道癥狀者高,因此對(duì)于合并消化道癥狀人群可行Hp檢測(cè),如尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)或胃鏡檢查。本研究結(jié)果還顯示,不同年齡段人群Hp感染率有所不同,18～60歲期間隨著年齡增長(zhǎng),Hp感染率逐漸升高。有研究表明,隨著年齡增長(zhǎng),胃黏膜較易發(fā)生嚴(yán)重萎縮及腸上皮化生,Hp無(wú)法定植而自發(fā)清除,這可能是導(dǎo)致老年患者Hp感染率下降的原因之一[10]。

臨床根除Hp目前以含質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑及2種抗菌藥物的四聯(lián)療法較常見(jiàn),常用的抗菌藥物包括甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮等[11]。但隨著抗菌藥物臨床應(yīng)用的增多,藥物不合理使用現(xiàn)象越來(lái)越多,導(dǎo)致抗菌藥物的耐藥率上升,Hp根除率下降[12]。有研究表明,我國(guó)Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星的整體耐藥率分別為88.3%、22.6%、2.7%、19.3%[13]。本研究結(jié)果顯示,閩浙邊界地區(qū)Hp總耐藥率高達(dá)98.39%,Hp對(duì)甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素的耐藥率依次為97.13%、42.11%、37.63%,該地區(qū)這3種抗菌藥物的耐藥情況均明顯高于我國(guó)平均水平,且對(duì)左氧氟沙星耐藥率高于克拉霉素。此外,該地區(qū)Hp雙重耐藥率達(dá)30.56%,多重耐藥率達(dá)24.01%,明顯高于其平均水平。上述結(jié)果表明,閩浙邊界地區(qū)為Hp高耐藥地區(qū),若臨床醫(yī)生盲目地經(jīng)驗(yàn)性用藥不僅會(huì)導(dǎo)致Hp根除率下降,還會(huì)增加Hp的耐藥性,甚至加重Hp的多重耐藥率,增加該地區(qū)的疾病負(fù)擔(dān)。

綜上所述,閩浙邊界地區(qū)為Hp高耐藥地區(qū),為降低Hp感染率,積極倡導(dǎo)當(dāng)?shù)鼐用窀淖儾涣忌盍?xí)慣,倡導(dǎo)分餐制度,且可基于耐藥背景下選擇最佳的Hp根除方案。

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