中藥塌漬聯(lián)合非布司他治療慢性腎衰竭并痛風性關節(jié)炎的效果

李丹,胡樂,張細軍

慢性腎衰竭(CRF)是由于各種慢性腎臟病進展為腎臟排泄、內分泌、調節(jié)功能障礙的臨床綜合征,具有較高病死率[1]。痛風性關節(jié)炎(GA)為臨床常見的炎癥性關節(jié)疾病,與高尿酸血癥(HUA)發(fā)生存在密切相關性,是由于尿酸(UA)控制不佳導致尿酸鹽不斷沉積,并累及皮膚、肌肉等組織[2]。一旦兩病共發(fā),勢必加重患者病情,增加治療難度。非布司他為臨床常用的降UA藥物,藥物進入人體后不經過腎臟排泄,可保護患者腎功能[3],但單一用藥療效不理想。中醫(yī)治療具有獨特優(yōu)勢,其療效逐漸獲得臨床認可。中藥塌漬是一種藥物聯(lián)合磁波物理效應的外治療法,對于關節(jié)炎等疾病有著確切療效[4]。但目前臨床對中藥塌漬聯(lián)合非布司他治療效果的研究報道較少,仍有待更多實踐證實?；诖?本研究旨在觀察中藥塌漬聯(lián)合非布司他治療CRF并GA的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月—2022年3月于高安市中醫(yī)院就診的CRF并GA患者70例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,各35例。2組性別、年齡、病程、原發(fā)疾病比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 病例選擇標準 診斷標準：(1)符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》[5]中CRF西醫(yī)診斷標準：患者表現(xiàn)出腎損傷[蛋白尿、尿沉渣檢查異常、腎臟病理檢查異常、影像學檢查顯示腎結構異常等,估算腎小球濾過率下降,<90ml·min-1·(1.73m2)-1持續(xù)3個月];中醫(yī)證候診斷：氣虛證(神疲乏力、少氣懶言、動則氣促等癥狀,舌胖有齒痕,脈弱)、陰虛證(潮熱汗出、口干咽燥、大便干結、舌瘦紅少苔、脈細數(shù)等癥狀)、陽虛證夾雜水濕證(畏寒肢冷、腰膝畏寒、舌胖苔白或水滑,脈沉遲無力等癥狀)。(2)符合《高尿酸血癥和痛風病證結合診療指南(2021-01-20)》[6]中GA西醫(yī)診斷標準：受累關節(jié)(常見第一跖趾關節(jié)、踝、膝等關節(jié))發(fā)紅,嚴重者影響行走,經影像學檢查顯示存在至少1處骨侵蝕;中醫(yī)早期證候診斷：濕熱蘊結型(表現(xiàn)出下肢小關節(jié)紅腫熱痛,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)等癥狀)、瘀熱阻滯型(表現(xiàn)出關節(jié)紅腫刺痛,局部腫脹變形,屈伸不利,舌質紫暗或瘀斑等癥狀)、痰濁阻滯型(表現(xiàn)出關節(jié)腫脹,關節(jié)周圍漫腫,舌胖質黯,苔白膩等癥狀)、肝腎陰虛型(表現(xiàn)出病久屢發(fā),關節(jié)痛如被杖,局部關節(jié)變形、舌紅少苔等癥狀)。納入標準：(1)符合CRF、GA診斷標準;(2)CRF代償期和失代償期：估算腎小球濾過率<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1;(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)近期1個月服用降UA藥物者;(2)對本研究用藥不耐受者;(3)合并惡性腫瘤、肝功能不全或其他嚴重疾病者。

表1 對照組與觀察組臨床資料比較

1.3 治療方法 2組均給予常規(guī)干預,包括低嘌呤飲食、維持水電解質酸堿平衡等治療。對照組給予非布司他片(杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司生產)40 mg/次口服,1次/d。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合中藥塌漬治療,方劑組成如下(均為加工藥材)：威靈仙5 g,虎杖4 g,土茯苓4 g,大黃、川牛膝、玄胡索、紅花、丹參、姜黃、生地黃、黃柏、玄參各3 g。將上述藥物打成藥粉,加用涼開水調成糊狀,均勻涂抹患處皮膚上,再覆蓋上紗布,TDP燈局部照射治療,30 min/次,1次/d。2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標與方法 (1)腎功能指標[血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)及UA]：于治療前、治療2周后,采集患者空腹靜脈血液5 ml,分離血清(3 000 r/min,離心10 min),采用全自動生化分析儀檢測上述指標。(2)關節(jié)體征評分：于治療前、治療2周后采用視覺模擬評分法(VAS)評估關節(jié)疼痛程度,評分范圍0～10分,評分越高表明患者關節(jié)疼痛程度越嚴重。采用腫脹評分評估患者關節(jié)腫脹程度,無腫脹癥狀為0;皮膚紋理變淺且存在關節(jié)輕度腫脹為1分;皮膚紋理基本消失且關節(jié)腫脹,皮膚發(fā)紅及顯著腫脹為2分;皮膚紋理完全消失且關節(jié)腫脹,皮膚暗紅及高度腫脹為3分。(3)不良反應：常見不良反應包括腹瀉惡心、頭痛和皮疹。

1.5 臨床療效判定標準 顯效：關節(jié)腫脹、疼痛等GA癥狀及神疲乏力、少氣懶言等CRF癥狀基本消失,且腎功能指標較治療前提高≥80%;有效：上述GA、CRF癥狀有所改善,且腎功能指標較治療前提高30%～79%;無效：上述GA、CRF癥狀無改善,且腎功能指標較治療前提高≤29%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為97.14%,高于對照組的80.00%(χ2=5.081,P=0.024),見表2。

表2 對照組與觀察組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 腎功能指標比較 治療前,2組SCr、BUN、UA水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療2周后,2組SCr、BUN、UA水平較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后腎功能指標比較

2.3 關節(jié)體征評分比較 治療前,2組關節(jié)VAS評分、腫脹評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療2周后,2組關節(jié)VAS評分、腫脹評分較對照組降低,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表4。

2.4 不良反應比較 觀察組與對照組不良反應總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(14.29% vs.8.57%,χ2=0.565,P=0.452),見表5。

3 討 論

CRF及GA具有類似病理機制,腎臟具有排泄及產生細胞因子的功能,當發(fā)生CRF時將降低腎臟清除能力,導致炎性因子體內潴留,促進炎癥機制產生;而GA發(fā)生與免疫細胞相互作用激活炎癥信號通路有關,故CRF并GA共病風險極高。非布司他屬非嘌呤類選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑,其藥理作用是通過抑制還原型、氧化型黃嘌呤氧化酶,形成較為穩(wěn)定的復合物,發(fā)揮降UA功效,且該藥物不易受酶氧化還原狀態(tài)的影響,安全性較高[7-8]。中醫(yī)將CRF納入“腎勞”“關格”等范疇,將GA納入“痛風”“痹證”“歷節(jié)”等范疇,認為CRF并GA患者多為本虛標實之證,腎失所主、脾腎虛衰,出現(xiàn)邪內生,氣血功能運行不暢,骨脈失養(yǎng),濕濁熱毒流注肢體關節(jié),瘀阻筋脈骨節(jié),出現(xiàn)關節(jié)筋骨紅腫劇痛及屈伸不利[9]。臨床治療以健脾補腎、解毒通絡、活血化瘀為主。中藥塌漬法屬中醫(yī)外治療法,《素問·陰陽應象大論》曰：“其有邪者,漬形以為汗”。該策略是對所選中藥磨成粉并加入適量賦型劑制成糊狀,涂抹于特定穴位及患處,并通過遞質促進皮膚吸收藥物,加入紅外線燈局部熱療,完成靶向給藥;其中溻法是將含有中藥藥液輔料敷于患處,適用于不能浸泡的部位。其具體作用機制如下：第一,可通過熱療促進藥物吸收,加速患處代謝,更好地滲透入臟腑,加速血液循環(huán),增強藥物療效;第二,不僅可以治療所塌部位的病變,疏其汗孔、宣導外邪,直達病所,發(fā)揮解毒通絡之功;還可以通過經絡“內屬臟腑,外絡肢節(jié),溝通表里,貫穿上下”功效,提高機體免疫力[10];第三,方劑中大黃具有瀉熱毒、破積滯、行瘀血之功;虎杖、威靈仙具有祛風利濕,散瘀定痛之功;川牛膝、紅花、丹參、姜黃具有活血化瘀之功;玄胡索具有鎮(zhèn)痛之功;土茯苓具有解毒除濕,通利關節(jié)之功;生地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功;黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒之功;玄參具有解毒消火之功。合方共奏解毒通絡、活血化瘀之功。

本研究結果顯示,觀察組CRF并GA患者總有效率高于對照組,表明中藥塌漬聯(lián)合非布司他治療CRF并GA可提高療效,其原因在于中藥塌漬可通過藥物藥理作用、熱療多靶點治療,多途徑干預病理機制,控制病情進展,提高臨床療效。

表4 對照組與觀察組治療前后關節(jié)體征評分比較分)

表5 對照組與觀察組藥物不良反應比較 [例(%)]

SCr、BUN為判斷腎功能及疾病嚴重程度的常用指標,當機體發(fā)生腎衰竭時,上述指標將呈現(xiàn)異常表達。UA為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產物,與腎小球濾過功能、GA病理進展相關。疼痛、腫脹與關節(jié)炎嚴重程度相關,疼痛越劇烈、腫脹越明顯,說明病情越嚴重。本研究結果顯示,治療2周后,觀察組SCr、BUN、UA水平及VAS評分、腫脹評分低于對照組,表明中藥塌漬聯(lián)合非布司他治療CRF并GA可緩解關節(jié)癥狀及改善腎功能,降低UA水平。其原因在于非布司他可以通過選擇性結合黃嘌呤,減少UA形成,發(fā)揮痛風治療作用,緩解病理機制引起的疼痛、腫脹癥狀;同時還可以對患者腎臟產生保護作用[11]。中藥塌漬聯(lián)合非布司他治療可以進一步提高臨床療效,促進患者腎功能恢復,改善關節(jié)疼痛及重癥?，F(xiàn)代藥理學研究證實,中藥塌漬中諸多成分均有明顯功效,如大黃可以直接影響腎小球上皮細胞,改善系膜細胞增生,抑制腎衰竭病情進展;虎杖具有抗病毒、改善微循環(huán)、抗炎等多重功效;藥材合用可以對腎臟及關節(jié)炎發(fā)揮療效,促進腎功能恢復。此外,濕敷可以直達病所,經肌腠毛竅、臟腑,通經貫絡,作用于全身,增強機體免疫力及恢復功能;熱療可以加速藥物起效,緩解關節(jié)患處炎癥引起的灼熱感、疼痛感,繼而減輕患者關節(jié)疼痛及腫脹。

本研究結果顯示,觀察組與對照組不良反應總發(fā)生率間無統(tǒng)計學差異,說明中藥塌漬聯(lián)合非布司他治療CRF并GA安全性較高。其原因為中藥塌漬屬外治療法,且多為天然藥材,不良反應較少,且中藥塌漬療法是經皮給藥,可以不經過肝臟的首過效應和胃腸道的破壞,且不受胃腸道中液體(如胃腸道酶、消化液)影響,在提高生物利用度前提下,降低藥物不良反應。未來還需要多中心、大樣本研究進一步證實。

綜上所述,中藥塌漬聯(lián)合非布司他治療CRF并GA的效果顯著,可有效改善患者腎功能,降低UA水平,緩解關節(jié)疼痛及腫脹癥狀,且安全性較高。

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