不同年齡病理性近視脈絡(luò)膜新生血管患者黃斑形態(tài)和微循環(huán)指標(biāo)比較

劉 坤, 徐清怡, 朱 俊, 陳 放

(1. 江蘇省建湖縣人民醫(yī)院 眼科, 江蘇 鹽城, 224700;2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 眼科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

病理性近視脈絡(luò)膜新生血管(PM-CNV)是可以導(dǎo)致中心視力突然喪失的嚴(yán)重影響患者視力的病理性近視(PM)并發(fā)癥之一[1]。研究[2]表明, 50歲以下的脈絡(luò)膜新生血管(CNV)患者中, PM-CNV是最常見的病因。老年P(guān)M-CNV患者可能同時具有老年性黃斑變性和PM的臨床病理生理特征[3], 故老年P(guān)M-CNV患者的治療方案與青年患者是否應(yīng)該有所區(qū)別值得進(jìn)一步探討。本研究對PM-CNV患者進(jìn)行常規(guī)眼科檢查和光學(xué)相干斷層成像(OCT)、光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)檢查,比較不同年齡層PM-CNV患者的基本特征、患眼黃斑形態(tài)和微循環(huán)指標(biāo)水平,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究方法分析2019年12月—2022年11月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院確診PM-CNV的70例患者(均為單眼發(fā)病,共納入70眼)的臨床資料,根據(jù)年齡的不同將患者分為≤50歲組18例(18眼)和>50歲組52例(52眼)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 有高度近視病史,等效球鏡度數(shù)(SE)≥-6.0 D或眼軸≥26.5 mm者; ② OCTA檢查提示CNV存在者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往接受過光動力療法,或有玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物治療史及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史者; ② 存在其他可引起CNV的眼部疾病(老年黃斑變性、血管樣條紋、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、炎癥性疾病等)者; ③ 存在其他影響視力的眼部疾病(糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎等)者; ④ 屈光介質(zhì)混濁導(dǎo)致OCT、OCTA圖像質(zhì)量不佳或嚴(yán)重影響視力者?！?0歲組患者平均年齡(38.22±9.59)歲,男9例、女9例; >50歲組患者平均年齡(65.04±9.70)歲,男16例、女36例。2組患者性別構(gòu)成比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.142)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》要求,且獲得蘇北人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號2022ky131)。

1.2 方法

記錄所有患者的年齡、性別、患病眼別,均給予裂隙燈檢查(日本Topcon株式會社)、OCT與OCTA檢查(美國Optovue公司RTVue XR)和最佳矯正視力(BCVA)、眼軸(IOL-Master眼科光學(xué)生物測量儀,德國Zeiss公司)、SE檢查。

檢查方法: ① BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表,并轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進(jìn)一步統(tǒng)計分析。② 眼軸測量由同一檢查者完成,每只眼進(jìn)行5次測量后取平均值。③ OCT檢查指標(biāo)由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科技師手動測量取平均值,記錄并分析黃斑中心凹下外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu),主要包括Bruch膜、嵌合體帶完整性,黃斑中心凹1 mm×1 mm范圍內(nèi)連續(xù)則視為完整,若不連續(xù)則視為不完整。④ OCTA掃描范圍為以中心凹為中心的3 mm×3 mm區(qū)域,自動去除眼球運(yùn)動偽影,每次掃描后仔細(xì)校對分層是否正確,若遇到機(jī)器不能正確分層的情況,由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科技師手動調(diào)整錯誤分區(qū)。設(shè)備自動測量得到黃斑區(qū)淺層及深層毛細(xì)血管網(wǎng)血流密度,在Flow工具中,選擇脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層,以黃斑中心凹為中心對半徑1.0 mm的圓形區(qū)域自動化測量血流面積,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度(CC-VD)為血流面積與選中圓形區(qū)域面積的比值。手動選取CNV后,設(shè)備自動測量CNV面積、CNV血流面積,機(jī)器自動將黃斑區(qū)劃分為直徑分別為1 mm和3 mm的內(nèi)環(huán)和外環(huán),中心凹為內(nèi)環(huán)以內(nèi)區(qū)域,旁中心凹為內(nèi)環(huán)、外環(huán)之間的區(qū)域,根據(jù)CNV相對中心凹的位置將CNV位置定義為中心凹下及中心凹外。黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)為黃斑中心凹1 mm范圍內(nèi)界膜到視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)層的平均垂直距離,中心凹下內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度(IRT)為黃斑中心凹1 mm范圍內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層的平均厚度,中心凹下外層視網(wǎng)膜厚度(ORT)為黃斑中心凹1 mm范圍內(nèi)從內(nèi)核層到RPE層的平均厚度,中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)為Bruch膜下10 μm至鞏膜內(nèi)表面的垂直距離; 視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管血流密度(SCP-VD)為內(nèi)界膜至內(nèi)叢狀層上10 μm區(qū)域內(nèi)的血流密度; 視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管血流密度(DCP-VD)為內(nèi)叢狀層上10 μm至外叢狀層上10 μm區(qū)域內(nèi)的血流密度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 眼科常規(guī)檢查結(jié)果

≤50歲組患者平均LogMAR BCVA為(0.56±0.35), >50歲組為(0.69±0.34), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.164); ≤50歲組患者SE為-11.88(-17.00, -9.19)D, >50歲組為-12.00(-15.00, -9.63) D, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.556); ≤50歲組患者平均眼軸為28.70(26.93, 30.16) mm, >50歲組為28.74(27.86, 29.76) mm, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.587)。

2.2 黃斑形態(tài)指標(biāo)水平比較

≤50歲組CMT、ORT均小于>50歲組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.106、0.134); ≤50歲組IRT大于>50歲組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.797); ≤50歲組SFCT大于>50歲組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較[M(P25, P75)] μm

黃斑中心凹下外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)觀察結(jié)果顯示, ≤50歲組嵌合體完整者7例(占38.89%), >50歲組嵌合體完整者19例(占36.54%), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.859); ≤50歲組Bruch膜完整者14例(占77.78%), >50歲組Bruch膜完整者37例(占71.15%), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.586)。

2.3 黃斑區(qū)微循環(huán)指標(biāo)水平比較

≤50歲組的SCP-VD高于>50歲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001); 2組DCP-VD、CC-VD比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.384、0.348)。見表2。

表2 2組黃斑區(qū)微循環(huán)指標(biāo)水平比較 %

2.4 CNV相關(guān)指標(biāo)水平比較

≤50歲組CNV面積、CNV血流面積分別為0.43、0.39 mm2, >50歲組則分別為0.38、0.29 mm2, 2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.326、0.242)?！?0歲組中, CNV位于中心凹下11例、中心凹外7例; >50歲組中, CNV位于中心凹下35例、中心凹外17例。2組CNV位置比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.633)。

3 討 論

PM是全球常見的致盲眼病之一,其并發(fā)癥CNV會造成嚴(yán)重的視力損害[1]。PM-CNV的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,既往研究[4]認(rèn)為PM患者眼軸不斷增長造成Bruch膜破裂,促血管生長因子與抗血管生長因子之間的平衡被打破,繼而誘導(dǎo)CNV形成。然而有研究[5]發(fā)現(xiàn)CNV也可以出現(xiàn)在正常眼軸的高度近視患者中,而這些患者普遍存在黃斑區(qū)循環(huán)缺血及局部脈絡(luò)膜組織萎縮,提示包含脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的黃斑形態(tài)結(jié)構(gòu)及微循環(huán)異?？赡軈⑴cPM-CNV的形成。OCT、OCTA能以無創(chuàng)方式提供視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜斷層結(jié)構(gòu)及分層血流信息,并能定量評估視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)密度[6], 因此本研究基于OCT、OCTA檢查對PM-CNV患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)、微循環(huán)指標(biāo)水平及CNV相關(guān)指標(biāo)水平進(jìn)行分析。

西歐地區(qū)的一項(xiàng)研究[7]顯示,年齡小于50歲的CNV患者中, PM-CNV約占62%, 且PM是西歐地區(qū)CNV患者最常見的致病因素。中國一項(xiàng)針對青年CNV患者的研究[8]顯示, PM位列青年CNV病因第2位,可見PM-CNV在青年患者中發(fā)病率很高。隨著時間的推移, PM的高發(fā)病率必將導(dǎo)致老年P(guān)M-CNV患者數(shù)量不斷增加,而老年P(guān)M-CNV的病因更加復(fù)雜,預(yù)后結(jié)局可能比青年P(guān)M-CNV患者更差。比較不同年齡PM-CNV患者黃斑形態(tài)與微循環(huán)指標(biāo)水平的差異,或可為PM-CNV的發(fā)病機(jī)制與治療策略研究提供更多的臨床依據(jù)。本研究結(jié)果顯示, >50歲組PM-CNV患者的SFCT小于≤50歲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。近年來較多研究[5, 9]發(fā)現(xiàn)高度近視患者的脈絡(luò)膜厚度顯著小于視力正常人群,脈絡(luò)膜厚度減小可能提示脈絡(luò)膜循環(huán)不良,可導(dǎo)致患者視功能受損甚至視力喪失,因而脈絡(luò)膜厚度與BCVA顯著相關(guān)。脈絡(luò)膜厚度可間接反映脈絡(luò)膜供血情況, PM-CNV患者中,老年患者的脈絡(luò)膜厚度較年輕患者更小,提示老年P(guān)M-CNV患者脈絡(luò)膜循環(huán)水平更差,甚至可能存在更嚴(yán)重的脈絡(luò)膜缺血情況。

相關(guān)研究[10]提出,脈絡(luò)膜循環(huán)的血流動力學(xué)改變是CNV出現(xiàn)的原因之一,脈絡(luò)膜變薄會引起脈絡(luò)膜缺血,促進(jìn)VEGF分泌,進(jìn)而促進(jìn)新生血管產(chǎn)生。本研究中, >50歲組的樣本量顯著多于≤50歲組, >50歲組患者的SFCT顯著小于≤50歲組,提示SFCT與PM、年齡存在相關(guān)性,即老年患者脈絡(luò)膜厚度更小,脈絡(luò)膜缺血更嚴(yán)重,并發(fā)PM-CNV的概率更高。

研究[11]發(fā)現(xiàn), 2年隨訪期間內(nèi)發(fā)生近視性黃斑病變進(jìn)展的患者,其基線SFCT較無黃斑病變進(jìn)展患者更薄,并提出SFCT是近視黃斑病變進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因子。因此, SFCT間接反映了脈絡(luò)膜供血情況,脈絡(luò)膜變薄是評價脈絡(luò)膜缺血的生物標(biāo)志物,是近視黃斑病變發(fā)展的一個重要的潛在危險因素,提示老年P(guān)M-CNV患者的脈絡(luò)膜循環(huán)不良可能更傾向于發(fā)生黃斑病變的進(jìn)展,進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后較青年患者差。但值得注意的是, >50歲組患者SFCT更低,但>50歲組患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度與≤50歲組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此提示, SFCT可能較微循環(huán)指標(biāo)可以更先一步提示患者脈絡(luò)膜循環(huán)水平下降,更早一步對患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。

黃斑是體內(nèi)代謝最活躍的組織之一,在許多疾病狀態(tài)的早期即受到缺氧條件的影響。由于高需氧量,黃斑具有多個周圍毛細(xì)血管叢,其完整性和功能依賴于這些毛細(xì)血管叢的健康。本研究中, ≤50歲組患者SCP-VD顯著高于>50歲組,但2組DCP-VD無顯著差異,提示>50歲患者的淺層視網(wǎng)膜微循環(huán)相較≤50歲患者損害更重,但深層視網(wǎng)膜微循環(huán)則無顯著差異。PM患者的視敏度會隨著DCP-VD的降低而顯著降低, SCP-VD則對視敏度無顯著影響,提示DCP-VD與PM患者視功能損害有關(guān)。深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢嵌于內(nèi)核層和外叢狀層,有助于為光感受器內(nèi)節(jié)段提供氧氣[12]。PM患者的脈絡(luò)膜變薄,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管喪失,因此DCP-VD降低可能導(dǎo)致光感受器缺氧和營養(yǎng)缺乏,進(jìn)而造成視力下降。本研究中,雖然≤50歲組患者SCP-VD較>50歲組顯著更高,但2組的DCP-VD無顯著差異,故2組BCVA亦無顯著差異。有研究[13]提出,年齡與SCP-VD、DCP-VD、全視網(wǎng)膜平均毛細(xì)血管血流密度均呈顯著負(fù)相關(guān)。本研究中>50歲患者的SCP-VD顯著更低,可能與其年齡增長帶來的影響(如視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管中血液流速減慢及血管阻力增加)有關(guān)。

本研究中,部分PM-CNV患者RPE與橢圓體帶之間表現(xiàn)為邊緣模糊,但2組嵌合體帶、Bruch膜完整性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。黃斑區(qū)外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變可能由CNV產(chǎn)生的滲出物導(dǎo)致,研究[14]表明黃斑形態(tài)結(jié)構(gòu)改變可以早于視覺癥狀,且多達(dá)93%的患者在治療后可以恢復(fù)正常。相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn),術(shù)前外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)完整的患眼術(shù)后視力更好,因此外層結(jié)構(gòu)的完整性對患者病情評估和療效預(yù)測具有重要意義。外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)中, Bruch膜被認(rèn)為參與近視的發(fā)生,其病理性改變可能是近視發(fā)展的始動因素,也是造成PM進(jìn)展的要素之一[16]。研究[17]提出, Bruch膜缺損對PM-CNV患者的視力預(yù)后和治療效果有重要影響, Bruch膜形態(tài)不完整意味著預(yù)后更差,無Bruch膜缺損的患者則視力預(yù)后更好。本研究發(fā)現(xiàn), >50歲患者的視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)(嵌合體帶、Bruch膜完整性)與≤50歲患者無顯著差異,表明雖然視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)對視力預(yù)后較為重要,但外層結(jié)構(gòu)破壞的原因可能與疾病本身更為相關(guān),與患者基線年齡則無關(guān)。