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    基于玄府理論淺談尪痹臨證巧用風(fēng)藥

    2023-11-01 16:26:42竇乘華王莘智李昆英覃樂(lè)榮
    關(guān)鍵詞:風(fēng)藥玄府類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    竇乘華 王莘智 李昆英 覃樂(lè)榮

    【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇,臨證多以病情遷延、“多虛夾濕夾瘀”為病機(jī)特點(diǎn),治以補(bǔ)虛瀉實(shí)之法?!靶奔仁菤鈾C(jī)升降出入于臟腑經(jīng)絡(luò)之門戶,津液輸布之通道,也是外邪入侵、痰瘀等實(shí)邪產(chǎn)生的關(guān)鍵病位,更是與氣液之宣通、氣血之滲灌、神機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)緊密相關(guān)的中醫(yī)臟象理論體系的微觀結(jié)構(gòu)?,F(xiàn)基于玄府理論“玄府通、氣血調(diào)、筋骨和”的生理功能,提出利用風(fēng)藥味辛氣薄,升散發(fā)越的特點(diǎn),透達(dá)玄府,搭配活血、祛濕、補(bǔ)益藥物治療尪痹,為從中醫(yī)微觀結(jié)構(gòu)角度認(rèn)識(shí)和治療尪痹,并發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效,以及中醫(yī)理論創(chuàng)新方面提供新思路。

    【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;尪痹;玄府;風(fēng)藥

    尪痹指以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛并常伴晨僵、屈伸不利等為主癥的一類疾病,若失治日久則受累關(guān)節(jié)發(fā)生僵直、畸形,屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇。西醫(yī)學(xué)稱之為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA),其類風(fēng)濕因子滴度升高,并存在抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及一種或多種自身抗體陽(yáng)性,后期X線可見關(guān)節(jié)變形損害[1]。古代醫(yī)籍對(duì)此無(wú)統(tǒng)一命名,多以“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等描述?,F(xiàn)代焦樹德首先確立“尪痹”之名[2]。目前,西醫(yī)以非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素、生物制劑治療為主,但療程較久,不良反應(yīng)明顯,停藥后復(fù)發(fā)率高,患者生活質(zhì)量差。研究表明,中醫(yī)藥在改善RA癥狀、延緩骨破壞、減少西藥不良反應(yīng)等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。

    尪痹臨證初期多以“風(fēng)寒濕三氣雜至”,日久“多虛多瘀”為病機(jī)特點(diǎn),治以補(bǔ)虛瀉實(shí)之法??v觀各醫(yī)家所述,不外乎外感風(fēng)、寒、濕等邪氣,氣機(jī)失調(diào),痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),久則損及臟腑。本文試從“玄府理論”入手,淺析尪痹關(guān)節(jié)與臟腑之間的微觀病機(jī)變化,以及臨床運(yùn)用風(fēng)藥治療尪痹的組方思路。

    1 玄府的名稱淵源及在尪痹病機(jī)中的體現(xiàn)

    1.1 玄府的名稱淵源 “玄府”一詞首見于《素問(wèn)·水熱穴論篇》[4]曰:“所謂玄府者,汗空也?!贝颂幹庵负箍住⑼晁卦凇端貑?wèn)玄機(jī)原病式》中對(duì)玄府的含義進(jìn)行了拓展,提出“玄府理論”,拉開了中醫(yī)從微觀角度認(rèn)識(shí)機(jī)體生理與病理的序幕[5]。玄府指遍布人體內(nèi)外各處的一種非常細(xì)小的通道,具備開闔功能[6],玄府通,絡(luò)脈暢,諸病不生,故此為“玄府氣液宣通”,其受人體“神機(jī)”之調(diào)控,蓋因玄府也是“神機(jī)”通利出入之處。何謂神機(jī)?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體內(nèi)之氣機(jī)升降出入即是神機(jī)[7]。

    1.2 玄府在尪痹病機(jī)中的體現(xiàn) 中醫(yī)學(xué)以陰陽(yáng)五行、氣血津液、藏象、經(jīng)絡(luò)等為基礎(chǔ)理論,能夠闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和結(jié)局的機(jī)制及基本規(guī)律;但是在闡述微觀病機(jī)時(shí),這些基礎(chǔ)理論則有所欠缺。關(guān)于玄府病機(jī),《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》有“玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱”的記載,劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中解釋說(shuō):“郁,怫郁也,結(jié)滯壅塞而氣不通暢。”又說(shuō):“結(jié)者,怫郁而氣液不能宣通也?!保?]隨著玄府理論及臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展,王明杰則認(rèn)為“玄府郁閉為百病之根”。“玄府不通、閉塞、郁閉”的基本病機(jī)已被中醫(yī)學(xué)者廣泛引入到內(nèi)、外、婦、兒等不同疾病的診治中,在各科疾病的微觀病機(jī)分析中,認(rèn)為“玄府”既是氣機(jī)升降出入于臟腑經(jīng)絡(luò)之門戶,津液輸布之通道,也是外邪入侵、痰瘀等實(shí)邪產(chǎn)生的關(guān)鍵病位,更是與氣液之宣通、氣血之滲灌、神機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)緊密相關(guān)的中醫(yī)臟象理論體系的微觀結(jié)構(gòu)。隨著現(xiàn)代中醫(yī)研究的深入,玄府理論的病機(jī)學(xué)說(shuō)不斷豐富,為玄府學(xué)說(shuō)在現(xiàn)代中醫(yī)臨床中的運(yùn)用與發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

    尪痹病因病機(jī)是先天稟賦不足,正氣虧虛,加之外感風(fēng)寒濕邪客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之間,不通則痛[9]?!端貑?wèn)·痹痛篇》曰:“其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不營(yíng),故為不仁。”尪痹日久因關(guān)節(jié)局部玄府開闔失常,氣血不得輸布,絡(luò)脈不通導(dǎo)致關(guān)節(jié)“不通則痛”;肝血不能正常濡養(yǎng)關(guān)節(jié)筋骨導(dǎo)致關(guān)節(jié)“晨僵”;局部郁結(jié)怫熱導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部“紅腫發(fā)熱”。《素問(wèn)·痹論篇》有云:“五臟皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎;筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝?!睂侗圆∥辉诮罟顷P(guān)節(jié),病機(jī)狀態(tài)持續(xù)存在日久則會(huì)導(dǎo)致肝腎虧虛,虛則生風(fēng),虛風(fēng)停滯于關(guān)節(jié)玄府處,玄府氣血流暢失和則痰(濕)、瘀、熱等病理產(chǎn)物叢生,致關(guān)節(jié)癥狀纏綿難愈,《素問(wèn)·金匱真言論篇》曰:“風(fēng)氣生萬(wàn)物,亦能害萬(wàn)物?!惫嗜站藐P(guān)節(jié)增生畸形,均是玄府開闔失常,肝血不榮,虛風(fēng)流連所致。

    2 風(fēng)藥的概念及臨床常用調(diào)達(dá)玄府開闔的風(fēng)藥

    2.1 風(fēng)藥的概念 風(fēng)藥之名,源自張?jiān)刂夺t(yī)學(xué)啟源》。張?jiān)卦凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上,根據(jù)五運(yùn)六氣理論創(chuàng)建“藥類法象”理論,將藥物性味歸納為“風(fēng)生升,熱浮長(zhǎng),濕化成,燥降收,寒沉藏”五類[10]。在《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》中記載具有風(fēng)生升特點(diǎn)的藥物共20余種。此類藥物味薄質(zhì)輕,具有升浮發(fā)散之性。風(fēng)生升,味之薄者,陰中之陽(yáng),味薄而通。因其味辛性薄,故能入絡(luò),因其屬陰中之陽(yáng),故能通達(dá)玄府。

    2.2 風(fēng)藥之狹義與廣義 狹義的風(fēng)藥指辛開發(fā)散類藥物,主要是臨床上的辛涼或辛溫解表藥,此類藥物一般具有解表、升陽(yáng)、除濕之功。因其辛散之性可入經(jīng)絡(luò)祛邪,又有通調(diào)三焦的作用,如升陽(yáng)散火湯、羌活勝濕湯、甘露消毒丹這些方中的風(fēng)藥均是此類作用。尪痹病位多在肢節(jié)之間,少有在皮膚分肉臟腑之間。其病因先天不足,肝血不榮,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),故見晨僵;進(jìn)而玄府郁閉,內(nèi)生弗熱,氣血津液進(jìn)退失據(jù),故腫脹熱痛。所以,筆者認(rèn)為,治療尪痹的風(fēng)藥不獨(dú)為《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》中的治療外風(fēng)藥物,廣義的風(fēng)藥還應(yīng)包括治療虛風(fēng)的藥物及善于走竄經(jīng)絡(luò)搜風(fēng)剔痰的蟲類藥物[11]。只有囊括了此類藥物,才是完整的治療尪痹的風(fēng)藥體系。此類藥物搭配活血、祛濕、補(bǔ)益藥物,根據(jù)尪痹不同的臨床證型用之,起到增效的作用。

    2.3 臨床常用調(diào)達(dá)玄府開闔的風(fēng)藥 “經(jīng)縱行,其橫者為絡(luò)”“氣行于經(jīng),血行于絡(luò)”,絡(luò)即經(jīng)之別出細(xì)小分支,其分布內(nèi)而臟腑,外而肢節(jié)皮膚,縱橫交錯(cuò),無(wú)處不在,因?yàn)闅庋魍?,發(fā)病則具有易郁易滯的特點(diǎn)[12]。絡(luò)脈之微細(xì)結(jié)構(gòu),玄府即其門戶。故現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)提到的絡(luò)病理論與玄府理論有異曲同工之處,其臨床用藥也有大同小異的特點(diǎn)。開通玄府的風(fēng)藥,多分為以下幾類。

    2.3.1 直透玄府類藥 芳香開竅藥,如桂枝、菖蒲,其所開之竅,不僅是人體九竅,更體現(xiàn)在微觀之玄府,為陽(yáng)氣開通之藥物。蟲類走竄藥,如全蝎、地龍,一般稱作“剔痰通絡(luò)之品”,通絡(luò)即是開通玄府之意。辛散宣發(fā)藥,亦稱為風(fēng)藥,如葛根、羌活、藿香等,即今日之解表藥物,不僅能開肌表的汗孔解散表邪,對(duì)于玄府亦能透達(dá)貫穿,臨床配伍除解表外可廣泛用于內(nèi)傷雜病。

    2.3.2 間調(diào)玄府類藥 活血化瘀類,如赤芍、川芎、郁金等。疏肝理氣類,如柴胡、香附等。清熱瀉火藥,如梔子、黃芩、黃柏、黃連等。這些藥主要是通過(guò)宣通氣血或清解郁熱從而間接起到開通玄府的作用[12]。

    3 尪痹臨證的風(fēng)藥應(yīng)用特點(diǎn)

    根據(jù)上述風(fēng)藥的特點(diǎn),從玄府理論視角論治尪痹,筆者發(fā)現(xiàn)因風(fēng)藥具備開通玄府的作用,所以在臨床辨證風(fēng)濕、寒濕、風(fēng)熱等實(shí)證時(shí)可作為臣藥甚至君藥使用。在辨證痰瘀阻絡(luò)、氣血虧虛、肝腎陰虛等虛實(shí)夾雜證型時(shí)可以作為佐治藥以增效,今試以分論之。

    3.1 配伍活血藥物,辛溫順氣,祛風(fēng)活血 清代醫(yī)家葉天士指出經(jīng)絡(luò)與氣血的關(guān)系:“經(jīng)主氣,絡(luò)主血?!薄俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?!眾涠喾澹?3]也強(qiáng)調(diào)瘀血痰濁等實(shí)邪阻滯肢體經(jīng)絡(luò)是痹病關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利的重要病機(jī)。因此,瘀血內(nèi)生貫穿尪痹整個(gè)病程?!吧浦窝撸恢斡行沃?,而求之無(wú)形之氣”。風(fēng)藥具有輕揚(yáng)之性,能開發(fā)郁結(jié)和宣暢氣機(jī),更有利于血脈通暢,運(yùn)用風(fēng)藥治療尪痹并單單取其祛風(fēng)的作用。玄府開闔失調(diào)日久,久病入絡(luò),久病必瘀。尪痹關(guān)節(jié)腫痛甚者,應(yīng)著眼于風(fēng)藥宣通玄府之功。且其味辛質(zhì)輕,無(wú)處不達(dá),能入絡(luò)脈玄府,發(fā)散肢節(jié)之間的盤踞之邪,使邪去而血脈通,正氣復(fù)而痹痛自除。另外,風(fēng)藥多辛溫,味辛治風(fēng),宣通陽(yáng)氣,氣為血之帥,陽(yáng)氣通達(dá)則血液流行。尪痹日久,痰瘀阻絡(luò),膠結(jié)難去,此時(shí)需要蟲類藥物,以走竄見長(zhǎng),剔痰通絡(luò),故在尪痹晨僵腫痛中廣泛使用。如馬仲林等[14]應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療痰瘀痹阻型RA,方中重用赤芍、地龍、黃芪,共同起到活血通絡(luò)作用?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),地龍具有改善血液循環(huán)的作用,從而降低RA炎癥因子水平。使用風(fēng)藥治療瘀血尪痹取其“疏其氣血,令其條達(dá)”之功。

    3.2 配伍祛濕藥物,通陽(yáng)祛濕,孤立水勢(shì) 濕邪重著,容易阻滯氣血,當(dāng)內(nèi)風(fēng)停滯肢體關(guān)節(jié),影響玄府功能,津液停滯即為濕邪。尪痹濕邪停滯多以關(guān)節(jié)腫脹重著疼痛為特點(diǎn),而濕性黏膩、停滯,所以尪痹濕邪盤踞的表現(xiàn)為病程纏綿難愈[15]。中醫(yī)治療濕邪不外乎從汗、從燥、從滲、從下4條出路?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“風(fēng)能勝濕”,風(fēng)藥性味多辛溫,《傷寒論》云:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”故辛溫燥濕,無(wú)論外濕或內(nèi)濕皆可用之。使用祛風(fēng)藥治療濕證尪痹,一是取其風(fēng)性屬木,藥性能入肢節(jié);二是取其辛散從汗解,溫通從燥解的出路,使上下出入氣機(jī)得以斡旋,清陽(yáng)得升,則濁陰自降,從而達(dá)到風(fēng)藥?kù)顫竦哪康?。如濕邪重著在關(guān)節(jié)處,尤其要在多味祛濕利水藥物中加入2~3味風(fēng)藥作為引藥,引導(dǎo)祛濕藥物直達(dá)關(guān)節(jié)筋骨,從而開通玄府,有畫龍點(diǎn)睛之妙。如常用的烏頭薏苡仁湯加減、濕熱痹的宣痹湯等用之對(duì)癥,臨床療效顯著[16-17]。

    3.3 伍補(bǔ)益藥物,辛以通絡(luò),榮以補(bǔ)虛 《素問(wèn)·痹病篇》提出五臟痹的理論,曰:“五臟皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍其合也。”尪痹病程日久,虛實(shí)夾雜,病邪在肢節(jié)等處糾結(jié)不化,日久病邪則內(nèi)舍于臟,出現(xiàn)脾腎氣虛,肝血不足濡養(yǎng),最終虛風(fēng)停滯肢節(jié)導(dǎo)致形體瘦削,關(guān)節(jié)畸形,屈伸不利[18]。臨床上常可見氣血兩虛證和肝腎陰虛證在尪痹的病程中反復(fù)出現(xiàn),多以肌肉萎縮、皮松筋弛、納呆乏力、關(guān)節(jié)綿綿腫痛不休,兼雜氣血虧虛或肝腎不足特點(diǎn)的全身表現(xiàn)及舌脈。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中載:“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜?!睆?jiān)卦凇稘嵐爬先苏渲槟摇分辛幸?jīng)藥物,風(fēng)藥占其大半,幾乎涵蓋了手足三陰三陽(yáng),可見于補(bǔ)益方中配伍引經(jīng)藥的必要性。筆者治療尪痹過(guò)程中,常用風(fēng)藥與地黃、白芍、當(dāng)歸等配伍或與黃芪、黨參、白術(shù)為伍,或與強(qiáng)筋骨之杜仲、牛膝、五加皮為伍。于補(bǔ)益藥中巧施以風(fēng)藥,是借其辛竄開郁、以通為補(bǔ)的特點(diǎn),既令邪于經(jīng)絡(luò)玄府中有出路,又能助引清陽(yáng)之氣上升,營(yíng)衛(wèi)和暢而腫痛癥狀緩解。如劉志隊(duì)等[19]運(yùn)用自擬益腎養(yǎng)血宣痹湯治療RA,發(fā)現(xiàn)其可明顯改善RA的炎癥指標(biāo),可能是中醫(yī)藥補(bǔ)腎療法可減少骨質(zhì)流失,促進(jìn)骨生長(zhǎng),從而達(dá)到改善RA所致的骨損傷問(wèn)題。

    筆者認(rèn)為,祛風(fēng)藥與補(bǔ)益藥相配伍,一方面補(bǔ)益氣血津液;另一方面調(diào)理玄府氣機(jī)開闔而敷布達(dá)經(jīng);同時(shí),又開門驅(qū)寇,使邪去正復(fù),病得痊愈。此法筆者命名為“辛榮通絡(luò)”法,其特點(diǎn)是在補(bǔ)益藥物中加入2~3味風(fēng)藥為歸經(jīng)藥物,調(diào)達(dá)玄府以疏通經(jīng)絡(luò),引導(dǎo)補(bǔ)氣血藥以濡養(yǎng)經(jīng)筋關(guān)節(jié),治療虛證日久的尪痹,發(fā)現(xiàn)確有不錯(cuò)的臨床療效。

    4 小 結(jié)

    根據(jù)這些年來(lái)的臨床實(shí)踐,筆者認(rèn)為,風(fēng)藥在臨床治療尪痹肢節(jié)疼痛中起到通達(dá)玄府的作用,療效可觀。風(fēng)藥輕靈發(fā)散,貫徹內(nèi)外,善除郁閉之功,具辛、發(fā)、竄、通之性,不僅能開泄皮膚腠理,而且能透達(dá)臟腑經(jīng)筋肢節(jié)?,F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn),風(fēng)藥能較好地糾正人體免疫功能紊亂,并具有抑制抗體和清除抗原等免疫調(diào)控作用[20]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,玄府是人體的幽微結(jié)構(gòu),其貫通內(nèi)外,氣機(jī)調(diào)暢,神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。而尪痹的發(fā)生基于“玄府理論”的病機(jī)變化,可見關(guān)節(jié)局部玄府開闔失司、氣血不榮、痰瘀郁熱停滯為其關(guān)鍵病機(jī)。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),筆者提出以風(fēng)藥為引搭配活血、祛濕、補(bǔ)益的藥物,根據(jù)尪痹的不同證型圓機(jī)活法辨證論治,為從中醫(yī)微觀結(jié)構(gòu)角度認(rèn)識(shí)及治療尪痹,發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效方面提供新思路。

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    收稿日期:2023-04-06;修回日期:2023-05-27

    基金項(xiàng)目:2022年廣西中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目(桂中醫(yī)藥科教發(fā)〔2022〕14號(hào));2021年自治區(qū)中醫(yī)藥管理局自籌經(jīng)費(fèi)課題(GXZYZ20210160)

    作者單位:1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410000;2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院,廣西 柳州 545001;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410021

    通信作者:王莘智 湖南省長(zhǎng)沙市韶山中路95號(hào),361979636@qq.com

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