認(rèn)識脂肪肝

馮雪花

什么是脂肪肝

脂肪肝（Fatty Liver）是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變，是一種常見的臨床現(xiàn)象，而非一種獨(dú)立的疾病。正常人肝組織中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和膽固醇等，其重量約為肝重量的30%～5%。如果肝內(nèi)脂肪蓄積太多，超過肝重量的5%或在組織學(xué)上肝細(xì)胞50%以上有脂肪變性時，就可稱為脂肪肝。據(jù)統(tǒng)計，脂肪肝正嚴(yán)重威脅國人的健康，中國脂肪肝患者人數(shù)已超過1.2億，且仍在增加，發(fā)病年齡日趨年輕化。2015年發(fā)布的《中國脂肪肝防治指南（科普版）》中顯示，中國成人脂肪肝患病率已達(dá)到12.5%～35.4%，已經(jīng)取代病毒性肝炎，成為我國居民第一大肝臟疾病。其臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病情兇猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療?？苫謴?fù)正常。

脂肪肝的分度

根據(jù)脂肪變性在肝臟累及的范圍，脂肪肝可分為輕、中、重三型，通常脂肪含量超過肝臟重量的5%～10%時被視為輕度脂肪肝，超過肝臟重量的10%～25%為中度脂肪肝，脂肪含量超過肝臟重量的25%為重度脂肪肝。

脂肪肝的分類

脂肪肝分為酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝、特殊類型脂肪肝和急性脂肪肝。

1．酒精性脂肪肝是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病，是酒精性肝病中的一個分型?；颊哂虚L期飲酒史，一般超過5年。臨床癥狀為非特異性，以肝腫大為最常見體征，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲缺乏、乏力、體重減輕等。少數(shù)患者可有輕度黃疸，實(shí)驗室檢查提示與膽道系統(tǒng)阻塞有關(guān)。重癥患者可以有腹水和下肢水腫，偶見脾腫大。部分患者可以伴有維生素缺乏表現(xiàn)，如周圍神經(jīng)炎、舌炎、口角炎、皮膚瘀斑等。

2．非酒精性脂肪肝（NAFLD）是臨床常見的代謝綜合征，是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷。包括單純性脂肪肝（SFI）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化。是由于遺傳易感性和營養(yǎng)過剩及其并發(fā)癥（肥胖、2型糖尿病等）導(dǎo)致的。臨床上病人多無自覺癥狀，部分病人可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征，可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)癥狀。研究顯示，非酒精性脂肪性肝病現(xiàn)已成為歐美等發(fā)達(dá)國家和我國富裕地區(qū)慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD患病率10%～30%，其中10%～20%為NASH，后者10年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)25%。非酒精性脂肪性肝病除可直接導(dǎo)致失代償期肝硬化、肝細(xì)胞癌和移植肝復(fù)發(fā)外，還可影響其他慢性肝病的進(jìn)展，并參與2型糖尿病和動脈粥樣硬化的發(fā)病。

3．特殊類型脂肪肝是一些特殊原因引起的脂肪肝，如藥物和疾病引起的脂肪肝等。①藥物性脂肪肝，是某些藥物或化學(xué)毒物通過抑制蛋白質(zhì)的合成而致脂肪肝，如四環(huán)素、腎上腺皮質(zhì)激素、嘌呤霉素、環(huán)己胺、吐根鹼以及砷、鉛、銀、汞等。降脂藥也可通過干擾脂蛋白的代謝而形成脂肪肝。此類脂肪肝應(yīng)立即停用該藥，必要時輔以支持治療，直至脂肪肝恢復(fù)為止。②其他疾病引起的脂肪肝，如結(jié)核、細(xì)菌性肺炎及敗血癥等感染時也可發(fā)生脂肪肝；病毒性肝炎病人若過分限制活動，加上攝人高糖、高熱量飲食，肝細(xì)胞脂肪易堆積，接受皮質(zhì)激素治療后，更容易發(fā)生脂肪肝。控制感染或去除病因后脂肪肝迅速改善。此外還有自身免疫性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)不良、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑦M(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等引起的脂肪肝。

4．急性脂肪肝

急性脂肪肝為小泡性肝脂肪變，主要病因包括妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征、HELLP綜合征、酒精性泡沫樣肝脂肪變性等。

妊娠期急性脂肪肝（AFIP）是一種少見、危重的妊娠期特有疾病，好發(fā)于妊娠30周之后，少數(shù)于妊娠中期發(fā)病，臨床表現(xiàn)多樣而缺乏特異性，并且臨床的生化特征與子癇前期、病毒性肝炎等疾病的表現(xiàn)相類似。疾病前驅(qū)癥狀可持續(xù)幾天到幾周，主要表現(xiàn)為厭食、乏力等。疾病繼續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)惡心嘔吐、上腹部疼痛、黃疸、瘙癢、腹水、多飲、頭痛、高血壓、出血等。疾病進(jìn)展迅速，很快可表現(xiàn)出肝功能衰竭并伴發(fā)低血糖、凝血功能異常和腎功能衰竭等表現(xiàn)。實(shí)驗室檢查可表現(xiàn)出轉(zhuǎn)氨酶升高、高膽紅素血癥等多種肝功能異常。低血糖和凝血異常是比較特異性表現(xiàn)，可以與HELLP綜合征相鑒別。病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳，母嬰死亡率分別達(dá)80%與70%。及時終止妊娠可使病情逆轉(zhuǎn)，少數(shù)可經(jīng)自然分娩或剖宮產(chǎn)而脫險。

Reve綜合征即瑞氏綜合征（RS），又稱腦病一脂肪肝綜合征、腦病伴內(nèi)臟脂肪變性、病毒感染性腦病綜合征等，為嬰兒期及兒童期的一種以急性腦病和肝脂肪變性為主要臨床特征的綜合征，發(fā)病年齡多為6個月至15歲，成人少見。發(fā)病與病毒感染、遺傳及藥物或毒素有關(guān)，以服用水楊酸類藥物（如阿司匹林）為重要病因，廣泛的線粒體受損為其病理基礎(chǔ)。Reye綜合征常有前驅(qū)癥狀，發(fā)病初始常有發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道感染及持續(xù)性嘔吐等癥狀，前驅(qū)癥狀后數(shù)天（3～5天）出現(xiàn)急性腦病癥狀，隨病情進(jìn)行性加重，患兒有意識改變、驚厥、易激惹或淡漠、嗜睡、昏迷。嚴(yán)重者可在數(shù)小時內(nèi)因腦水腫引起腦疝，如引起枕大孔疝時，因延髓呼吸中樞受壓會出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。肝病表現(xiàn)輕微，肝輕度增大或不增大，亦有呈進(jìn)行性增大者。一般無脾大和黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)檢查出現(xiàn)病理反射、角弓反張、顱內(nèi)壓增高的眼底改變。瑞氏綜合征會影響身體的所有器官，但對肝臟和大腦帶來的危害最大。如果不及時治療，會很快導(dǎo)致肝腎衰竭、腦損傷，甚至死亡。

HELLP綜合征以溶血、轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥。好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦和年齡大于35歲的產(chǎn)婦，發(fā)病高峰在孕周27～34周，產(chǎn)前發(fā)病的患者占70%，產(chǎn)后發(fā)病者占30%。其臨床表現(xiàn)多樣，典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型?？沙霈F(xiàn)母兒嚴(yán)重并發(fā)癥：孕婦可發(fā)生子癇、胎盤早期剝離、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭、急性肺水腫、嚴(yán)重的腹水、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等，胎兒可發(fā)生缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長受限，甚至圍產(chǎn)兒死亡。

酒精性泡沫樣肝脂肪變性是過量飲酒導(dǎo)致的肝細(xì)胞功能障礙和彌漫性小泡性脂肪變，表現(xiàn)為黃疸和肝大，肝性腦病、腹水、靜脈曲張出血、肝腎綜合征少見。轉(zhuǎn)氨酶顯著增高，堿性磷酸酶、膽紅素和膽固醇增加，但白細(xì)胞計數(shù)正常，戒酒后迅速康復(fù)。

脂肪肝三部曲

脂肪肝發(fā)展過程分為三部曲：單純性脂肪肝時期、脂肪性肝炎時期、肝硬化、肝癌時期。但最新研究表明，脂肪肝也有可能跳躍式發(fā)展。多項研究證實(shí)了這一可能性，一項回顧性數(shù)據(jù)分析顯示，16%的肝癌由單純性非酒精性脂肪肝轉(zhuǎn)變而來。

單純性脂肪肝時期此時肝臟只是單純“長胖”。脂肪肝起病隱匿，發(fā)病緩慢。此時期常無癥狀，少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀，且抽血化驗轉(zhuǎn)氨酶正常。所以，這個時期很難被主動察覺，通常是做肝臟影像學(xué)檢查提示脂肪肝而被發(fā)現(xiàn)，診斷后也常被人們所忽視。肝臟的病變只表現(xiàn)為肝細(xì)胞的脂肪變性。根據(jù)肝細(xì)胞脂變范圍將脂肪肝分為彌漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及彌漫性脂肪肝伴正常肝島。

脂肪性肝炎時期單純性脂肪肝時期若不加以控制，病情進(jìn)展將進(jìn)入第二個時期——脂肪性肝炎。此階段會出現(xiàn)類似慢性肝炎的表現(xiàn)，通常患者會伴有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)疼痛或右上腹隱痛等消化道癥狀，也可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多、肝功能輕一中度異常等表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，長期大量嗜酒，40%左右會出現(xiàn)這種情況，而非酒精性脂肪肝一般很少發(fā)生脂肪性肝炎。病理檢查可見肝細(xì)胞脂肪變性、炎癥及纖維化的表現(xiàn)，纖維化的程度與致病因素是否持續(xù)存在和脂肪肝的嚴(yán)重程度有關(guān)。酒精性肝纖維化可發(fā)生在單純性脂肪肝基礎(chǔ)上，而非酒精性則是發(fā)生在脂肪性肝炎的基礎(chǔ)上。

肝硬化、肝癌時期病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥繼續(xù)發(fā)作，肝臟細(xì)胞進(jìn)一步損害，肝小葉結(jié)構(gòu)完全損壞，將出現(xiàn)假小葉形成及廣泛纖維化，肝臟內(nèi)纖維組織增生并逐漸加厚變硬，此時便進(jìn)入肝硬化階段。在酒精性肝炎中肝硬化的發(fā)生率為50%以上，少部分非酒精性脂肪肝也會發(fā)展成為肝硬化。脂肪性肝硬化已占到中國肝硬化病因的第二位（第一位是病毒性肝炎及肝硬化）。一旦發(fā)展到肝硬化失代償期，極易發(fā)生肝腹水、消化道大出血、肝功能衰竭、肝昏迷、肝腎綜合征等。肝硬化后，如果患者伴有糖尿病、肥胖、高血脂，內(nèi)分泌紊亂，人體的內(nèi)環(huán)境和免疫系統(tǒng)的功能異常，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)監(jiān)督腫瘤發(fā)生的功能下降，不能清除異常的變異細(xì)胞，進(jìn)而癌變。而肝硬化繼發(fā)肝癌的概率較高。肝硬化及肝癌均可直接危及患者生命。

脂肪肝在初期還是可逆的，任其發(fā)展為肝硬化，就將是不可逆的疾病。脂肪肝不僅傷害肝臟，它常常伴隨其他代謝異常，對血脂、血糖和血壓都會產(chǎn)生影響。在脂肪肝病人中，需要對心血管疾病風(fēng)險進(jìn)行評估，而且心血管疾病也是脂肪肝病人的首要死亡原因。若不及時干預(yù)脂肪肝，5～10年內(nèi)就可能會發(fā)生糖尿病、高血壓病、血脂紊亂和痛風(fēng)等代謝性疾病，10～15年內(nèi)可發(fā)生冠心病、腦卒中甚至肝硬化和肝癌。所以如果體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝，千萬不要置之不理，一定要盡早去看醫(yī)生。