兒童顱頸交界融合術(shù)自體肋骨結(jié)構(gòu)性植骨△

鄧琛府，馬向陽(yáng)*，鄒小寶，付索超，陳鈞麟，馬仁財(cái)，夏虹

（1.南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東廣州 510515；2. 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，廣東廣州 510010）

兒童顱頸交界區(qū)疾患常由于先天發(fā)育不良、畸形、外傷或感染引起，常導(dǎo)致上頸椎不穩(wěn)［1］。由于上頸椎不穩(wěn)定因素的存在可伴發(fā)寰樞椎脫位，導(dǎo)致不同程度的脊髓受壓，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀，而此區(qū)域涉及延髓及高位頸脊髓，嚴(yán)重時(shí)可危及生命［2］，所以早期診斷和治療對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的兒童顱頸交界區(qū)疾患患者，手術(shù)治療是有效方法，常采用的手術(shù)方法包括后路寰樞椎固定融合術(shù)、后路枕頸融合術(shù)、前路經(jīng)口游離齒突切除聯(lián)合后路融合內(nèi)固定術(shù)等［3～5］，以達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位及重建穩(wěn)定性目的［2］。植骨是顱頸交界區(qū)后路固定融合術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，植骨不融合或延遲愈合可能導(dǎo)致內(nèi)固定的松動(dòng)甚至斷裂，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗，需再次行翻修手術(shù)，因此植骨融合是上頸椎獲得最終穩(wěn)定性的決定性因素之一［6］。

成人及學(xué)齡后兒童顱頸交界區(qū)后路固定融合手術(shù)通常取自體髂骨松質(zhì)骨粒植骨，但在低齡兒童（學(xué)齡前）的髂骨發(fā)育不完全，通常較薄、較軟，不能滿(mǎn)足植骨需求。然而，自體肋骨由于其具有良好的皮質(zhì)表面和高含量的骨形態(tài)發(fā)生蛋白而成為植骨取骨的替代選擇［7，8］。而既往顱頸交界區(qū)后路固定融合術(shù)中的植骨方式常采用骨粒平鋪植骨，采用結(jié)構(gòu)性植骨的報(bào)道較少［8，9］。本文介紹2 例顱頸交界區(qū)疾患的兒童患者行后路融合內(nèi)固定術(shù)，并取自體肋骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨的手術(shù)技術(shù)與初步臨床效果。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善X 線(xiàn)片、CT、MRI 檢查（圖1a, 1b），采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能狀態(tài)，視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale, VAS）評(píng)價(jià)枕頸部疼痛程度，評(píng)估寰樞椎脫位情況，明確診斷，排除手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)前顱頸椎交界區(qū)CT 三維重建規(guī)劃置釘方式及植骨范圍。

1.2 麻醉及體位

常規(guī)全麻后俯臥位，顱骨牽引3 kg。C 形臂X 線(xiàn)機(jī)術(shù)前定位，標(biāo)記手術(shù)部位。

1.3 手術(shù)操作

沿C1～C2或C0～C2行后正中切口，雙側(cè)骨膜下剝離椎旁肌肉至側(cè)塊關(guān)節(jié)，充分暴露C1后弓、C2棘突與椎板，枕頸融合術(shù)顯露至枕后隆凸。寰樞椎固定術(shù)，于C1置入椎弓根螺釘，若C1后弓過(guò)薄，采用側(cè)塊螺釘；C2置入椎弓根螺釘，若椎弓根細(xì)小或椎動(dòng)脈高跨，采用椎板螺釘。枕頸固定術(shù)，于枕骨置入枕骨板、C2置入椎弓根螺釘，若椎弓根細(xì)小或椎動(dòng)脈高跨，采用椎板螺釘。然后取合適長(zhǎng)度預(yù)彎鈦棒置入進(jìn)行提拉復(fù)位，C 形臂X 線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位情況。

用4 mm 高速磨頭磨除C1后弓或枕骨后下緣、C2椎板皮質(zhì)骨，露出松質(zhì)骨，制備植骨床。沿肩胛下角第7 或8 肋中段斜行切開(kāi)皮膚約5 cm，依次切開(kāi)皮下筋膜，鈍性分離肌肉，切開(kāi)骨膜充分暴露肋骨，并用骨膜剝離子沿骨膜下鈍性分離肋間神經(jīng)、血管及胸膜，用紗布充分保護(hù)，使用肋骨剪剪下合適長(zhǎng)度肋骨備用（圖1c），將取肋骨處斷端用咬骨鉗修理平整后逐層縫合取骨處切口。

生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，測(cè)量C1后弓或枕骨后下緣至樞椎椎板間距離，將肋骨截取對(duì)應(yīng)長(zhǎng)度并從中間劈開(kāi)露出松質(zhì)骨面，將肋骨松質(zhì)骨面向下接觸上下打磨的植骨面，并卡在C1后弓或枕骨后下緣與樞椎椎板之間用作結(jié)構(gòu)性支撐（圖1d），依據(jù)植骨空間將另一半修剪后以同樣方法植入，剩余肋骨咬碎后植于兩側(cè)。留置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 常規(guī)使用頭孢唑啉鈉預(yù)防感染，常規(guī)予以止痛、頸托固定等處理，術(shù)后第3 d 視引流量（＜30 ml）拔除引流管，佩戴頸托下地活動(dòng)，觀察患者癥狀改善情況。復(fù)查頸椎X 線(xiàn)片、CT 及MRI。術(shù)后佩戴頸托3 個(gè)月，第3、6、12 個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)攝頸椎正側(cè)位X 線(xiàn)片及CT，評(píng)估植骨融合情況。

2 臨床資料

病例1，患兒，男，5 歲，因發(fā)現(xiàn)頸部偏斜1 年入院。查體見(jiàn)：頭部偏向右側(cè)，下頜偏向左側(cè)，頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無(wú)明顯受限，頸椎無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢肌力Ⅴ級(jí)，深反射活躍，雙側(cè)Spurling 征、Eaten 征、Hoffmann 征（-），雙下肢Babinski 征（-）；JOA 評(píng)分15 分，VAS 評(píng)分2 分。CT 顯示齒狀突上方見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀游離骨性密度影，齒狀突與寰椎前弓間隙增寬，樞椎齒狀突與寰椎左右間隙不等寬，C2～C5椎體分節(jié)不全（圖1a,1b）。診斷為寰樞椎脫位，游離齒狀突，頸椎發(fā)育畸形。行寰樞椎后路固定融合+取肋骨植骨術(shù)（圖1c, 1d），手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間145 min，出血量30 ml，術(shù)后JOA 評(píng)分17 分，VAS評(píng)分1 分。術(shù)后X 線(xiàn)片顯示內(nèi)固定良好，CT 顯示寰樞椎復(fù)位良好，ADI 為2 mm，脊髓受壓明顯改善。術(shù)后3 個(gè)月隨訪(fǎng)X 線(xiàn)及CT 示寰樞椎間植骨已融合（圖1e, 1f）。術(shù)后3 d 胸部CT 見(jiàn)左11 肋缺損（圖1g），但術(shù)后3 個(gè)月肋骨取骨處已膜內(nèi)成骨愈合（圖1h）。

病例2，患兒，男，4 歲，因發(fā)現(xiàn)頸部偏斜6 個(gè)月入院。入院查體：頭部向左側(cè)歪斜，下頜偏向右側(cè)，雙眼不等高，雙側(cè)面部不對(duì)稱(chēng)，頸部向右側(cè)彎曲有限，約20°，余方向活動(dòng)可。雙上肢感覺(jué)、肌力、反射未見(jiàn)明顯異常，余查體無(wú)特殊。JOA 評(píng)分14分，VAS 評(píng)分3 分。入院檢查CT 及MRI 提示齒狀突游離伴樞椎前脫位。行枕頸后路固定融合術(shù)+取肋骨植骨術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間150 min，出血量100 ml，術(shù)中未出現(xiàn)血?dú)庑?、神?jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后癥狀明顯改善，JOA 評(píng)分17 分， VAS 評(píng)分1分。術(shù)后X 線(xiàn)顯示內(nèi)固定良好，CT 顯示寰樞椎復(fù)位良好。術(shù)后3 個(gè)月隨訪(fǎng)X 線(xiàn)及CT 示枕頸植骨已融合，肋骨取骨處已膜內(nèi)成骨愈合。

3 討 論

兒童顱頸交界區(qū)疾患的病因多種，因其特殊的解剖位置，常導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)及脫位，嚴(yán)重的寰樞椎脫位可能引起頸脊髓受壓從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。對(duì)于通過(guò)牽引、支具等非手術(shù)治療無(wú)效的兒童寰樞椎脫位，常需要進(jìn)行手術(shù)治療［2］。除了不可復(fù)性寰樞椎脫位，只需進(jìn)行骨性壓迫的切除外，對(duì)于可復(fù)性及難復(fù)性寰樞椎脫位，則在復(fù)位寰樞椎的同時(shí)進(jìn)行固定融合。目前，顱頸交界區(qū)后路固定技術(shù)因其優(yōu)良的生物力學(xué)穩(wěn)定性被廣泛應(yīng)用于臨床，寰樞椎固定采用釘-棒固定，枕頸固定采用板-釘-棒固定［10，15，18］。顱頸交界區(qū)后路固定技術(shù)在兒童患者的應(yīng)用也已成熟［10］。Heuer 等［12］認(rèn)為Goel-Harms 技術(shù)是一種相對(duì)安全有效的治療寰樞椎不穩(wěn)定兒童患者的方法，牢固的內(nèi)固定是植骨融合的基礎(chǔ)，寰樞椎脫位手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者具體情況各不相同［18］，但最終都是以獲得確切的植骨融合為目的［5，7］。

在植骨方面，植骨材料及植骨方式是影響植骨融合率的最主要因素［16，17］。Reintjes 等［17］研究提示，顱頸交界區(qū)后路固定融合術(shù)中，使用自體移植物融合率為94%，使用同種異體移植物融合率為80%。成人及學(xué)齡后兒童可取髂骨作為植骨材料，但低齡兒童由于髂骨發(fā)育不完全，植骨量不足，因此常采用同種異體骨植骨，相較于自體骨，由于缺發(fā)骨形成蛋白，易導(dǎo)致植骨不融合［8］，最終出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)而需行翻修手術(shù)，對(duì)患者造成更大的創(chuàng)傷。以往，顱頸交界區(qū)后路固定融合術(shù)中，植骨方式常采用自體髂骨松質(zhì)骨?；蛘咄N異體骨粒鋪于植骨面，但這種植骨方式缺少壓應(yīng)力［9］。有研究對(duì)比了自體髂骨塊結(jié)構(gòu)性植骨與粒狀植骨的融合率，結(jié)構(gòu)性植骨的短期融合率更高，這種植骨方式更具優(yōu)勢(shì)［16］。

低齡兒童的肋骨發(fā)育更成熟，已有研究采用自體肋骨作為植骨材料應(yīng)于顱頸交界區(qū)后路手術(shù)中，且取得了較好的臨床療效［8］，但研究仍較少。本研究中，作者在2 例低齡兒童顱頸交界區(qū)后路固定融合手術(shù)中采用自體肋骨結(jié)構(gòu)性植骨，取得了滿(mǎn)意的骨性融合，且患兒在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)取肋骨處已成骨重建。作者認(rèn)為肋骨結(jié)構(gòu)性植骨具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）自體肋骨含有豐富的骨形成蛋白，可促進(jìn)骨融合；（2）骨膜下鈍性剝離，可避免神經(jīng)血管損傷；（3）較少出現(xiàn)取骨區(qū)并發(fā)癥；（4）兒童肋骨良好的成骨特性，術(shù)后3～6 個(gè)月取骨區(qū)肋骨可完全重建；（5）自體肋骨的皮質(zhì)骨硬度較高，能提供可靠的結(jié)構(gòu)性支撐。

術(shù)中要點(diǎn)：（1）獲取肋骨時(shí)需鈍性分離骨膜，避免肋間神經(jīng)及血管損傷，截取肋骨后殘余斷端需要修理平整以防斷端刺破胸膜造成血胸、氣胸等并發(fā)癥；（2）制備植骨床時(shí)于枕骨后下緣或寰椎后弓、樞椎椎板處用磨鉆磨出凹槽，易將肋骨修整后牢固卡在其間，提供結(jié)構(gòu)性支撐作用并產(chǎn)生壓應(yīng)力；（3）植骨時(shí)需將肋骨松質(zhì)骨面接觸打磨的植骨面，術(shù)中可將肋骨縱向劈開(kāi)成兩半，或者將接觸植骨面的肋骨兩端的一半皮質(zhì)骨磨除，有利于植骨融合。

雖然該技術(shù)有諸多方面優(yōu)勢(shì)，但目前相關(guān)應(yīng)用病例較少，臨床效果尚需大量病例證實(shí)，技術(shù)細(xì)節(jié)亦需進(jìn)一步優(yōu)化。綜上，作者認(rèn)為自體肋骨結(jié)構(gòu)性植骨是兒童顱頸交接區(qū)后路固定融合手術(shù)的一種安全且有效的植骨方式，有望成為提升低齡兒童植骨融合率的一種有效手段，值得進(jìn)一步研究。