雙側(cè)開顱救治12例重型顱腦損傷體會(huì)

王 超,顧偉紅,董建平,楊永華,王和平,俞志恒

(玉溪市人民醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院神外一科,云南 玉溪 653100)

顱腦損傷是一種常見疾病,主要因交通事故、墜落、跌倒、火器等所傷,有較高的死亡率和致殘率[1],而重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)往往常見于頭部對(duì)沖傷,常伴腦挫裂傷、硬膜外血腫及硬膜下血腫等,其救治關(guān)鍵在于通過手術(shù)快速而有效地降低顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP),從而改善預(yù)后。較于單開顱手術(shù),本科室2021年1月-2021年10月共收治STBI且行雙側(cè)開顱手術(shù)治療12例,術(shù)后存活8例,存活率達(dá)66.7%,術(shù)后死亡4例,死亡率33.3%,均為術(shù)后住院期間死亡,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-2021年10月本科收治的12例重型顱腦損傷患者行雙側(cè)額顳頂或枕部去骨瓣減壓術(shù)的患者為研究對(duì)象,其中男8例,女4例,平均年齡48±17歲,最大73歲,最小17歲;入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS,Glasgow Coma Scale)評(píng)分,14分1例,住院期間病情加重術(shù)前GCS評(píng)分為9分,13分1例,住院期間病情加重術(shù)前GCS評(píng)分為3分,7分4例,6分4例,5分2例。

1.2 方法

患者取仰臥位,據(jù)CT提示常規(guī)行雙側(cè)額顳頂部“問號(hào)”形頭皮切口或據(jù)血腫位置予馬蹄形切開;切開頭皮、皮下組織、顳肌,成骨瓣約12×11cm,清除血腫腦挫裂傷灶及失活腦組織凝血塊,顳肌、硬腦膜或人工硬腦膜減張縫合,頭皮下留置引流管切口旁引出固定,術(shù)中同時(shí)予輸血治療,術(shù)后防治并發(fā)癥及康復(fù)理療。

1.3 觀察指標(biāo)

通過格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)評(píng)估手術(shù)治療效果。GOS評(píng)分分為5個(gè)等級(jí),5級(jí)恢復(fù)良好,正常生活;4級(jí)輕度殘疾:殘疾但可獨(dú)立生活,但需要做好保護(hù)工作;3級(jí)重度殘疾:處于清醒狀態(tài),日常生活需要照護(hù);2級(jí)植物生存:僅有最小反應(yīng),例如隨著睡眠、清醒周期、眼睛睜開;1級(jí)死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

12例患者術(shù)后出院時(shí)按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分5級(jí)1例,3級(jí)5例,2級(jí)2例,1級(jí)死亡4例。其中存活率66.7%(恢復(fù)良好8.3%;重度殘疾級(jí)植物生存58.3%);死亡率33.3%,見表1;出院時(shí)按GCS評(píng)分15分5例,10分2例,7分1例,死亡4例,術(shù)前及術(shù)后存活患者GCS評(píng)分比較有顯著差異,見表2。

表1 術(shù)后存活率及恢復(fù)情況[n(%)]

表2 術(shù)前及術(shù)后存活患者GCS評(píng)分相比

3 討論

sTBI是指是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)GCS評(píng)分方法確定:傷后昏迷6小時(shí)以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)sTBI的死亡率占全部創(chuàng)傷患者的76%[2]。sTBI后通常會(huì)發(fā)生一系列繼發(fā)的病理生理變化,結(jié)果會(huì)引起ICP增高,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝形成,危及患者生命,因此去骨瓣減壓是最有效的治療手段,它能夠降低ICP,挽救患者的生命和改善預(yù)后[3-6]。

而相比較于單側(cè)去骨瓣減壓術(shù),臨床研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)搶救治療重型顱腦損傷能有效降低顱內(nèi)壓,提高臨床療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生[7],而且很多研究認(rèn)為雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能更有效降低ICP[8-10],更有利于改善患者的預(yù)后,這考慮與雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)能更有效緩解顱內(nèi)高壓,改善腦脊液微循環(huán),促使腦血管血液回流等因素有關(guān)。本組sTBI病例均采用雙側(cè)額顳頂或枕部去骨瓣減壓手術(shù)治療,存活率達(dá)66.7%,死亡率為33.3%,較既往文獻(xiàn)回顧中sTBI單側(cè)大骨瓣開顱存活率有明顯優(yōu)勢(shì),而且恢復(fù)良好率為8.3%,有效挽救了患者生命及減輕家庭負(fù)擔(dān)。但58.3%的重殘率提示sTBI的綜合救治仍是未來思考的重點(diǎn),多種手術(shù)方式的相互結(jié)合也許能帶來廣闊的前景[11],同時(shí)筆者體會(huì)到在收治sTBI患者的過程中術(shù)前需據(jù)病情認(rèn)真評(píng)估行雙側(cè)行開顱手術(shù)治療的可能性,CT閱片時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注對(duì)側(cè)是否合并顱骨骨折、是否合并硬腦膜外、硬腦膜下出血、是否合并腦挫裂傷,術(shù)前提前預(yù)判一定程度上能為sTBI患者的救治贏得時(shí)間。