內鏡與腹腔鏡同期治療膽囊結石合并膽管結石的應用體會

沈江波,萬伯順,蘇進根,張晞文,李 甫

(1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普通外科,上海,201899;2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胰膽外科)

膽囊結石合并肝外膽管結石是普通外科常見疾病,隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、腹腔鏡、膽道鏡、子母鏡碎石等技術提供了多種治療方法,如ERCP膽管取石后二期行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)、LC同時行膽總管探查取石術、經T管竇道膽道鏡碎石取石術等,各有優(yōu)缺點。復合手術室的出現,給此類患者提供了ERCP后立即行LC的可能性,減少了二期手術的等待時間與二次麻醉創(chuàng)傷。本研究回顧分析了146例膽囊結石合并肝外膽管結石患者的臨床資料,以探討內鏡與腔鏡同期手術的可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年9月至2022年1月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院與上海嘉定區(qū)中心醫(yī)院收治的146例膽囊結石合并肝外膽管結石患者,其中60例于ERCP同期行LC(ERCP同期LC組),86例行腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)為LCBDE組。兩組患者性別、年齡、體重指數、術前合并黃疸(總膽紅素>34.2 μmol/L)、膽管最大結石直徑、膽管結石數量差異無統計學意義,見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)18歲以上,性別不限;(2)術前CT或MRI、超聲檢查明確膽囊結石合并肝外膽管結石,且膽管直徑>6 mm;(3)膽管結石最大直徑<2.5 cm;(4)術前麻醉評估心肺腦功能,可耐受全身麻醉。排除標準:(1)合并急性胰腺炎,處于急性發(fā)作期,具有明顯癥狀;(2)有ERCP手術史、膽腸吻合或胃腸吻合等改道手術后;(3)術前CT、MRI提示膽囊萎縮、Mirizzi綜合征、懷疑膽囊或膽管腫瘤等;(4)妊娠期或哺乳期婦女;(5)合并吞咽功能障礙不能配合內鏡操作。

1.3 手術方法

兩組均采用全麻氣管插管。ERCP同期LC組:(1)首先患者取俯臥位行ERCP,應用電子十二指腸鏡注入CO2,以減輕腹脹、降低對腹腔鏡操作的干擾[1-2];術中如遇困難插管,采用經胰管乳頭括約肌預切開并留置胰管支架,減以少ERCP術后胰腺炎(post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,PEP)的發(fā)生[3]。(2)膽管插管成功后行乳頭括約肌切開或聯合乳頭柱狀球囊擴張術,網籃配合球囊行膽管取石術,遇大結石可在子母鏡引導下液電碎石,留置鼻膽管或膽管支架。(3)患者翻身取仰臥位,消毒鋪巾后行LC,一般采用三孔法或四孔法施術,解剖膽囊三角、結扎離斷膽囊管、膽囊動脈,剝離膽囊后自劍突下或臍部切口取出,術中判斷是否留置負壓引流,關腹。LCBDE組:(1)臍上/臍下做切口,建立CO2氣腹,四孔法施術,解剖膽囊三角后充分暴露膽總管。(2)結扎膽囊管、膽囊動脈,于膽總管上段縱行切開6～10 mm,置入電子膽道鏡后用網籃取凈結石,遇嵌頓或大結石等困難情況,可配合使用液電碎石儀。(3)根據膽管炎癥、膽管直徑等,術中決定Ⅰ期縫合或留置T管。離斷膽囊管、膽囊動脈,剝離膽囊后取出,常規(guī)留置負壓引流,關腹。

1.4 圍手術期管理

(1)兩組均完善常規(guī)檢查、排除手術禁忌;術前禁食6 h、禁水2 h以上,術后當天禁飲食,腸外營養(yǎng)支持。(2)ERCP同期LC組觀察腹痛、腹脹、嘔吐情況,術后24 h復查血淀粉酶排除PEP后,可進食流質/半流質;如有負壓引流,排除出血、膽漏等情況,盡早拔除;如有鼻膽管,行造影排除殘余結石后拔除。(3)LCBDE組,觀察T管引流是否通暢、負壓引流有無出血或膽漏等,隔天可進食流質/半流質;如有T管,6～8周后造影/膽道鏡檢查排除殘余結石后拔除。(4)出院后門診隨訪2～6周,復查B超、肝腎功能等。

1.5 觀察指標

(1)一般情況:手術費用、住院時間;(2)術中情況:ERCP成功率、中轉開腹率、引流管留置率、手術時間、出血量;(3)術后療效:術后6 h疼痛視覺模擬評分(0分表示無痛,10分代表難以忍受的劇烈疼痛)、膽漏、術后膽管炎、切口感染、膽管殘石率、PEP發(fā)生率、排氣時間。

1.6 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析,計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料(例數及構成比)采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

ERCP同期LC組由于同時涉及內鏡與腹腔鏡操作,手術費用高于LCBED組,住院時間短于LCBED組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況及術后療效的比較

2.2 術中情況

ERCP同期LC組中58例(96.7%)成功施行ERCP,引流管留置率低于LCBDE組(P<0.05)。兩組中轉開腹率、手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術后療效

ERCP同期LC組患者術后疼痛輕于LCBDE組(P<0.05)。兩組排氣時間及膽漏、術后膽管炎、切口感染、膽管殘石率差異無統計學意義,均未發(fā)生重癥胰腺炎,無二次手術與死亡病例。ERCP同期LC組發(fā)生4例(6.7%)PEP,均為輕癥,經保守治療后痊愈。見表2。

3 討 論

LC是治療膽囊結石的標準術式,單純膽囊切除術后肝外膽管結石首選ERCP取石已被消化內科、膽道外科醫(yī)師廣泛接受;但對于膽囊結石合并肝外膽管結石的治療策略,一直難以達成共識,存在多種治療方法,如先行ERCP限期行LC、LC同時行膽管切開取石術(T管引流或Ⅰ期縫合)、三鏡聯合取石后Ⅰ期縫合、ERCP同期聯合LC等[4]。矛盾的集中點在于針對肝外膽管結石采用內鏡取石還是膽管切開取石即切開Oddi括約肌還是破壞膽管完整性[5],影像學難以判斷膽管結石是原發(fā)或繼發(fā)(少數病程特征顯著者除外),缺乏安全有效的Oddi括約肌測壓手段[6]。在這樣的背景下,臨床醫(yī)生的選擇不可避免地會出現差異,如學科差異、技術設備差異[7]:患者首診于消化內科,往往先行ERCP后去外科行LC;首診于肝膽外科,往往傾向LCBDE,甚至開腹手術。

一項納入近十年2 427例患者的Meta分析提示[8],LCBDE組在并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率、住院費用方面均優(yōu)于ERCP聯合LC組;另一項納入8篇文獻、861例患者的Meta分析[9]提示,LCBDE組除膽漏率增高外,在結石清除率、并發(fā)癥、快速康復方面優(yōu)于ERCP聯合LC組。LCBDE仍不是治療膽囊結石合并肝外膽管結石的金標準,筆者認為是因為ERCP的產品衍生、規(guī)范培訓與技術精進,包括子母鏡的推廣、液電碎石的使用、并發(fā)癥的再認識與預防(消炎痛栓、胰管支架的使用)均在很大程度上提升了ERCP取石的有效性、安全性[10]。本研究排除了不利于ERCP操作的胃腸、膽腸改道手術后[11]、結石直徑>2.5 cm、首選ERCP或不利于膽管切開探查的急性胰腺炎、膽管較細(<6 mm)[12]及有ERCP手術史的患者,由腹腔鏡、內鏡技術均相對成熟的外科團隊完成,盡量減小對患者及醫(yī)師的選擇偏倚。

既往研究報道,ERCP聯合LC組在住院時間、住院費用方面呈現劣勢[8,13-14]。筆者認為很大原因在于,受制于學科界限與手術條件,多數單位只能采用ERCP恢復期后、限期二次行LC的方式[8,15],這無疑增加了等待時間、住院時間及二次麻醉的創(chuàng)傷。本研究納入60例ERCP同期行LC的患者,相對于LCBDE組,住院時間縮短,術后疼痛評分、引流管留置比例降低,在微創(chuàng)性、快速康復方面呈現一定優(yōu)勢;得益于麻醉、護理團隊的配合,雖然術中需要更換體位,但并未明顯延長手術時間。選擇合適的患者行ERCP,聯合子母鏡與碎石等手段,結石清除率完全不遜色于膽道鏡取石[4];而且由于不涉及膽管壁的破壞,術中單純切除膽囊,操作簡單,出血量、中轉開腹方面與LCBDE組相比差異無統計學意義。

手術安全是技術評價最重要的考量指標之一,ERCP聯合LC的并發(fā)癥并不多于LCBDE。膽漏是膽管切開術后最常見的并發(fā)癥[15],而PEP卻是ERCP術后無法規(guī)避的問題[10],這兩者難以對等地比較發(fā)生率與嚴重性,筆者認為在兩種策略各自的范疇內盡量減少并發(fā)癥是理性、負責的做法。以LCBDE而言,選擇Ⅰ期縫合或留置T管有待商榷,留置T管長達6～8周,可引起管道移位脫落、體液丟失、內環(huán)境紊亂,還會給患者生活、護理帶來諸多不便[16];Ⅰ期縫合增加了膽道壓力,術后膽漏發(fā)生率增加,嚴重者可繼發(fā)膽管狹窄、膽管炎反復發(fā)作[17]。因此,針對膽管較細、膽管壁纖薄、膽汁混濁或合并梗阻、口服糖皮質激素的患者,我們仍選擇T管外引流、2～3周后逐步夾管,舒適性為安全性讓步。在Ⅰ期縫合前,采用膽道鏡與十二指腸鏡對接后留置膽管支架的“三鏡聯合”策略,在一些中心嘗試開展,筆者認為是“化簡為繁”了[18-19];而經膽囊管膽道鏡取石更非易事[20]。我們采取合理措施有效降低PEP:及時留置胰管支架、術前吲哚美辛納肛是國內外指南一致推薦的標準措施[10],而經胰管乳頭括約肌預切開、口服中藥、芒硝外敷是筆者團隊的臨床實踐經驗[21]。本研究同期手術組4例發(fā)生PEP,且均為保守治療后痊愈的輕癥患者,這充分說明嚴格把握適應證、規(guī)范手術流程、提高技術水平是減少并發(fā)癥的有效措施。此外,對于部分學者提出的乳頭括約肌切開后腸液反流、膽道惡變率增高的說法尚待進一步探索。

具體實踐中,還有兩點經驗體會:第一,ERCP必須選擇CO2氣體以便于腸道吸收、間歇充氣減少泵入量,這對后續(xù)LC的視野無明顯影響;部分單位選擇先行LC、再行ERCP的方式不可取[22-23]。第二,ERCP取石后留置5Fr單豬尾支架于膽管內,提升了術后舒適性、滿意度,符合快速康復外科的理念;術后1個月如未脫落,胃鏡下拔除。

綜上所述,ERCP同期LC與LCBDE均是治療膽囊結石合并肝外膽管結石安全、有效的手段,ERCP同期LC在術后疼痛、快速康復、舒適性方面具備一定優(yōu)勢,可在有條件的醫(yī)療中心實施推廣。