執(zhí)行功能訓(xùn)練在腦卒中后失語(yǔ)癥康復(fù)中的應(yīng)用研究

錢(qián)秋晨,項(xiàng)潔,韓允,左菲菲,劉暢

失語(yǔ)癥,即獲得性語(yǔ)言障礙,是腦卒中后最具破壞性的后遺癥之一,通常由于大腦優(yōu)勢(shì)半球皮層的語(yǔ)言中樞受損所導(dǎo)致[1]。失語(yǔ)癥主要臨床表現(xiàn)為語(yǔ)言理解能力及表達(dá)能力的缺失[2]。在人類(lèi)的社會(huì)生活中,人們通常借助語(yǔ)言表達(dá)自身的感受、目的、見(jiàn)解和愿望,以及通過(guò)語(yǔ)言了解他人的感受、目的、見(jiàn)解和愿望[3]。失語(yǔ)癥除了對(duì)腦卒中患者的日常交流產(chǎn)生直接影響外,還可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生其他相關(guān)并發(fā)癥,如抑郁、焦慮恐懼及與社會(huì)脫離等心理疾病[4]。不管是交流能力的下降還是其他繼發(fā)的相關(guān)聯(lián)癥狀,都嚴(yán)重影響了失語(yǔ)癥患者的生活質(zhì)量[5]。因此促進(jìn)腦卒中患者語(yǔ)言康復(fù)對(duì)于提高失語(yǔ)癥患者的生活質(zhì)量具有重要的意義[6]。目前失語(yǔ)癥康復(fù)主要的治療方法是語(yǔ)言訓(xùn)練[7]。語(yǔ)言訓(xùn)練的重要理論假設(shè)是語(yǔ)言功能有其對(duì)應(yīng)的神經(jīng)基礎(chǔ),特別是功能與結(jié)構(gòu)的獨(dú)立基礎(chǔ)[8]。例如,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)其神經(jīng)解剖的基礎(chǔ)是Broca 區(qū)的損傷[9],但是其僅強(qiáng)調(diào)了語(yǔ)言不同部分存在對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ),而忽視了語(yǔ)言是認(rèn)知的一部分。大腦與認(rèn)知的關(guān)系不僅表現(xiàn)在功能的獨(dú)立定位,還表現(xiàn)在不同認(rèn)知能力共享同一大腦上[10]。單一腦區(qū)并不僅僅負(fù)責(zé)單一的認(rèn)知功能,語(yǔ)言與諸多非言語(yǔ)認(rèn)知功能關(guān)系非常密切,其中之一就是執(zhí)行功能(executive function,EF)[11]。執(zhí)行功能是指對(duì)個(gè)體的意識(shí)和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的各種操作過(guò)程[12]。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中失語(yǔ)癥患者進(jìn)行執(zhí)行功能訓(xùn)練,探討執(zhí)行功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能的影響。以期為臨床失語(yǔ)癥治療提供新的技術(shù)手段。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019年 7月～2021年 12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的 70例腦卒中失語(yǔ)癥患者,入選標(biāo)準(zhǔn):均符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);為首次發(fā)病,均經(jīng)由頭顱 MRI 或 CT 確診,病程<6 個(gè)月;患者經(jīng)西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(Western aphasia battery,WAB) 失語(yǔ)癥檢查法檢查確診患有失語(yǔ)癥;生命體征穩(wěn)定;發(fā)病前語(yǔ)言功能正常;年齡<75 歲;初中以上文化程度;母語(yǔ)為漢語(yǔ)。排標(biāo)準(zhǔn)除:病前有構(gòu)音障礙、口吃等語(yǔ)言障礙;嚴(yán)重認(rèn)知障礙、不能配合研究;嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;惡性進(jìn)行性高血壓;存在嚴(yán)重認(rèn)知、精神疾患;聾啞。本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR-INR-17013256)。所有受試者及家屬對(duì)研究的目的及意義充分知情,并簽署知情同意書(shū)。將患者按隨機(jī)對(duì)照表分為對(duì)照組36例與干預(yù)組34例。最終完成整個(gè)研究過(guò)程的包括對(duì)照組 30 例和干預(yù)組 30 例。收集所有受試者性別、年齡、病程、受教育程度、失語(yǔ)類(lèi)型等數(shù)據(jù),2組性別、年齡、病程、教育程度及失語(yǔ)類(lèi)型基線數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

表2 2組訓(xùn)練前后WAB評(píng)分比較 分,

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練:常規(guī)訓(xùn)練主要進(jìn)行語(yǔ)義(詞聯(lián))導(dǎo)航訓(xùn)練、旋律語(yǔ)調(diào)治療、音樂(lè)訓(xùn)練、漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)價(jià)(psycholinguistic assessment in Chinese aphasia,PACA)等訓(xùn)練手段[13],根據(jù)患者 WAB 評(píng)定的結(jié)果,以標(biāo)準(zhǔn)的失語(yǔ)癥治療為指導(dǎo),重點(diǎn)是訓(xùn)練對(duì)應(yīng)特異性的缺陷,針對(duì)特定類(lèi)型的失語(yǔ)癥設(shè)計(jì)了相應(yīng)不同的訓(xùn)練模塊,分別是有針對(duì)性地進(jìn)行聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)訓(xùn)練,以及對(duì)詞、短語(yǔ)、句子等不同水平進(jìn)行訓(xùn)練,由易到難。上述訓(xùn)練 30min/次,1次/日,訓(xùn)練4周。為了保持可比性,在整個(gè)研究過(guò)程中,常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練被設(shè)置為一個(gè)相對(duì)固定的難度水平。干預(yù)組在常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行額外的執(zhí)行功能訓(xùn)練。執(zhí)行功能控制訓(xùn)練采用的是計(jì)算機(jī)化的自適應(yīng)性訓(xùn)練模式[14],其特定的訓(xùn)練范式主要包括記憶力訓(xùn)練、情緒管理訓(xùn)練、計(jì)算推理訓(xùn)練及靈活性訓(xùn)練等執(zhí)行功能任務(wù)訓(xùn)練[15-16]。為了保證訓(xùn)練難度的適應(yīng)性,每一項(xiàng)任務(wù)通過(guò)刺激種類(lèi)的數(shù)目、刺激出現(xiàn)的概率、刺激的大小和持續(xù)時(shí)間等維度來(lái)設(shè)定難度等級(jí),一旦某項(xiàng)任務(wù)的正確率高于80%正常同年齡人群的成績(jī)時(shí),該任務(wù)就會(huì)被難度更高的任務(wù)所替代?；颊呙看涡柰瓿?個(gè)任務(wù),每個(gè)任務(wù)2min,每個(gè)任務(wù)完成3次,30min/d,訓(xùn)練4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①語(yǔ)言功能評(píng)分:采用WAB評(píng)估,它能夠單獨(dú)進(jìn)行口語(yǔ)部分的檢查,根據(jù)檢查的結(jié)果我們可以對(duì)失語(yǔ)癥來(lái)進(jìn)行分型,相對(duì)來(lái)說(shuō)比較實(shí)用。另外,它還包含非言語(yǔ)性智能、運(yùn)用視空間功能、計(jì)算能力、結(jié)構(gòu)能力等非語(yǔ)言功能部分的檢查。本研究關(guān)注了 WAB 中四個(gè)部分的分?jǐn)?shù),這四個(gè)部分評(píng)估了語(yǔ)音和語(yǔ)言的特定領(lǐng)域,包括自發(fā)言語(yǔ)(語(yǔ)言的流暢性和語(yǔ)言信息)、聽(tīng)覺(jué)理解、語(yǔ)音重復(fù)和口語(yǔ)命名。另外一個(gè)重要的指標(biāo)失語(yǔ)商(aphasia quotient,AQ)是整個(gè)失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度的綜合評(píng)分[17]。這種檢查法的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)查的信度、不同檢查者之間的信度、檢查不同患者之間的信度都較高[18],患者口語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)理解、命名、復(fù)述的評(píng)分越高表明患者的語(yǔ)言功能越好。②認(rèn)知功能評(píng)分:簡(jiǎn)易狀況智力檢查法( Mini-mental state examination,MMSE):MMSE是目前較為公認(rèn)的用于認(rèn)知功能篩查和評(píng)價(jià)的一種方法,它能夠全面、迅速反映出被試者的智力狀態(tài)和認(rèn)知功能缺損的程度[19],總分范圍為0～30分,分值越高表明患者認(rèn)知功能越好。③執(zhí)行功能測(cè)試:執(zhí)行功能測(cè)試:目前暫沒(méi)有統(tǒng)一的執(zhí)行功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),我們采用了以下具有代表性的測(cè)試[20-21]。倫敦塔測(cè)試,諺語(yǔ)測(cè)試,Stroop 測(cè)試,連續(xù)測(cè)驗(yàn)A(trail making tiest A,TMT-A),連線測(cè)試B(trail making test B,TMT-B ),詞語(yǔ)流暢性測(cè)試(動(dòng)物)(verbal fluency test animal,VFTa),詞語(yǔ)流暢性測(cè)試(果蔬)(verbal fluency test vegetable,VFTv)。以上測(cè)試均由一位合格且有經(jīng)驗(yàn)的治療師執(zhí)行。倫敦塔測(cè)試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):倫敦塔任務(wù)是代表著一種問(wèn)題解決能力的典型,這項(xiàng)任務(wù)要求患者用最短的時(shí)間以最少的步驟來(lái)完成,用時(shí)越短說(shuō)明執(zhí)行功能越好。諺語(yǔ)測(cè)試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):患者沒(méi)有說(shuō)出或者只說(shuō)出了其字面意思,記為0分;說(shuō)出了半抽象的意思,記為1分;能夠說(shuō)出抽象的意思,記為2分;得分越高說(shuō)明執(zhí)行功能越好。Stroop測(cè)試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):分為三個(gè)部分,第一部分要求患者以最快的速度讀出卡片上以黑顏色印刷的名稱(chēng);第二部分要求患者以最快的速度識(shí)別出卡片上字的顏色背景;第三部分要求患者以最快的速度識(shí)別出卡片上不同顏色名稱(chēng)的顏色;將患者三部分正確的個(gè)數(shù)相加,正確的個(gè)數(shù)越多說(shuō)明執(zhí)行功能越好。TMT-A 連線測(cè)試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):患者的面前呈現(xiàn)出1～25的數(shù)字,它們沒(méi)有規(guī)律散亂的分布,需要患者按照1、2、3一直到25的順序把它們連接起來(lái),不能跳隔數(shù)字,一個(gè)挨一個(gè)地連接,要求快速且準(zhǔn)確,用時(shí)越短說(shuō)明執(zhí)行功能越好。TMT-B 連線測(cè)試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):有數(shù)字1到13,字母A到L,要求患者按照?qǐng)A圈數(shù)字跟方框字母交叉的順序連接,用時(shí)越短說(shuō)明執(zhí)行功能越好。詞語(yǔ)流暢性測(cè)試(動(dòng)物)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):時(shí)間是1min,以1min 為時(shí)間限制要求患者盡可能快、盡可能多的說(shuō)出他所知道的動(dòng)物的名稱(chēng),在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)說(shuō)出的動(dòng)物的個(gè)數(shù)越多說(shuō)明執(zhí)行功能越好。詞語(yǔ)流暢性測(cè)試(果蔬)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):時(shí)間是1min,以1min為時(shí)間限制要求患者盡可能快、盡可能多的說(shuō)出他所知道的蔬菜和水果的名稱(chēng),在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)說(shuō)出的蔬菜和水果的個(gè)數(shù)越多說(shuō)明執(zhí)行功能越好。以上測(cè)試均由一位合格且有經(jīng)驗(yàn)的治療師執(zhí)行。④臨床療效:治愈:訓(xùn)練后患者 WAB 語(yǔ)言功能評(píng)分提高比例>90%;顯效:訓(xùn)練后患者 WAB-語(yǔ)言功能評(píng)分提高比例為 60%～90%;有效:訓(xùn)練后患者 WAB 語(yǔ)言功能評(píng)分提高比例為 30%～60%;無(wú)效:沒(méi)有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。治療有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 WAB評(píng)分 2組患者訓(xùn)練前WAB各項(xiàng)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練4周后,對(duì)照組患者訓(xùn)練后的信息量、流暢度、復(fù)述評(píng)分較訓(xùn)練前有明顯提高(P<0.05),理解、命名、AQ值無(wú)明顯提高,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)組患者訓(xùn)練后的信息量、流暢度、理解、復(fù)述評(píng)分較訓(xùn)練前顯著提高(P<0.01),命名、AQ值較訓(xùn)練前明顯提高(P<0.05);經(jīng)過(guò) 4周訓(xùn)練后,干預(yù)組患者的理解、復(fù)述、命名、AQ值均高于對(duì)照組(P<0.05),干預(yù)組患者的信息量、流暢度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表 2。

2.2 MMSE評(píng)分 2組患者訓(xùn)練前 MMSE 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練4周后,對(duì)照組患者M(jìn)MSE評(píng)分較訓(xùn)練前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)組患者M(jìn)MSE評(píng)分較訓(xùn)練前有明顯提高(P<0.05);訓(xùn)練后干預(yù)組 MMSE 評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組訓(xùn)練前后MMSE評(píng)分比較 分,

表4 2組患者后執(zhí)行功能測(cè)試參數(shù)比較 分,

表5 2組語(yǔ)言康復(fù)治療的總有效率比較 例

2.3 執(zhí)行功能測(cè)試 訓(xùn)練前,2組倫敦塔測(cè)試、諺語(yǔ)測(cè)試、Stroop測(cè)試、TMT-A、TMT-B、VFTa、VFTv分值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練后,對(duì)照組患者執(zhí)行功能評(píng)定中的Stroop測(cè)試分值、VFTa較訓(xùn)練前有明顯提高(P<0.05),而倫敦塔測(cè)試分值、諺語(yǔ)測(cè)試分值、TMT-A分值、TMT-B分值、VFTv分值較訓(xùn)練前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而干預(yù)組患者倫敦塔測(cè)試、TMT-A及TMT-B較訓(xùn)練前明顯下降(P<0.05),諺語(yǔ)測(cè)試、Stroop測(cè)試,VFTa及VFTv較訓(xùn)練前均有明顯提高(P<0.05)。訓(xùn)練后,對(duì)照組與干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表 4。

2.4 臨床療效 訓(xùn)練后,干預(yù)組語(yǔ)言康復(fù)治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表 5。

3 討論

失語(yǔ)癥是由于腦高級(jí)功能問(wèn)題發(fā)生障礙,往往同時(shí)伴有認(rèn)知功能障礙[22]。語(yǔ)言的理解、表達(dá)及應(yīng)用是認(rèn)知功能的重要組成部分,認(rèn)知障礙與語(yǔ)言障礙密切相關(guān),其中之一就是執(zhí)行功能(executive function,EF)[23]。執(zhí)行功能是指對(duì)個(gè)體的意識(shí)和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的各種操作過(guò)程。語(yǔ)言理解和言語(yǔ)產(chǎn)生大量地需要執(zhí)行功能的參與[24],在前期的研究中研究者確實(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)句子理解難度增加所觀察到的大腦激活區(qū)域與 Stroop 任務(wù)所觀察到的執(zhí)行功能相關(guān)的大腦激活區(qū)域之間存在重疊,都激活了左側(cè)額下回后部腦區(qū),這一區(qū)域正水平呈正相關(guān),失語(yǔ)癥康復(fù)效果越好大腦活動(dòng)強(qiáng)度越高,而這些腦區(qū)正是執(zhí)行功能相關(guān)大腦區(qū)域[26]。有研究表明,語(yǔ)言功能與認(rèn)知取向、視覺(jué)感知、空間感知、思維操作之間均存在著非常密切的聯(lián)系[10]。語(yǔ)言是認(rèn)知的重要組成部分,這一觀點(diǎn)促使我們關(guān)注認(rèn)知控制領(lǐng)域來(lái)推動(dòng)語(yǔ)言功能恢復(fù)的進(jìn)程[11]。語(yǔ)言的理解和產(chǎn)生的過(guò)程包括有認(rèn)知控制,說(shuō)話者使用執(zhí)行功能可以從競(jìng)爭(zhēng)的備選詞中選擇正確的詞,并抑制產(chǎn)生不恰當(dāng)?shù)脑~的傾向[12-13]。在任何時(shí)候,使用執(zhí)行功能人們可以選擇使用哪種語(yǔ)言或從一種語(yǔ)言切換到另一種語(yǔ)言[14-15],聽(tīng)者也可以根據(jù)交流的目的,使用執(zhí)行功能來(lái)選擇不同的解釋。在大多數(shù)的臨床病例中,失語(yǔ)癥患者的執(zhí)行功能缺陷通常與其他語(yǔ)言和非語(yǔ)言缺陷同時(shí)發(fā)生[19],考慮到執(zhí)行控制與語(yǔ)言過(guò)程的密切關(guān)系,本研究采用了執(zhí)行功能干預(yù)的訓(xùn)練方法,來(lái)提高患者的語(yǔ)言能力。

研究顯示,經(jīng)過(guò)4周訓(xùn)練后,2組患者的理解、復(fù)述、命名評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組患者談話評(píng)分有顯著差異。說(shuō)明結(jié)合記憶力、注意力、定向力、邏輯思維能力的執(zhí)行功能干預(yù)有利于提高失語(yǔ)癥患者的口語(yǔ)理解能力,進(jìn)而改善患者的言語(yǔ)功能,提高患者的交流能力。干預(yù)組患者 MMSE 評(píng)分提高顯著優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)組患者訓(xùn)練后執(zhí)行功能各項(xiàng)評(píng)定較訓(xùn)練前均有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,對(duì)失語(yǔ)癥患者進(jìn)行執(zhí)行功能干預(yù)之后,語(yǔ)言功能得到改善的同時(shí),其執(zhí)行功能測(cè)試評(píng)分較訓(xùn)練前也有所提高,這表明執(zhí)行功能與語(yǔ)言功能密切相關(guān)[27],執(zhí)行功能的完整是語(yǔ)言功能正常發(fā)揮的保障,其機(jī)制可能是更高水平的執(zhí)行控制功能會(huì)促進(jìn)個(gè)體更好地進(jìn)行學(xué)習(xí)和治療,從而促進(jìn)語(yǔ)言功能得到更好地改善[28]。訓(xùn)練后,干預(yù)組與對(duì)照組患者執(zhí)行功能測(cè)試組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能是由于訓(xùn)練周期短,后期我們會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)訓(xùn)練周期并深入研究。與訓(xùn)練前相比,2組患者的語(yǔ)言能力都有不同程度的提高,在經(jīng)過(guò) 4 周的執(zhí)行功能控制訓(xùn)練后,發(fā)現(xiàn)了更為良好的效果,語(yǔ)言功能各部分評(píng)分較對(duì)照組均提高的更為明顯?？傮w而言,患者在認(rèn)知功能、執(zhí)行功能得到改善的同時(shí)語(yǔ)言功能也取得了很大的進(jìn)步,這驗(yàn)證了執(zhí)行功能及認(rèn)知的恢復(fù)是語(yǔ)言功能改善的重要因素[29]。那么,是否語(yǔ)言訓(xùn)練也可能在一定程度上促進(jìn)執(zhí)行功能的提高,也就是說(shuō),它們可以相互作用[30]。這還需要我們進(jìn)一步的研究與考證,以深入挖掘執(zhí)行功能與語(yǔ)言功能之間相互作用的機(jī)制?；趫?zhí)行功能與語(yǔ)言過(guò)程的密切關(guān)系,我們認(rèn)為執(zhí)行功能訓(xùn)練是語(yǔ)言康復(fù)治療領(lǐng)域的一個(gè)新視角[31]。執(zhí)行控制是高級(jí)的大腦功能之一,它可以被引入到語(yǔ)言康復(fù)治療中[32],這為我們加快失語(yǔ)癥患者的康復(fù)進(jìn)程提供了更多的可能性。

由于腦損傷后失語(yǔ)癥的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性,采用單純的治療方案很難提高療效,這就決定了失語(yǔ)癥的治療方案必然朝著多元化、系統(tǒng)化、個(gè)體化的綜合治療方向發(fā)展[33]。本研究通過(guò)與語(yǔ)言功能關(guān)系密切的執(zhí)行功能訓(xùn)練來(lái)促進(jìn)言語(yǔ)康復(fù);采用的是計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng),其特色是采用自動(dòng)化的訓(xùn)練模式[33],包含了多種類(lèi)型的培訓(xùn)模式,使患者的積極性得到充分的發(fā)揮,使患者表現(xiàn)出更好的依從性,可在一定程度上提高工作效率,解放治療師的雙手,具有廣闊的臨床應(yīng)用前景[34]。本研究不足:在執(zhí)行功能測(cè)試評(píng)估方面,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)試,僅選取了具有代表性的指標(biāo);不同類(lèi)型的失語(yǔ)癥研究機(jī)制是否存在差異,在我們的研究中還沒(méi)有得到解釋。若能進(jìn)一步精確執(zhí)行功能測(cè)試評(píng)估,同時(shí)限制失語(yǔ)癥類(lèi)型,該研究更具有嚴(yán)謹(jǐn)性,更利于臨床工作的開(kāi)展。