胸腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)方案治療兒童先天性膈疝

劉葉 王賢書 王盛華 谷紅霞 岳芳 曹紅賓 方江順

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是由于膈肌發(fā)育不全或缺損,導(dǎo)致腹腔臟器進(jìn)入胸腔,引起自身解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系異常,壓迫肺組織使縱膈移位進(jìn)而產(chǎn)生呼吸循環(huán)功能障礙的一種疾病。文獻(xiàn)報道,CDH的發(fā)病率在1/5 000～1/2 500,病死率高達(dá)40%～60%[1-3]。近年來,隨著微創(chuàng)理念的推廣及內(nèi)窺鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展,胸腔鏡下CDH的治療已成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)宗旨在于采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施,減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,以實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)的目的[4]。本研究制定了包括營養(yǎng)支持、心理干預(yù)、疼痛管理等方面的快速康復(fù)方案,并將其應(yīng)用于CDH患兒的胸腔鏡治療中,以期為兒童CDH的手術(shù)治療提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2010年1月至2020年1月,于我科接受胸腔鏡治療的CDH患兒52例;按照患者是否接受加速康復(fù)外科方案分為ERAS組(n=25)和對照組(n=27)。根據(jù)患兒的發(fā)病情況、影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床癥狀對肺部發(fā)育不良的程度進(jìn)行分級,主要分為輕度、中度、重度。2組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒性別、膈疝側(cè)別、出生體重及孕周等指標(biāo)比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①CDH患兒接受胸腔鏡治療者;②循環(huán)系統(tǒng)及肺動脈壓力等基礎(chǔ)情況相對穩(wěn)定可耐受手術(shù)者;③依從性好可完成臨床隨訪者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①胸腔鏡治療失敗轉(zhuǎn)開放手術(shù)者;②因術(shù)后并發(fā)癥等原因死亡者;③臨床資料缺乏及失訪者。

1.3 ERAS組圍術(shù)期管理

1.3.1 圍術(shù)期護(hù)理:由于納入患兒中多為新生兒或低齡兒童,術(shù)前心理干預(yù)主要針對大齡患兒及嬰幼兒的父母,與患兒及其父母建立平等良好的交流溝通和醫(yī)患關(guān)系,消除對陌生治療環(huán)境、治療措施的畏懼及抵觸心理,以降低恐懼和排斥反應(yīng),緩解患兒與家長的焦慮和抑郁,增強(qiáng)其對手術(shù)治療的信心,提高圍術(shù)期的滿意度。向家長介紹手術(shù)實施方案及術(shù)后的康復(fù)措施,教會其術(shù)后功能鍛煉的方法,囑患兒家屬關(guān)注且正確識別患兒面色、口唇顏色、血氧飽和度等指標(biāo),以適時調(diào)整氧氣供應(yīng),提高其依從性和患兒術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2 飲食管理:縮短術(shù)前禁食時間至6 h,術(shù)前2 h若患兒有明顯饑餓感,可給予含糖清亮液體口服,保證患兒充足的術(shù)中能量儲備,同時不會增加麻醉風(fēng)險。全麻清醒后開始進(jìn)飲及進(jìn)食,補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng),可降低術(shù)后電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率,同時加快腸道功能恢復(fù)。術(shù)后6 h患兒即可適當(dāng)給予流質(zhì)飲食,堅持少量多次的原則;術(shù)后12 h逐漸過渡至半流食,飲食則根據(jù)患兒喜好設(shè)計,并保障富含蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)。

1.3.3 血液管理:ERAS組患兒進(jìn)行積極的術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)等相關(guān)指標(biāo)的檢測,降低貧血導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前在增加蛋白攝入的同時,鼓勵父母為大齡患兒準(zhǔn)備富含F(xiàn)e3+、葉酸、維生素B12等食物,低齡幼兒可通過輸注富含微量元素及其他造血所必需的物質(zhì)促進(jìn)造血并增加造血儲備能力。術(shù)中通過降低平均動脈壓的方式減少出血量。

1.3.4 麻醉管理:大齡患兒術(shù)前可通過游戲、吹氣球及咳嗽等方式提高患兒圍術(shù)期的心肺功能儲備,降低術(shù)中麻醉風(fēng)險及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率;由于患兒心肺功能較正常者降低,術(shù)中限制性補(bǔ)液,避免大量液體進(jìn)入第二間隙,降低心臟前后負(fù)荷和心肺并發(fā)癥風(fēng)險。

1.3.5 營養(yǎng)支持:由于消化道畸形,可能合并低蛋白血癥等營養(yǎng)不良狀況。術(shù)前可通過進(jìn)食破壁機(jī)粉碎的蛋清、蛋白粉、奶粉等高蛋白食物或靜脈輸注白蛋白等營養(yǎng)以降低切口愈合延遲及感染等風(fēng)險。

1.3.6 疼痛管理:術(shù)前良好的教育消除患兒與家長對手術(shù)和疼痛的恐懼也可發(fā)揮良好的術(shù)前“鎮(zhèn)痛”作用,術(shù)前如大齡患兒有失眠或焦慮表現(xiàn)可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥物等輔助睡眠;術(shù)后疼痛者可靜脈或口服應(yīng)用不影響血小板功能的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療;癥狀較輕者可通過播放音樂、視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力進(jìn)而緩解疼痛。

1.4 對照組圍術(shù)期管理 采用臨床常規(guī)診療和護(hù)理方式進(jìn)行。

1.5 手術(shù)方法 (1)胸腔鏡下左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù):患兒全麻成功后,取右側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪單,采用三孔法,于左側(cè)腋前線6肋間、左側(cè)腋中線8肋間及腋后線7肋間行直切口,放置5 mm戳卡置入胸腔鏡,行人工氣胸;電鉤配合抓鉗切開病變處膈肌,彎鉗電鉤配合抓鉗游離病變及周圍組織,血管鉗夾閉血管并以超聲刀于血管遠(yuǎn)端切斷。超聲刀配合吸引器繼續(xù)游離至病變切除,以2-0滌綸線腔鏡下間斷縫合膈肌,將腋中線5 mm切口及另一3 mm切口連通并擴(kuò)大至1.5 cm取出病變組織,于腋前線切口置入16號引流管連接水封瓶行胸腔閉式引流。 (2)右側(cè)膈疝胸腔下疝修補(bǔ)術(shù)基本操作與左側(cè)相同,右側(cè)膈疝伴肝臟疝入者術(shù)中操作需更加小心分離,避免器械損傷肝臟被膜造成出血,缺損較大者另需補(bǔ)片輔助修補(bǔ)。

1.6 觀察指標(biāo) (1)本研究納入分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)評價手術(shù)情況;術(shù)后呼吸機(jī)使用時間、住院時間、術(shù)后嘔吐、肺炎及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況對比2組患兒的手術(shù)治療效果。(2)利用兒童生活質(zhì)量普通適用核心量表4.0(PedsQL 4.0)評估術(shù)后末次隨訪時組間患兒生活質(zhì)量情況。該量表包括:8個生理功能條目、15個社會心理條目,情感功能、社交功能、角色功能各5個條目,各條目0～4 分,總分100 分,得分越高表示患兒生活質(zhì)量越高。(3)健康衛(wèi)生服務(wù)滿意量表(health related quality of life, HRQoL)用于對患兒和家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查。(4)分別隨訪并記錄52例患兒術(shù)后末次隨訪時上述指標(biāo)情況?；純壕谖以洪T診行兒童肺功能檢查,根據(jù)結(jié)果將通氣功能障礙分為正常,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,混合性通氣障礙,并對比2組患兒末次隨訪時的肺功能情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 2組患兒手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.603),但術(shù)中出血量對比ERAS組較對照組減少,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006),切口長度ERAS組顯著短于對照組(P<0.05),住院時間ERAS組較短于對照組(P<0.05),抗生素使用時間ERAS組亦顯著短于對照組(P<0.05),術(shù)后機(jī)械通氣時間、術(shù)后PCO2情況2組患兒差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有入組患兒均完成了隨訪,平均隨訪時間(7.3±4.1)年。術(shù)后并發(fā)癥對比結(jié)果顯示:52例患兒均存活,對照組術(shù)后2.5年時1例患兒膈疝復(fù)發(fā),ERAS及對照組各有1例術(shù)后6個月發(fā)生肺炎,經(jīng)治療痊愈,并發(fā)癥對比ERAS組較對照組低。見表3。

表3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.3 2組患兒術(shù)后肺功能及生活質(zhì)量和治療滿意度比較 末次隨訪ERAS組患兒PedsQL 4.0評分及HRQoL評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒術(shù)后肺功能及生活質(zhì)量和治療滿意度比較

3 討論

CDH多發(fā)于妊娠10周內(nèi),隨著胎兒的持續(xù)生長發(fā)育,疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器會導(dǎo)致氣管內(nèi)壓力增加,抑制正常肺發(fā)育損害胎兒的呼吸運(yùn)動。CDH中的肺發(fā)育不良是胎兒發(fā)育缺陷的一種,起因于胚胎發(fā)育過程。既往觀點(diǎn)認(rèn)為,先天性膈疝患兒應(yīng)出生后即手術(shù)治療,以盡快解除疝出物對縱隔、肺臟等組織的壓迫,恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),改善患兒心肺功能狀態(tài)[5-9]。

3.1 經(jīng)胸腔鏡兒童膈疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 胸腔鏡治療CDH具有微創(chuàng)化、術(shù)野較清晰、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),當(dāng)前關(guān)于不同術(shù)式治療先天性膈疝的研究較為豐富。加速康復(fù)外科理念,在兒童腸息肉、先心病、腸梗阻、眼科等疾病領(lǐng)域的應(yīng)用較為廣泛,國內(nèi)關(guān)于ERAS在上述疾病診治中積極意義的臨床研究較多[10-14],但快速康復(fù)在胸腔鏡輔助治療先天性膈疝方面的探索仍較少。本研究結(jié)果顯示,CDH患兒圍術(shù)期接受ERAS方案輔助治療有助于降低術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率同時提高術(shù)后患兒生活質(zhì)量,說明ERAS方案可使胸腔鏡在治療先天性膈疝方面的優(yōu)勢得到提升。同時隨訪數(shù)據(jù)顯示,盡管開放手術(shù)和微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)患者遠(yuǎn)期隨訪肺功能并無差異,但胸腔鏡聯(lián)合ERAS方案治療CDH可顯著提高患兒的生活質(zhì)量以及家屬對治療的滿意率。

3.2 快速康復(fù)方案在兒童膈疝圍術(shù)期的重要作用 營養(yǎng)支持在外科領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用,國內(nèi)研究證實,42.5%的患兒存在低風(fēng)險營養(yǎng)不良,46%的患兒存在中度風(fēng)險營養(yǎng)不良,另有11.5%的患兒存在高度營養(yǎng)不良風(fēng)險,在高風(fēng)險營養(yǎng)不良患兒中64.2%患者接受了腸外營養(yǎng)支持[15]。另有兒童泌尿外科領(lǐng)域的研究數(shù)據(jù)顯示,20%接受尿路重建的兒童及青少年存在營養(yǎng)不良狀況[16]。本實驗ERAS方案中營養(yǎng)支持部分在充分收集了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上,制定了合理術(shù)前禁食水時間及營養(yǎng)補(bǔ)充措施。上述措施保證了患兒胃容量胃內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性,減少患兒的口渴感及術(shù)前術(shù)后脫水和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。胃腸外科領(lǐng)域接受腸切除和腸重建的患者中早期口服喂養(yǎng)被證明是一種安全有效的方式,可降低術(shù)后主要和次要并發(fā)癥發(fā)生率,提高患兒家長滿意度,縮短住院時間,減少住院費(fèi)用[17]。

既往成人外科方向研究結(jié)果證實,成人術(shù)前血紅蛋白>120 g/L,外科手術(shù)術(shù)后切口感染發(fā)生率為0.84%,如血紅蛋白≤100 g/L時,感染率顯著上升至4.23%。本研究中對于可進(jìn)食患兒術(shù)前給予高蛋白及富含F(xiàn)e3+,葉酸、維生素B12等食物,降低了術(shù)后貧血的發(fā)生風(fēng)險,為人體造血儲備了基礎(chǔ)物質(zhì),保證了術(shù)后患兒同等通氣量的前提下更高的攜氧能力,促進(jìn)了術(shù)后的恢復(fù)。同時,良好的疼痛管理、術(shù)前教育和合理護(hù)理介入降低了患兒及家屬的焦慮和對手術(shù)的恐懼,提高了圍術(shù)期患兒家長的滿意度和配合意愿,進(jìn)而輔助提高了胸腔鏡治療CDH的臨床療效。

近年來,我國兒童胸腔鏡手術(shù)治療效果不斷提升,如何盡可能降低此類手術(shù)的術(shù)后創(chuàng)傷值得關(guān)注。其中,圍術(shù)期的疼痛管理在外科領(lǐng)域越來越受重視,兒童群體由于其自身生長發(fā)育和生理狀態(tài)的特點(diǎn),經(jīng)胸腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理主要內(nèi)容包括患兒的超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后疼痛管理及離院后針對患兒家屬的鎮(zhèn)痛指導(dǎo)等內(nèi)容。當(dāng)前超前鎮(zhèn)痛方案可于麻醉前給予對乙酰氨基酚栓劑150 mg,術(shù)后及離院前針對患者家屬進(jìn)行疼痛程度的識別和管理知識的培訓(xùn),重點(diǎn)包括疼痛評估時機(jī)、給藥劑量及時機(jī)等內(nèi)容。本研究針對快速康復(fù)組患兒制定了較為全面合理的圍術(shù)期疼痛管理方案,獲得了較為理想的疼痛控制。

本研究綜合制定了涉及圍術(shù)期患兒心理干預(yù)、飲食管理、血液管理、營養(yǎng)支持及疼痛管理等多方面的綜合措施,這在以往的研究中是少見的。既往胸腔鏡治療CDH的報道,多集中于手術(shù)技術(shù)的改良和與傳統(tǒng)開放式手術(shù)臨床效果差別方面。低齡患兒由于自身的年齡和生長發(fā)育特點(diǎn),更需要有針對性的制定圍術(shù)期干預(yù)措施,以期達(dá)到治療效果的最優(yōu)化。

綜上所述,本研究以ERAS為理論基礎(chǔ),采取循證依據(jù),降低了胸腔鏡治療CDH的術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,同時提高了此類患兒術(shù)后的生活質(zhì)量。