光動力聯(lián)合30%超分子水楊酸治療中重度痤瘡的療效分析

張曉燕，馬 杰，張 雪，張若晨，丁 莉

（徐州市第一人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 徐州 221000）

痤瘡是一種可能會導致?lián)p容風險的炎癥性皮膚病，在青少年中的發(fā)病率高達80%。痤瘡若治療不及時、不徹底，后期可遺留瘢痕、炎癥后紅斑、色素沉著斑等[1]。臨床上對于中重度痤瘡主要采用系統(tǒng)與局部藥物聯(lián)合的治療方案，但由于治療周期長，且可能存在藥物不良反應或用藥禁忌等，導致部分患者難以接受[2]。近年來的研究顯示，5.氨基酮戊酸光動力（5.Aminolevulinic acid photo.dynamic therapy，ALA.PDT）及超分子水楊酸（supramolecular salicylic acid，SSA）可通過殺滅痤瘡丙酸桿菌、抑制油脂分泌、抗炎等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮治療痤瘡的作用[3.4]。本研究將上述兩種治療方法聯(lián)合，充分發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢，以探討其對中重度痤瘡的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至2022 年6 月在徐州市第一人民醫(yī)院皮膚科門診就診的80 例明確診斷為面部中重度痤瘡患者，隨機分為治療組和對照組，各40 例。治療組：男20 例，女20 例；平均年齡（24.47±3.61）歲；平均病程（2.38±0.85）年；其中，中度痤瘡17 例，重度痤瘡23 例。對照組：男22 例，女18 例；平均年齡（25.02±3.55）歲；平均病程（2.45±0.79）年；其中，中度痤瘡19 例，重度痤瘡21 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入標準

（1）年齡18 ～35 歲；（2）按照《中國痤瘡治療指南（2019 修訂版）》標準，明確診斷為中重度面部痤瘡；（3）能夠按時復診，完成治療療程。

1.3 排除標準

（1）治療前1 個月內(nèi)口服過維A 酸類藥物或有面部注射、手術(shù)治療史者；處于妊娠期或哺乳期女性；（2）對ALA 或SSA 過敏者；（3）存在嚴重器質(zhì)性病變者。

1.4 方法

所有患者在治療前均簽署相應知情同意書并拍皮損部位照片存檔。對照組：清潔面部后，預處理膿皰及囊腫，將ALA 調(diào)配成濃度為5% 的新鮮ALA液，均勻涂抹全面部一遍，然后在皮損部位重點點涂，避免全臉范圍重復涂藥。避光封包1.5 h 后，為患者佩戴護目鏡，采用紅光治療儀照射，面罩距離面部10 ～15 cm，功率為80 ～100 mw/cm2，照射時間20 ～30 min。治療完成后冷敷20 min，每2 周治療1次，連續(xù)治療4 次。治療組：在對照組的基礎上，于第1 周、第3 周、第5 周、第7 周分別給予30%SSA換膚治療，共治療4 次，具體治療方法如下：清洗面部，囊腫處予針清預處理后，全面部均勻涂抹30%SSA，慢慢揉搓面部以促進吸收，適當噴灑蒸餾水，防止干燥并促進水楊酸的緩慢釋放，使其持續(xù)發(fā)揮作用。水楊酸在面部作用的時間根據(jù)患者的耐受程度，一般為10 ～20 min，最長不超過30 min。每次完成光動力或水楊酸治療后，囑患者嚴格避光防曬并做好面部保濕。所有患者在治療的第2 周、第4 周、第6 周、第8 周時均采集面部臨床照片。

1.5 療效判定標準與觀察指標

（1）比較兩組治療前后的痤瘡綜合分級系統(tǒng)（Global Acne Grading System，GAGS）評分。每兩周由固定皮膚科醫(yī)師對患者痤瘡皮損的性質(zhì)和部位進行評估和計分，痤瘡按照嚴重程度可分為4 級：1 級：開口或閉合性粉刺計1 分；2 級：丘疹計2 分；3 級：膿皰計3 分；4 級：囊腫計4 分。部位加權(quán)：權(quán)數(shù)計為1 的皮疹分布在鼻部；權(quán)數(shù)計為2 的皮疹分布在額頭、左頰、右頰及下巴；分布在頸部等其他部位的皮疹權(quán)數(shù)計為3。GAGS 評分= 分級計分× 部位權(quán)數(shù)。輕度痤瘡累計積分為1 ～18 分，中度為19 ～30 分，重度為31 ～38 分，極重度為38 分以上。（2）比較兩組的臨床療效。治愈：療效指數(shù)≥90% ；顯效：療效指數(shù)在60% ～89% 之間；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)在20%～59%之間；無效：療效指數(shù)＜20%。療效指數(shù)=（治療前GAGS 評分.治療后GAGS 評分）/ 治療前GAGS 評分×100%。總有效率=（治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。（3）比較兩組治療后發(fā)生炎癥后紅斑及色素沉著斑的情況，采取治療前后自身對照的方式，分別在治療第0 周、第2 周、第4 周、第6 周、第8 周時由固定醫(yī)師在自然光下對患者的炎癥后紅斑及色素沉著斑的位置及數(shù)量進行記錄。（4）調(diào)查兩組的治療滿意度，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意，滿意度=（非常滿意例數(shù)+ 滿意例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GAGS 評分的比較

治療前，兩組的GAGS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療2 周后，兩組的GAGS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療4 周、6 周及8周后，治療組的GAGS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后GAGS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后GAGS 評分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療2 周后 治療4 周后 治療6 周后 治療8 周后治療組（n=40） 34.79±3.05 23.53±5.86 10.83±7.85 8.65±5.86 6.98±6.84對照組（n=40） 35.01±4.02 22.54±6.53 18.23±9.53 14.63±6.85 10.53±7.52 t 值 0.28 0.71 3.79 4.20 2.21 P 值 0.78 0.48 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組臨床療效的比較

治療8 周后，治療組的臨床總有效率為95.0%，顯著高于對照組的77.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床療效的比較

2.3 兩組治療滿意度的比較

治療組的治療滿意度為92.5%，顯著高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療滿意度的比較

2.4 兩組治療后炎癥后紅斑及色素沉著斑發(fā)生情況的比較

兩組治療0 周后及治療2 周后，炎癥后紅斑及色素沉著斑的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療4 周、6 周及8 周后，治療組炎癥后紅斑及色素沉著斑的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表4。

2.5 治療組中1 例患者治療前后的照片

治療組中1 例患者治療前后的照片如圖1、圖2 所示。

圖2 治療組中1 例患者治療8 周后的照片

3 討論

痤瘡的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為可能與痤瘡丙酸桿菌定植和感染、雄激素及皮脂分泌增多、毛囊皮脂腺導管口角化異常、毛囊及皮脂腺周圍局部炎癥反應等有關(guān)[5]。痤瘡發(fā)生的前提是雄激素增多誘導皮脂腺過度分泌油脂，同時毛囊皮脂腺導管口的異常角化又導致過多分泌的皮脂在排出時受阻，聚集于毛囊口形成粉刺；角質(zhì)形成細胞及皮脂腺內(nèi)的Toll 樣受體（Toll.like receptors，TLR）被痤瘡丙酸桿菌激活，從而產(chǎn)生腫瘤壞死因子.α（TNF.α）、白細胞介素（IL）.1α、IL.8 等炎癥因子，進一步激活炎癥級聯(lián)反應，形成丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等炎性皮損。如這些炎性皮損不能得到有效控制，可能會留下炎癥后紅斑、色素沉著斑及瘢痕等。ALA.PDT 最早應用于皮膚腫瘤的治療中，后來發(fā)現(xiàn)在痤瘡等非腫瘤性皮膚病的治療中也能夠取得較好療效。ALA.PDT可作用于痤瘡發(fā)病的多個環(huán)節(jié)。毛囊皮脂腺單位在吸收ALA 后，可通過一系列酶促反應生成大量具有光敏性的物質(zhì)即原卟啉IX，在特定波長光的激發(fā)下被激活，并在氧的參與下生成大量活性氧物質(zhì)，如單態(tài)氧和氧自由基等，這些物質(zhì)可以選擇性損傷靶組織，誘導細胞凋亡及抑制皮脂分泌[6.7]。首版ALA.PDT 臨床應用專家共識指出，該方法適用于傳統(tǒng)治療效果欠佳以及不能耐受維A 酸類藥物和抗生素的中重度痤瘡患者[8]。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，部分中重度痤瘡患者采用ALA.PDT 治療后會留下炎癥后紅斑及色素沉著斑，影響其外貌及心理。水楊酸是從柳樹皮中萃取出來的一種β.羥基酸，研究發(fā)現(xiàn)水楊酸除了具有雙向調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞的角化、抗炎及抗菌等作用外，其淺表的化學剝脫作用還可以加快色素的代謝，因此還具有美白皮膚、提亮膚色及改善色素沉著的作用[9]。目前使用的30%SSA 采用專利技術(shù)使其具有水溶性和親脂性，可緩慢釋放，不但提高了水楊酸的生物利用度，并且減少了刺激性，不良反應輕微而短暫，主要表現(xiàn)為皮膚干燥和紅斑[10.12]。

基于上述兩種治療方案的優(yōu)點及互補性，本課題組嘗試將ALA.PDT 與30%SSA 聯(lián)合，用于治療中重度痤瘡。研究結(jié)果顯示，治療4 周、6 周及8 周后，治療組的GAGS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。說明ALA.PDT 聯(lián)合30%SSA 治療中重度痤瘡可快速清除痤瘡皮疹，療效確切。對兩組的臨床療效進行比較發(fā)現(xiàn)，治療8 周后，治療組的臨床總有效率顯著高于對照組，且其中臨床治愈患者的數(shù)量亦明顯多于對照組。提示ALA.PDT 聯(lián)合30%SSA治療中重度痤瘡療效確切。本研究結(jié)果顯示，治療組的治療滿意度為92.5%，顯著高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。說明經(jīng)ALA.PDT 聯(lián)合30%SSA 治療后，患者的療效較佳，對治療較滿意。此外，本研究還對兩組治療后的炎癥后紅斑及色素沉著斑情況進行了比較，發(fā)現(xiàn)治療4 周、6 周及8周后，治療組炎癥后紅斑及色素沉著斑的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。ALA.PDT治療痤瘡的不良反應為炎癥后紅斑及色素沉著斑，而30%SSA 除具有抗炎作用外，還可加快色素代謝及美白皮膚，故兩者聯(lián)用可以縮短中重度痤瘡的治療周期，顯著改善炎癥后紅斑及色素沉著斑。

綜上，ALA.PDT 聯(lián)合30%SSA 治療中重度痤瘡具有取長補短、優(yōu)勢互補的特點，既可以快速清除丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等炎癥性皮損，又能顯著改善炎癥后紅斑及色素沉著斑，從而提高患者的臨床療效和滿意度。