膽道腫瘤外科治療的現(xiàn)狀與展望

劉穎斌 王 輝

膽道系統(tǒng)上連肝臟,下接胰腺,毗鄰肝動脈及門靜脈系統(tǒng)。膽道腫瘤多為惡性腫瘤,根據(jù)其發(fā)生部位及解剖學來源,可分為膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌;肝外膽管癌以膽囊管開口為界,又分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌。膽道腫瘤因手術難度高、術后并發(fā)癥多、遠期預后差等,長期以來被肝膽胰外科醫(yī)師視為“最難啃的骨頭”。如要順利完成復雜的膽道腫瘤手術,除了術者需具備嫻熟的膽道外科技術外,術中還需要肝臟外科和胰腺外科醫(yī)師為其保駕護航。目前,膽道腫瘤外科治療的熱點主要包括術前的評估與處理、手術方式的選擇、微創(chuàng)技術的應用等。本文通過探討上述熱點的臨床治療現(xiàn)狀,希望為從事膽道腫瘤外科專業(yè)的醫(yī)師提供可以借鑒的臨床診療思路。

1 術前評估與處理

1.1 可切除性評估 可切除性評估是保障手術達到根治性切除最重要的術前評估,其主要內(nèi)容包括殘余肝臟的體積和功能、腫瘤是否侵犯血管及侵犯程度、肝門部膽管癌是否侵犯極限切除點(即P點和U點)、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。常規(guī)的評估手段包括CT、MRI、磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)及PET-CT。CT、MRI和MRCP在腫瘤局部生長及血管侵犯方面的評估具有優(yōu)勢,PET-CT則更容易發(fā)現(xiàn)患者是否存在腹腔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移等。三維可視化技術是近數(shù)十年出現(xiàn)的一種新型評估手段,可直觀地顯示腫瘤侵犯膽管的部位及范圍,侵犯肝動脈、門靜脈或肝靜脈的程度,發(fā)現(xiàn)血管與膽管的變異,測算殘余肝體積,其實質(zhì)是在CT或MRI圖像數(shù)據(jù)基礎上進行后期處理形成三維圖像的重建技術[1]。三維可視化技術在肝門部膽管癌和肝內(nèi)膽管癌的術前評估中應用最多,尤其是對殘余肝體積的計算,以及P點、U點的勾劃等。

1.2 術前減輕黃疸(簡稱減黃)評估與方式選擇 術前減黃一般多用于肝門部膽管癌和進展期膽囊癌患者,因此類患者容易伴發(fā)肝外膽管梗阻且需要進行不同程度的肝臟切除。文獻[2-4]報道顯示,術前行膽道引流減黃能有效改善肝門部膽管癌患者的肝功能,降低術后肝衰竭的發(fā)生風險。目前,國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的減黃標準,中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)》[5]指出,對于黃疸持續(xù)時間長或伴膽管炎、營養(yǎng)不良、血清總膽紅素水平>200 μmol /L且需行大范圍肝切除(切除肝葉大于全肝體積的60%)的患者,應予術前減黃。而Nagino等[6]則認為,幾乎所有術前存在黃疸的肝門膽管癌患者均需進行減黃。結(jié)合自身經(jīng)驗,筆者認為血清總膽紅素的臨界值定為200 μmol/L有待商榷,而《肝門部膽管癌規(guī)范化診治專家共識(2015)》[7]中提出的“擬行大范圍肝切除(超過3～4個肝段)且總膽紅素水平>85 μmol/L,無合并肝硬化或活動性肝炎的肝門部膽管癌患者需行術前減黃”,這一標準可能更合適。對于合并肝硬化和活動性肝炎,以及持續(xù)性黃疸達1個月以上的肝門部膽管癌患者,減黃標準應將總膽紅素水平降至50 μmol/L。對于遠端膽管癌,通常僅行胰十二指腸切除術,不涉及肝臟切除問題,故不常規(guī)進行術前減黃;但對于高齡或營養(yǎng)狀況較差的患者,若長時間黃疸導致其淤膽嚴重,建議積極行術前減黃,以改善肝臟功能及全身狀態(tài),有利于術后吻合口的愈合。

減黃的持續(xù)時間并無定論,一般均建議在兩周以上。部分學者提出的一些計算公式由于缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持,其參考意義不大。何時手術主要取決于減黃后患者全身營養(yǎng)狀態(tài)恢復情況和血清膽紅素下降程度,當然也可以同時結(jié)合膽汁顏色進行判斷,減黃初期膽汁呈墨綠色,隨后呈稀薄的淡黃色,而肝功能恢復后引流的膽汁多為金黃色[8]。

術前減黃的方式主要有經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)、經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)和經(jīng)內(nèi)鏡下膽管支架內(nèi)引流術(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)3種,前兩者為外引流,后者為內(nèi)引流。PTCD操作難度低,便于多支膽管引流,但有穿刺出血及腫瘤針道種植風險,且膽汁外引流容易造成水電解質(zhì)紊亂,不利于患者全身營養(yǎng)狀態(tài)的恢復。ENBD和ERBD操作難度較PTCD高,有引發(fā)胰腺炎的風險,鼻膽管或支架對膽管的刺激可能導致部分患者肝十二指腸韌帶水腫,增加手術難度。3種引流方式各具優(yōu)缺點,首選哪種方式,目前尚存爭議。歐美學者多采用PTCD進行減黃,而日本學者則認為經(jīng)內(nèi)鏡的減黃方式效果更佳。Komaya等[9]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),行PTCD的患者腫瘤針道種植風險率為5.2%,且可增加腫瘤腹腔種植風險(ENBD組風險率為22.7%,PTCD組風險率為32.3%),行PTCD的患者術后5年生存率(37.0%)顯著低于行ENBD的患者(44.3%)。筆者建議,根據(jù)膽管梗阻部位、內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗及患者一般情況決定減黃方式,如遠端膽管癌或梗阻位于左右肝管匯合水平及以下者,建議采用ERBD;Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門部膽管癌,建議采用PTCD;如內(nèi)鏡醫(yī)師具有豐富的ERCP操作經(jīng)驗,Bismuth-Corlette Ⅲ型者亦建議采用ERBD,首選保留側(cè)肝臟的膽管引流,如操作方便,建議左、右肝管雙支架引流,這樣減黃效果更好,而且術前判斷手術切除哪一側(cè)肝臟未必完全準確。如患者因全身狀態(tài)差、無法耐受內(nèi)鏡操作或不適宜靜脈麻醉,則建議行PTCD,有條件者可將膽汁回輸。因此,建議大型的肝膽胰中心配備經(jīng)驗豐富的膽胰內(nèi)鏡操作團隊。

1.3 門靜脈栓塞術(portal vein embolization, PVE)和聯(lián)合肝臟離斷及門脈結(jié)扎的分次肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS) PVE和ALPPS是肝膽腫瘤行大范圍肝切除前的預處理手段,為肝葉增生技術,其與術前減黃具有同等重要的地位。在膽道腫瘤中,PVE和ALPPS主要應用于Bismuth-Corlette Ⅱ型及以上肝門部膽管癌和肝內(nèi)膽管癌患者。關于如何判斷術前是否需要行PVE或ALPPS,一般建議如果肝臟無病變,殘肝體積應至少達到全肝體積的30%～40%;若肝臟存在較嚴重的病變(如明顯的淤膽、中重度脂肪肝、肝纖維化或肝硬化等),殘肝體積需至少達到全肝體積的40%;若吲哚氰綠試驗15 min滯留率(ICG R15)<10%,則殘肝體積應盡量達到全肝體積的50%,可顯著降低肝切除術后肝衰竭的發(fā)生率。

目前,通過PVE或ALPPS在術前增加肝臟體積,孰優(yōu)孰劣,尚無定論。PVE的安全性高,對患者損傷小,術后并發(fā)癥少,但殘肝體積達到滿足手術要求需要3～8周,可能會導致腫瘤進展。ALPPS促進肝葉增生更快,一般1～2周可使殘肝體積達到滿足手術的要求,但對患者損傷大,其術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。近年來,隨著ALPPS技術的發(fā)展和改良,通過采用繞肝止血帶法、部分離斷肝實質(zhì)法、射頻(微波)消融斷肝法等,其手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[10]。Schadde等[11]分別總結(jié)了83例PVE聯(lián)合肝切除術和48例ALPPS聯(lián)合二期肝切除術的患者臨床資料發(fā)現(xiàn),在安全性方面,ALPPS聯(lián)合二期肝切除術的總體并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均高于PVE聯(lián)合肝切除術,而有效性高于PVE聯(lián)合肝切除術。日本肝膽胰外科學會制訂的《膽道腫瘤臨床實踐指南(英文第三版)》[12]中指出,對于肝臟切除范圍≥50%的膽道腫瘤患者,術前應常規(guī)行PVE?！陡蝺?nèi)膽管癌外科治療中國專家共識(2020版)》[13]則指出,對于剩余肝臟體積不足或處于臨界狀態(tài)的患者,可通過PVE實現(xiàn)保留側(cè)肝臟的代償性增生,從而獲得切除患側(cè)腫瘤的機會;而ALPPS在肝內(nèi)膽管癌中的應用十分有限,但鑒于肝切除術是肝內(nèi)膽管癌可能獲得根治的唯一手段,故ALPPS仍是這些患者的有效選擇之一。筆者認為,訓練有素的腫瘤放射介入科醫(yī)師如能保證PVE的技術操作水平和效果,可將PVE作為膽道腫瘤術前肝葉增生技術的首選,而ALPPS可以作為PVE失敗后的挽救性措施。如無法準確判斷預留哪一側(cè)肝臟,則首選ALPPS,因ALPPS術中可以進一步對預留哪一側(cè)肝臟進行評估和決策。

2 手術方式選擇

2.1 R0切除范圍的界定 R0切除即顯微鏡下達到切緣陰性的根治性切除,這是提高膽道惡性腫瘤患者長期生存率最重要的方法。R0切除的范圍應該包括腫瘤及周圍臟器的根治性切除和區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃,應達到腫瘤三維立體的各個切緣面(即環(huán)周切緣)為陰性。環(huán)周切緣最早于2005年由Sakamoto等[14]提出,其被定義為腫瘤與肝臟、肝門部組織及周圍脈管系統(tǒng)、神經(jīng)叢的界面,并首次作為預測膽管癌預后的影響因素。

2.1.1 肝內(nèi)膽管癌 由于肝內(nèi)膽管癌的衛(wèi)星灶發(fā)生率高達40%,且該腫瘤呈浸潤型生長,目前多主張行半肝或擴大的半肝切除。但也有研究[15]結(jié)果提示,解剖性肝切除術的預后并不優(yōu)于非解剖性肝切除術。研究[16-17]顯示,陰性切緣寬度>1 cm的肝內(nèi)膽管癌患者的預后優(yōu)于切緣寬度<1 cm的患者。本團隊對肝內(nèi)膽管癌患者臨床資料的回顧性研究及相關研究[18-19]結(jié)果則顯示,根據(jù)腫瘤所在部位和范圍行至少連續(xù)2個肝段以上的解剖性肝切除術是安全有效的,而沿腫瘤邊界1～2 cm的局部切除不利于患者預后。因此,在肝臟儲備功能較好、殘肝體積足夠的情況下,推薦行半肝或擴大的半肝切除;如遇嚴重的肝硬化或腫瘤體積過大,不適合行大范圍肝切除時,則應保證有效切緣寬度≥1 cm,也能取得比較滿意的結(jié)果。

雖然,關于肝內(nèi)膽管癌是否應常規(guī)進行淋巴結(jié)清掃尚存爭議,但更多的研究[20-22]結(jié)果顯示,淋巴結(jié)清掃可降低術后腫瘤復發(fā)風險。目前,多數(shù)學者建議術中常規(guī)進行區(qū)域淋巴結(jié)清掃[13]。美國癌癥分期聯(lián)合委員會(AJCC)第8版癌癥分期系統(tǒng)建議,淋巴結(jié)清掃數(shù)目應至少在6枚以上,以便術后對患者的腫瘤TNM分期作出準確判斷。淋巴結(jié)清掃范圍則根據(jù)腫瘤位置不同加以劃定,起源于左葉的肝內(nèi)膽管癌常因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由左半肝經(jīng)小網(wǎng)膜囊轉(zhuǎn)移至胃區(qū)域,清掃范圍應包括肝十二指腸韌帶、小網(wǎng)膜至胃小彎和賁門附近淋巴結(jié);而起源于右葉的肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑主要涉及胰腺后途徑、腹腔干途徑和腸系膜上途徑,清掃范圍應包括肝十二指腸韌帶、門腔間隙和胰腺后方淋巴結(jié)[23]。

2.1.2 肝門部膽管癌 依據(jù)肝門部膽管癌患者Bismuth-Corlette分型,決定其R0切除的范圍,而目前主要的爭議點為Bismuth-Corlette Ⅱ型是否需要聯(lián)合尾狀葉切除?！陡伍T部膽管癌規(guī)范化診治專家共識(2015)》[7]提出,如尾狀葉膽管低位匯入肝總管,Bismuth-Corlette Ⅱ型則建議聯(lián)合尾狀葉切除。Ikeyama等[24]認為,手術切除范圍應根據(jù)腫瘤的病理類型進行選擇,如結(jié)節(jié)型或浸潤型的Bismuth-Corlette Ⅱ型肝門部膽管癌應行半肝聯(lián)合尾狀葉切除,乳頭型Ⅱ型肝門部膽管癌僅確保切緣陰性即可,不必加行肝切除。對于Bismuth-Corlette Ⅱ型肝門部膽管癌,切除尾狀葉既不影響殘余肝體積,又能充分地顯露肝門,有利于保證圍肝門區(qū)環(huán)周切緣陰性及肝腸吻合的質(zhì)量。故筆者建議,Bismuth-Corlette Ⅰ型可行肝門部膽管及膽囊切除,Bismuth-Corlette Ⅱ型可行肝門部膽管及膽囊切除+尾狀葉切除,Bismuth-Corlette Ⅲ型(Ⅲa或Ⅲb型)可行肝門部膽管及膽囊切除+尾狀葉切除+右半肝或左半肝切除,Bismuth-Corlette Ⅳa型可行肝門部膽管及膽囊切除+聯(lián)合三葉的擴大肝切除+受侵血管切斷重建,Bismuth-Corlette Ⅳb型應行肝移植術。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被證實為影響肝門部膽管癌預后的重要因素,在2015年日本肝膽胰外科學會(JSHBP)和2017年AJCC發(fā)布的肝門部膽管癌TNM分期中,將區(qū)域淋巴結(jié)定義為肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動脈周圍和胰頭十二指腸后上方的淋巴結(jié)(即No.8、12、13a),所以對肝門部膽管癌,均建議行No.8、12、13a淋巴結(jié)清掃。

2.1.3 膽囊癌 膽囊癌R0切除的范圍由其T分期決定。術前,應用影像學手段較難區(qū)分T1a期與T1b期膽囊癌,兩者的區(qū)分主要依靠術中快速冰凍切片和術后組織病理學檢查。T2至T4期膽囊癌可通過超聲造影、增強薄層CT和MRI等術前檢查進行分期[25]。膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與浸潤深度T分期密切相關[26],分別為T1a期的0～4.0%,T1b期的12.5%～20.0%,T2期20.0%～62.0%,T3和T4期的60.0%～81.0%。對于T1a期膽囊癌,目前較統(tǒng)一的手術建議是行腹腔鏡下膽囊切除術即可。T1b期膽囊癌,由于侵犯肝組織的最大距離可達16 mm,若僅行單純膽囊切除術,患者術后5年生存率為61.3%,顯著低于行根治性切除術患者的87.5%[27-28]。結(jié)合既往經(jīng)驗,筆者建議,T1b期膽囊癌應行膽囊切除+距膽囊床>2 cm肝楔形切除+區(qū)域淋巴結(jié)(即No.8、12、13a)清掃;T2期膽囊癌,建議行膽囊切除+肝Ⅳb或Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結(jié)(即No.8、12、13a)清掃;T3期膽囊癌,根據(jù)腫瘤浸潤肝臟距離是否超過2 cm,建議行膽囊切除+肝Ⅳb或Ⅴ段切除(超過2 cm時行右半肝切除)+擴大區(qū)域淋巴結(jié)(No.8、9、12、13a、16a2、16b1)清掃;T4期膽囊癌,則應在T3期膽囊癌根治術的基礎上聯(lián)合受侵犯血管行切除重建。當膽囊癌位于膽囊頸部時,應根據(jù)膽囊管切緣來決定是否聯(lián)合肝外膽管切除。膽囊管癌一般均累及膽管并沿黏膜下層向上或向下浸潤生長,沿膽管向上浸潤的膽囊管癌有時很難與肝門部膽管癌區(qū)分;因此,在遇到這種情況時除切除肝外膽管外,往往還需聯(lián)合肝臟局部切除,甚至右半肝切除;若膽囊管癌沿膽管向下浸潤生長,則根據(jù)下切緣及肝十二指腸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,判斷是否需要聯(lián)合胰十二指腸切除。

2.1.4 遠端膽管癌 遠端膽管癌的手術方式比較統(tǒng)一,即根治性胰十二指腸切除術,包括肝外膽管、胰頭、十二指腸及血管等多切緣陰性的完整腫瘤切除,以及徹底的區(qū)域淋巴結(jié)清掃,考驗了術者的胰腺外科技術。當鄰近血管受侵犯范圍局限時,可聯(lián)合行受侵犯的門靜脈或腸系膜上靜脈血管切除重建。對于膽管腺瘤癌變或腫瘤位于胰腺段膽管外區(qū)域,且未侵犯膽管壁漿膜外,如膽管陰性下切緣足夠且未發(fā)生13a、b區(qū)域和17a、b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可行局段性肝外膽管切除,以及肝十二指腸韌帶和胰頭后上的淋巴結(jié)清掃[29]。

2.2 肝移植術治療肝門部膽管癌和肝內(nèi)膽管癌的現(xiàn)狀與爭議 肝移植是肝門部膽管癌及肝內(nèi)膽管癌的主要治療手段。較早期的報道顯示,膽管癌患者在肝移植術后的遠期療效欠佳。2004年,美國梅奧診所提出了肝移植聯(lián)合術前新輔助放射治療(簡稱放療)和化學治療(簡稱化療)的方案(簡稱梅奧方案),其使得一組經(jīng)嚴格篩選的肝門部膽管癌患者[腫瘤長徑≤3 cm,術中經(jīng)活組織檢查(簡稱活檢)證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移]的術后5年生存率超過80%[30]。后續(xù),多項研究也證實不可手術切除的肝門部膽管癌患者在接受梅奧方案治療后行肝移植,患者術后5年生存率均約為60%[31]。2018年,一項聯(lián)合10個中心的回顧性研究[32]結(jié)果亦證實,符合肝移植標準(腫瘤長徑≤3 cm,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的不可切除肝門膽管癌的患者行肝移植后,其生存率顯著高于行肝門膽管癌根治術的患者。但Nagino等[33]質(zhì)疑上述研究結(jié)論的科學性,該團隊發(fā)現(xiàn)與文獻報道相比,上述研究中手術切除組患者的住院死亡率顯得過高,而術后生存率則過低(5年生存率為18%),認為符合該研究中肝移植組入選標準的多數(shù)患者可能并非真正意義上的“不可切除”,對這些局部晚期患者采用包括肝三葉切除、血管切除重建,甚至肝胰十二指腸切除術(hepatopancreatoduodenectomy, HPD)等擴大根治性切除術的療效并不一定劣于肝移植的療效,或可避免不必要的肝移植損傷。肝門部膽管癌由于腫瘤生長位置隱蔽,Bismuth-Corlette Ⅳ型患者行手術切除時膽管切緣容易發(fā)生腫瘤殘留,因此肝移植術治療此類無法行根治性切除的患者具有一定優(yōu)勢。

由于肝內(nèi)膽管癌早期常發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,嚴重影響患者肝移植術后的遠期生存。目前,歐美國家的多數(shù)醫(yī)療中心對肝門部膽管癌患者行肝移植術持保守態(tài)度。但研究[34-38]結(jié)果顯示,對于腫瘤體積較小且單發(fā)的肝內(nèi)膽管癌患者,肝移植或可取得較理想的術后效果,患者術后3年生存率為50%～65%,同時行新輔助化療和術后輔助化療或可進一步延長患者的生存時間。也有研究[39]認為,分化較好的肝內(nèi)膽管癌患者行肝移植術后的預后良好,而中分化或低分化的肝內(nèi)膽管癌患者移植術后復發(fā)率較高,遠期生存率欠佳。盡管當前肝移植尚不被推薦為肝內(nèi)膽管癌的常規(guī)治療手段,但對于較早期的肝內(nèi)膽管癌和部分同時合并嚴重肝硬化的患者,肝移植不失為一種值得嘗試的治療手段,特別是聯(lián)合術前的新輔助放療和化療。

由于受肝源的短缺、高昂的手術費、術后長期服用免疫抑制劑等制約,肝移植尚不能在膽道腫瘤的治療中全方位開展,但是相信隨著社會的進步(如遺體捐獻或許能成為文明社會的常態(tài))和技術的發(fā)展(如劈離式肝移植、自體肝移植等技術的成熟),更多膽道腫瘤患者可從中獲益。

3 微創(chuàng)技術在膽道腫瘤治療中的應用

目前,腹腔鏡下或機器人輔助的肝切除術的應用越來越廣泛。在具有一定規(guī)模的肝膽胰中心,只要手術醫(yī)師的技術成熟,微創(chuàng)手術在腫瘤長徑<5 cm、獨立或外周的肝內(nèi)膽管癌中的應用是安全可行的,但術中需嚴格遵循無瘤原則,避免過度擠壓腫瘤(建議采用前入路切除肝臟)[40]。Wei等[41]的研究結(jié)果顯示,應用腹腔鏡下肝切除術治療長徑較大或多發(fā)的肝內(nèi)膽管癌安全可行,其與開腹手術相比,在治療長徑較小或單發(fā)的肝內(nèi)膽管癌方面效果相當。故在嚴格篩選患者的前提下,肝內(nèi)膽管癌的微創(chuàng)手術是可行的。

由于進展期患者膽囊癌患者發(fā)生惡性生物學行為的比例極高,且“煙囪效應”可引發(fā)戳孔或腹膜種植轉(zhuǎn)移等情況,故應更加嚴格控制此類患者微創(chuàng)手術的應用指征[42]。目前,建議將腹腔鏡或機器人微創(chuàng)手術應用于T1、T2期膽囊癌患者中,但手術過程中切忌剝破膽囊造成膽汁外溢引起腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移,并注意在取出標本時做好戳孔保護。目前,在肝門部膽管癌中,關于腹腔鏡手術的適應證仍無定論。Li等[43]在全腹腔鏡下對部分肝門部膽管癌患者順利完成了肝切除、尾狀葉切除和肝管-空腸吻合術,但該研究納入的患者例數(shù)較少且術后生存率不高。尾狀葉的解剖位置特殊,腹腔鏡下尾狀葉切除困難,故筆者認為對于需要聯(lián)合尾狀葉切除的Bismuth-Corlette Ⅱ型及以上的肝門部膽管癌患者,不建議行微創(chuàng)治療。

遠端膽管癌的微創(chuàng)手術主要包括腹腔鏡下胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)和機器人輔助胰十二指腸切除術(robot-assisted pancreaticoduodenectomy,RPD),目前這兩種術式在膽胰腫瘤領域開展得如火如荼。已有多項研究結(jié)果表明,LPD已總體達到開放胰十二指腸切除術(open pancreatoduodenectomy,OPD)的手術效果,部分指標優(yōu)于OPD;但即使在上述研究對入組患者及術者技術水平有嚴格要求的前提下,LPD的手術時間仍為6～8 h。一項關于RPD與OPD圍手術期療效的薈萃分析結(jié)果顯示,與OPD相比,RPD雖然手術時間更長,但術中出血量少,切口感染發(fā)生率低,患者住院時間更短,而兩種術式對腫瘤的根治能力及手術安全方面的一致性較高[44]。與開放手術相比,微創(chuàng)的胰十二指腸切除手術的學習曲線更長。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的一項回顧性研究[45]結(jié)果顯示,RPD通常在術者手術病例數(shù)量積累至250例后,其手術時間和術中出血量方可出現(xiàn)持續(xù)改善。若術者具備熟練的LPD操作技術,其RPD的學習曲線可明顯縮短,原因為RPD和LPD對術者技術習得和操作要點的要求相近;兩者最大的區(qū)別為RPD操作沒有力反饋,需要術者在經(jīng)驗積累中逐步適應。

4 展 望

膽道腫瘤手術具有復雜、難度高、預后差的特點,如何進一步提高膽道腫瘤患者的長期生存率是膽道外科亟待攻克的難題。結(jié)合本文觀點及引用的文獻資料,筆者提出以下建議和展望。首先,規(guī)模較大的醫(yī)學中心應組建包括影像、血管介入、消化道內(nèi)鏡、腫瘤放療和化療等多學科人員的一流團隊,發(fā)揮MDT優(yōu)勢,或可有效提高膽道腫瘤的手術安全性,降低患者的住院死亡率,提高其總體生存率。其次,膽道腫瘤外科醫(yī)師須注重治療理念的轉(zhuǎn)變,既然一味地擴大手術切除范圍已無法明顯改善中晚期患者的治療結(jié)局,是否可以學習乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌和胰腺癌等病種的新輔助治療模式?即強調(diào)膽道腫瘤的綜合治療、轉(zhuǎn)化治療,以提升腫瘤的手術切除效果,從而提高患者的術后生存率,并進一步促進膽道腫瘤手術安全性的提升。最后,筆者亦期待各類化療及靶向藥物的研發(fā)取得突破性進展,可以聯(lián)合根治性手術大大提高膽道腫瘤的治療效果。同時,鼓勵積極開展多中心、前瞻性的臨床研究,一方面探究肝移植治療膽道腫瘤的新模式,另一方面進一步試驗聯(lián)合新輔助治療或術后輔助治療是否能為行肝移植的膽道腫瘤患者帶來更多獲益,提升該治療模式的臨床重要性。最后,隨著機器人手術系統(tǒng)的迭代研發(fā)和日益普及,膽道腫瘤的相關手術也可越做越精細、越做越輕松,這不僅可使患者獲益,亦可緩解手術醫(yī)師的疲勞,延長他們的職業(yè)生涯。