抗D人免疫球蛋白使用對(duì)Rh陰性產(chǎn)婦抗D抗體產(chǎn)生及新生兒溶血病的影響

邱啟東　陳維媚 　闕慶和　鐘昌瑞　邱小蘭

【摘要】? 目的? ? 分析抗D人免疫球蛋白的使用對(duì)Rh陰性產(chǎn)婦抗D抗體產(chǎn)生及新生兒溶血?。╤emdytic disease of newborn，HDN）的影響。方法? ? 回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院2019年1月—2020年7月收治的78例Rh陰性產(chǎn)婦及其孩子在該院的免疫血液學(xué)和HDN檢測結(jié)果的病例資料，按產(chǎn)婦是否使用抗D人免疫球蛋白分為使用組（21例）與未使用組（57例）進(jìn)行分析。結(jié)果? ? 78例Rh陰性產(chǎn)婦中檢出A型20例，B型15例，O型36例，AB型7例。Rh陰性確認(rèn)實(shí)驗(yàn)為D陰性達(dá)75例（96.2%），其中A型20例（100%），B型14例（93.3%），O型35例（97.2%），AB型6例（85.7%）；D變異型占3例（3.8%）。75例D陰性中ccee型31例（41.3%）、Ccee型29例（38.7%）、CCee型8例（10.7%）、CcEe型4例（5.3%）、ccEe表現(xiàn)型3例（4%）。2組共檢測出抗D抗體10例（12.8%），其中使用組檢出1例（4.8%），未使用組9例（15.8%）；使用抗D人免疫球蛋白組HDN共檢出2例（25%）低于未使用組10例（43.4%）。結(jié)論? ? Rh陰性產(chǎn)婦以O(shè)型居多，Rh分型以ccee型和Ccee型為主；使用抗D人免疫球蛋白可以有效預(yù)防和減少抗D抗體的產(chǎn)生及降低HDN檢出率。

【關(guān)鍵詞】? 抗D人免疫球蛋白； Rh陰性產(chǎn)婦； 新生兒溶血?。℉DN）

中圖分類號(hào)：R722.18? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）28-0092-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.031

人類Rh血型根據(jù)紅細(xì)胞表面D抗原可以分為RhD陽性和RhD陰性血型，當(dāng)RhD陰性型孕產(chǎn)婦妊娠或分娩RhD陽性血型胎兒時(shí)，胎兒血液如果進(jìn)入其母體血液循環(huán)，母體免疫系統(tǒng)會(huì)識(shí)別RhD陽性紅細(xì)胞表面的D抗原為外來物質(zhì)，并且可能產(chǎn)生抗D抗體而發(fā)生同種免疫反應(yīng)。同種免疫產(chǎn)生的抗D抗體可以通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，繼而會(huì)攻擊并破壞胎兒的RhD陽性紅胞，引起胎兒或新生兒溶血性疾病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN），引發(fā)胎兒或新生兒貧血、水腫和黃疸等癥狀，甚至導(dǎo)致胎死宮內(nèi)或新生兒死亡[1]。本次選取78例Rh陰性型產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析抗D人免疫球蛋白的使用對(duì)其抗D抗體產(chǎn)生及新生兒溶血?。℉DN）的影響，為臨床預(yù)防及Rh陰性型女性再次妊娠與分娩提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院2019年1月—2020年7月收治的78例Rh（D）陰性產(chǎn)婦及其部分新生兒，懷孕期間Rh（D）陰性孕婦的檢測不計(jì)算在內(nèi)。通過查閱產(chǎn)婦的病例資料及電話隨訪獲得產(chǎn)婦抗D人免疫球蛋白使用情況和免疫血液學(xué)檢測結(jié)果，按是否使用抗D人免疫球蛋白分為使用組21例與未使用組57例。使用組平均年齡為（29.10±3.19）歲，初產(chǎn)婦占11例（52.4%），非初產(chǎn)婦10例（47.6%），平均生產(chǎn)次數(shù)為（0.52±0.51）次，本次生產(chǎn)方式順產(chǎn)占12例（57.1%），剖宮產(chǎn)9例（42.9%）；未使用組中平均年齡為（28.67±4.70）歲，初產(chǎn)婦占38例（66.7%），非初產(chǎn)婦19例（33.3%），平均生產(chǎn)次數(shù)為（0.86±0.74）次，本次生產(chǎn)方式順產(chǎn)占33例（57.9%），剖宮產(chǎn)24例（42.1%）。同時(shí)選取78例Rh陰性產(chǎn)婦所生孩子共35例（44.9%）患兒因早期高膽紅素而在該院新生兒科住院治療，其中行HDN檢測者為31例（88.6%），分為使用抗D人免疫球蛋白組8例和未使用組23例。

1.2? ? 方法? ? 本次回顧性分析資料中涉及所有的檢測項(xiàng)目及方法，包括ABO和Rh（D）血型鑒定，Rh（D）陰性確認(rèn)試驗(yàn)，Rh分型檢測，抗體篩查，抗體鑒定HDN 3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)等項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)方法包括鹽水試管法、微柱凝集法、抗人球蛋白法、熱放散和酸放散等，均按照《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程》（2015版）進(jìn)行操作。

1.2.1? ? Rh陰性產(chǎn)婦的免疫血液學(xué)檢測? ? 檢測項(xiàng)目包括ABO和Rh血型鑒定，Rh陰性確認(rèn)實(shí)驗(yàn)和Rh分型，不規(guī)則抗體篩查和抗體鑒定。實(shí)驗(yàn)室使用的單克隆抗A抗B血型正定型試劑，人ABO血型反定型紅細(xì)胞試劑，單克?。↖gM）抗D、抗C、抗c、抗E、抗e定型試劑，抗體篩選紅細(xì)胞和抗體鑒定譜細(xì)胞均為上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)；抗D（IgM+IgG）試劑為英國密理博公司生產(chǎn)，且均在有效期內(nèi)使用；采用戴安娜儀器及其配套的離心機(jī)、孵育器、血型鑒定卡和抗人球蛋白卡等。ABO和Rh血型鑒定使用戴安娜儀器、配套血型卡和上海血液進(jìn)行生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)的人ABO血型反定型紅細(xì)胞試劑進(jìn)行ABO和Rh（D）血型鑒定；當(dāng)儀器檢測為Rh（D）陰性時(shí)，使用抗D（IgM+IgG）試劑用抗人球蛋白法進(jìn)行Rh陰性確認(rèn)實(shí)驗(yàn)；對(duì)于Rh陰性確認(rèn)實(shí)驗(yàn)為陰性的產(chǎn)婦用單克隆IgM型抗C、抗c、抗E、抗e試劑行鹽水試管法檢測；同時(shí)對(duì)所有產(chǎn)婦用上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)的抗體篩選紅細(xì)胞進(jìn)行檢測，如初篩檢測為陽性，則使用上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)的抗體鑒定譜細(xì)胞用鹽水法和抗人球蛋白法等進(jìn)行抗體鑒定。

1.2.2? ? HDN的檢測? ? 按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行新生兒溶血病3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，即患兒紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)，患兒血清中游離抗體測定和患兒紅細(xì)胞抗體放散試驗(yàn)。直接抗人球蛋白試驗(yàn)是檢測紅細(xì)胞膜上是否存在不完全抗體，如果患兒紅細(xì)胞已被IgG抗A（B）或其他血型系統(tǒng)（如Rh）抗體所致敏，則直接抗人球蛋白試驗(yàn)應(yīng)得到陽性結(jié)果；血清游離抗體測定是在患兒血清中檢測是否存在能與紅細(xì)胞結(jié)合的尚未致敏紅細(xì)胞的不完全抗體，新生兒血清中的IgG抗A（B）或其他血型系統(tǒng)（如抗D）抗體來自母親，所以當(dāng)在新生兒血清中發(fā)現(xiàn)有與其紅細(xì)胞不配合的IgG抗A（B）或其他血型系統(tǒng)（如抗D）抗體時(shí)表示該新生兒可能受害；紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)（放散試驗(yàn)）是診斷該病的主要依據(jù)，因其敏感度和特異性是新生兒溶血病3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中最高的1項(xiàng)，當(dāng)放散試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)可診斷為HDN，患兒的致敏紅細(xì)胞可以通過放散的方法將其紅細(xì)胞上的抗體放散出來，再用已知抗原的紅細(xì)胞檢測放散液中抗體的特異性；當(dāng)懷疑為ABO血型不合的HDN可采用56 ℃熱放散法等，懷疑為Rh血型不合新生兒溶血病可采用用乙醚、磷酸氯喹或酸放散法等。

1.2.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 產(chǎn)婦相關(guān)臨床資料? ? 2組產(chǎn)婦相關(guān)臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? Rh陰性產(chǎn)婦的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果? ? 78例Rh陰性產(chǎn)婦中檢出A型20例，B型15例，O型36例，AB型7例。Rh陰性確認(rèn)實(shí)驗(yàn)為D陰性的占75例（96.2%），其中A型20例（100%），B型14例（93.3%），O型35例（97.2%），AB型6例（85.7%）；Rh分型為ccee型31例（41.3%）、Ccee型29例（38.7%）、CCee型8例（10.7%）、CcEe型4例（5.3%）、ccEe型3例（4%）。D變異型占3例（3.85%），B型、O型和AB型各1例。見表2和表3。2組共檢測出抗D抗體10例（12.8%），其中使用抗D人免疫球蛋白組檢出1例（4.8%），低于未使用組9例（15.8%），見表4。

2.3? ? HDN的檢測結(jié)果? ? 78例Rh陰性產(chǎn)婦所生孩子中有35例患兒因早期高膽紅素而在該院新生兒科住院治療，進(jìn)行HDN檢測者為31例（88.6%），共檢出12例（38.7%）陽性，其中使用抗D人免疫球蛋白組檢出2例（25%），ABO和Rh血型系統(tǒng)HDN各1例；總檢出率明顯低于未使用組10例（43.4%），其中ABO血型系統(tǒng)4例、Rh血型系統(tǒng)5例、ABO和Rh混合HDN 1例，見表5。12例HDN陽性患兒中，ccee型占7例（58.3%），Ccee型占4例（33.3%），ccEe型1例（8.3%），見表6。

3? ? 討論

目前Rh（D）抗原陰性的產(chǎn)婦主要面臨免疫血液學(xué)方面問題。為有效避免抗D抗體的產(chǎn)生和其孩子發(fā)生HDN而造成的母嬰結(jié)局不良，本次回顧性分析該院Rh（D）抗原陰性產(chǎn)婦各項(xiàng)資料及檢測數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)人群均來自福建閩西地區(qū)，且均為漢族人群。78例Rh（D）初篩陰性產(chǎn)婦中ABO血型人數(shù)分布為O型>A型>B型>AB型，Rh（D）陰性確認(rèn)試驗(yàn)為D陰性的占75例（96.2%），其Rh分型為ccee型31例（41.3%）>Ccee型29例（38.7%）>CCee型8例（10.7%）>CcEe型4例（5.3%）>ccEe型3例（4%），未檢測到ccEE、CcEE和CCEe型等分型結(jié)果，可能與不同地區(qū)和不同種族人群相關(guān)。該院對(duì)特殊人群如Rh（D）陰性孕產(chǎn)婦及其他稀有血型患者已經(jīng)開展自體儲(chǔ)血及術(shù)中自體血回收等血液保護(hù)措施，并且開展了稀有和疑難血型、疑難抗體鑒定及疑難交叉配血備血等業(yè)務(wù)，獲得良好效果和口碑，越來越多周邊及本地區(qū)Rh（D）抗原陰性孕婦相信該院及選擇在該院產(chǎn)檢與生產(chǎn)。做好這些特殊人群的數(shù)據(jù)分析很有必要，可以更好地應(yīng)用于臨床?！?017年中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》報(bào)道顯示我國Rh（D）陰性孕婦人數(shù)約為10萬人，我國RhD陰性比例大約為0.5%[2]，隨著三孩生育政策的實(shí)施，Rh（D）抗原陰性女性再次妊娠與分娩的人數(shù)將更多，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這些特殊人群必然會(huì)更加重視，更加需要各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)的支持和應(yīng)用。本研究回顧性分析病例資料為臨床提供數(shù)據(jù)參考，以更好地解決抗D人免疫球蛋白使用是否可以有效預(yù)防和減少抗D抗體的產(chǎn)生及降低HDN檢出率的問題。

抗D人免疫球蛋白是從人體血漿中獲取的1種血液制品，含有針對(duì)紅細(xì)胞上的Rh（D）抗原的高濃度抗體，可以有效預(yù)防Rh（D）的同種免疫。該院21例Rh（D）陰性產(chǎn)婦使用的抗D人免疫球蛋白均為國外采購（目前國內(nèi)還沒有合法途徑獲?。?，并于孕28周和產(chǎn)后72 h內(nèi)各注射1次，500 U/次。數(shù)據(jù)分析提示，使用抗D人免疫球蛋白組可以有效避免抗D抗體的產(chǎn)生（4.8%），明顯低于未使用組（15.8%）。目前歐美發(fā)達(dá)國家已普遍使用抗D人免疫球蛋白預(yù)防Rh（D）抗體致敏現(xiàn)象，而國內(nèi)抗D人免疫球蛋白至今還未獲得國家相關(guān)部門認(rèn)可批準(zhǔn)，臨床必須在獲得正式批準(zhǔn)后才能使用?！禦hD抗原陰性孕產(chǎn)婦血液安全管理專家共識(shí)》[3]提到抗D人免疫球蛋白在孕婦不同妊娠階段和各種特殊情況下的推薦使用劑量，因此有條件或者準(zhǔn)備再次妊娠與分娩的Rh（D）陰性女性可以選擇外購抗D人免疫球蛋白并注射，避免和減少因Rh（D）陽性胎兒而產(chǎn)生同種免疫性抗D抗體的產(chǎn)生。此外，孕產(chǎn)婦抗D抗體的產(chǎn)生還和流產(chǎn)史、多次妊娠史及輸血史等密切相關(guān)。

HDFN是指由母嬰血型不合所致的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病。一般來說，ABO溶血病第一胎即可發(fā)生，分娩次數(shù)越多，發(fā)病率越高，且一次比一次嚴(yán)重；而Rh血型溶血病，一般第一胎不發(fā)病，從第二胎起發(fā)病[4]。在我國HDN檢測中以ABO血型系統(tǒng)不合者占大多數(shù)，其次為Rh血型系統(tǒng)不合，臨床上可以引起胎兒或新生兒以貧血、黃疸、水腫和核黃疸為主要表現(xiàn)的一系列癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生死亡[5-6]。另有學(xué)者研究表明，抗D人免疫球蛋白可以減少90%由Rh（D）引起的HDN發(fā)生[7]。根據(jù)該院數(shù)據(jù)分析結(jié)果，行新生兒溶血病檢測者31例，占同期RhD抗原陰性產(chǎn)婦所生新生兒住院患者的88.6%，均因早期高膽紅素而在該院新生兒科住院治療，使用藍(lán)光和藥物降膽紅素治療等措施；未使用抗D人免疫球蛋白組中HDN陽性檢出率（43.4%）明顯高于使用組（25%），并以ccee型和Ccee型為主（91.7%）；其中未使用抗D人免疫球蛋白組中1例因出生早期總膽紅素已達(dá)352.5 μmol/L，該院及時(shí)使用O型Rh（D）陰性去白懸浮紅細(xì)胞和AB型血漿進(jìn)行換血治療后，總膽紅素明顯下降，患兒病情好轉(zhuǎn)；另1例因嚴(yán)重貧血輸注O型Rh陰性去白懸浮紅細(xì)胞后好轉(zhuǎn)。目前本地血站尚未建立Rh（D）陰性紅細(xì)胞懸液和其他稀有血型庫，臨床有需求時(shí)招募特殊人群獻(xiàn)血，存在一定的滯后性和隱患。為了避免出現(xiàn)新生兒結(jié)局不良，如出現(xiàn)嚴(yán)重核黃疸后期臨床癥狀或者死亡，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生加強(qiáng)Rh（D）抗原陰性孕產(chǎn)婦的計(jì)劃妊娠和孕期管理，重視和做好產(chǎn)前檢測工作，進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育，遇到稀有血型時(shí)及時(shí)告知并普及相關(guān)知識(shí)。同時(shí)建議本地血站盡早成立稀有血型庫，及時(shí)為特殊人群提供臨床用血。期待抗D人免疫球蛋白在國內(nèi)早日獲批，尚未產(chǎn)生抗D抗體的Rh陰性孕產(chǎn)婦能夠及時(shí)注射抗D人免疫球蛋白，預(yù)防和減少抗D抗體的產(chǎn)生，降低HDN發(fā)病率，避免出現(xiàn)不良分娩結(jié)局。

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（收稿日期：2023-07-05）