主動(dòng)選擇拉力吻合在吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的療效評價(jià)

華偉 李龑杼 雷挺 周福榮 劉勇敢

重度痔多見于Ⅲ～Ⅳ度脫垂型內(nèi)痔為主的混合痔,就診時(shí)往往已出現(xiàn)肛管的解剖改變,表現(xiàn)為懸吊肛墊組織Parks韌帶和Treits肌松弛、肛墊嚴(yán)重下移等。Longo教授首先提出吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)[1](procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH),其基于肛墊下移學(xué)說,手術(shù)操作簡易、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕微,逐漸成為治療重度痔的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。我們在PPH術(shù)中主動(dòng)尋找脫垂痔團(tuán)復(fù)位的最佳拉力位置完成吻合,獲得了較好的痔團(tuán)回縮效果,取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

二、方法

1.手術(shù)方法:病人于手術(shù)前1小時(shí)行清潔灌腸,術(shù)前半小時(shí)經(jīng)外周靜脈給予預(yù)防性使用抗生素。兩組病人均采用膀胱截石位,腰硬聯(lián)合麻醉。所有病人均采用一次性肛腸吻合器。對照組PPH手術(shù)操作流程遵照《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》進(jìn)行[4],肛管擴(kuò)張器固定后完成PPH手術(shù)(圖1A)。研究組病人接受拉力選擇性吻合PPH術(shù)治療。具體操作:麻醉成功后,常規(guī)術(shù)野消毒,充分?jǐn)U肛,肛門松弛后用肛門牽開器或皮鉗牽開肛門皮膚,暴露肛管、痔核及直腸下端黏膜。導(dǎo)入肛鏡縫合器,在痔核脫垂部位沿肛管縱軸不同部位提拉痔上黏膜,模擬吻合后肛墊復(fù)位,尋找獲得肛墊懸吊最佳拉力位置,用7號(hào)絲線在對應(yīng)部位黏膜下層潛行縫合,旋轉(zhuǎn)肛鏡縫合器,逐一尋找脫垂肛墊最佳提拉平面,至完成荷包縫合。旋開肛腸吻合器至最大位置后導(dǎo)入直腸下段,使吻合器釘頭沒入荷包線的上端,將荷包縫線打結(jié),將線尾從吻合器的左右兩個(gè)側(cè)孔中拉出后打結(jié)。適度牽拉荷包縫合線,松掉肛門牽開器或拉開肛門皮膚的皮鉗,同時(shí)緩慢旋緊吻合器直至示窗指針在安全區(qū),停留5～10秒后擊發(fā)吻合器,保持閉合狀態(tài)15秒后旋開吻合器兩圈后退出。檢查切除的黏膜環(huán)完整度,展開后評價(jià)寬度和均勻度。用肛鏡縫合器檢查吻合口吻合釘是否完整,是否有吻合口出血,如遇滲血可用000可吸收線“8”字縫合止血。手術(shù)情況見圖1B、圖1C、圖1D、圖1E。

A:肛管擴(kuò)張器固定;B:術(shù)前痔團(tuán)外觀;C:顯露肛管齒狀線;D:吻合完成后痔團(tuán)回縮;E:切除黏膜環(huán)圖1 手術(shù)示意圖

2.術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)使用抗生素2天,術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食,術(shù)后第1天鼓勵(lì)病人下床活動(dòng),進(jìn)食半流質(zhì)飲食,藥物軟化大便保持大便通暢,術(shù)后2天排便后無并發(fā)癥者可正常出院,出院后定期?？崎T診隨診。

4.隨訪:病人出院1周內(nèi)門診隨診,行直腸指診或肛門鏡檢查,統(tǒng)計(jì)病人當(dāng)下疼痛評分、便后出血情況。出院后2個(gè)月內(nèi)隨訪統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后痔核重新脫出、肛門狹窄、肛門墜脹感。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組手術(shù)情況比較見表2。結(jié)果表明,兩組病人術(shù)中出血和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組手術(shù)時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。

2.兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評分和出血見表2。結(jié)果表明,研究組術(shù)后12小時(shí)、24 小時(shí)、1周VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人術(shù)后出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4.兩組術(shù)后肛門異常情況比較見表4。結(jié)果表明,兩組術(shù)后肛門狹窄、術(shù)后痔核復(fù)現(xiàn)及術(shù)后肛門墜脹感,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討論

目前PPH術(shù)已廣泛用于治療重度混合痔病人,傳統(tǒng)用于治療Ⅲ度或Ⅳ度痔病手術(shù)已逐漸被PPH替代[5-6]。PPH術(shù)要求環(huán)形切除齒狀線上2～3 cm 處的黏膜和黏膜下層組織,阻斷痔上動(dòng)脈分支,減少痔靜脈叢的血供,使痔體術(shù)后逐漸萎縮,并懸吊固定痔核使肛墊復(fù)位。一方面,在短期內(nèi)糾正痔團(tuán)脫出的癥狀,另一方面,有效地保留了肛管的精細(xì)控便能力[7],更符合直腸肛門區(qū)域的解剖生理,減少了病人術(shù)后疼痛,縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間[8-10]。

良好的懸吊與術(shù)中切除痔上黏膜的寬度、吻合高度和黏膜環(huán)完整性都密切相關(guān)。為了獲得良好的懸吊效果,不僅開發(fā)了大容量的肛腸吻合器,縫合牽引的方法也從早期的單荷包縫合、單荷包加對側(cè)牽引縫合發(fā)展出四點(diǎn)牽引法、降落傘牽引法、雙荷包縫合等[11-13]。這些方法都著眼于均勻切除更多的黏膜寬度,但重度痔的痔團(tuán)很少呈均勻?qū)ΨQ分布,均勻的切除黏膜環(huán)不一定代表好的懸吊效果,不能解決脫垂痔團(tuán)的不對稱。一味追求黏膜切除寬度,忽視吻合高度,也不能得到好的懸吊效果,可能因此損傷肛墊組織和齒狀線。PPH術(shù)需通過半透明的肛管擴(kuò)張器來確定縫合牽引位置,而肛管擴(kuò)張器固定后很難精確的定位齒狀線和觀察脫垂的痔團(tuán) (圖1A),只能在有限的直腸黏膜區(qū)選擇縫合位置,完成吻合后才能觀察懸吊效果。吻合口位置過高,懸吊不充分,容易復(fù)發(fā)或需更多切口補(bǔ)充治療;吻合口位置過低則會(huì)直接釘合在肛墊組織,不僅損傷肛墊影響術(shù)后精細(xì)控便能力,而且較易引起出血,也不能起到良好的懸吊效果。研究組中,手術(shù)區(qū)域的顯露沒有肛管擴(kuò)張器阻擋,齒狀線和肛墊能夠顯露清晰(圖1C),可以主動(dòng)選擇更多的直腸黏膜區(qū)域進(jìn)行荷包縫合。根據(jù)肛墊的懸吊拉力選擇縫合位置,模擬吻合完成后痔團(tuán)回縮效果,逐個(gè)定位脫垂痔團(tuán)最佳的黏膜切除部位,在獲得滿意吻合高度同時(shí)又能避免損傷肛墊組織和齒狀線,切除黏膜環(huán)寬度也高于對照組。

綜上所述,PPH手術(shù)治療重度痔時(shí)采用主動(dòng)選擇拉力吻合,根據(jù)每個(gè)痔團(tuán)脫垂情況個(gè)體化的選擇縫合位置,保證了痔上黏膜環(huán)切的寬度、黏膜環(huán)完整性和吻合高度。術(shù)中發(fā)生黏膜下血腫少、痔團(tuán)回縮滿意、術(shù)后疼痛輕。本研究為單中心研究,存在研究時(shí)間短、納入病例數(shù)有限、選擇偏倚,更遠(yuǎn)期的療效還有待觀察,需開展大樣本、多中心、隨機(jī)對照的前瞻性研究。