醫(yī)藥協(xié)同的臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)與創(chuàng)新發(fā)展

■ 肇暉（本刊記者） 張曉熙（特邀撰稿人）

2002年，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》首次明確提出我國逐步建立臨床藥師制。隨著“全國臨床藥師培訓(xùn)和臨床藥師制實(shí)施試點(diǎn)工作方案”的推出和“全國臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？圃u估試點(diǎn)工作”的啟動(dòng)，以及關(guān)于“加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式”“加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展”“推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”等相關(guān)文件意見的陸續(xù)出臺，我國藥學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展?jié)u成不可阻擋之勢。

作為全軍臨床藥學(xué)中心、國家臨床藥學(xué)重點(diǎn)專科建設(shè)單位，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（又稱上海長海醫(yī)院，以下簡稱長海醫(yī)院）藥學(xué)部經(jīng)過20 多年的實(shí)踐與探索，在與臨床密切協(xié)作、共同探索的基礎(chǔ)上，已在臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)、服務(wù)模式創(chuàng)新、科研等方面取得了一系列進(jìn)展和成果。

二十余載耕耘，持續(xù)挖掘臨床藥學(xué)應(yīng)用潛力

長海醫(yī)院藥學(xué)部的發(fā)展史與海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院密切相關(guān)，最早可追溯至20 世紀(jì)50年代，而王卓教授更為熟知的是近二十多年。這二十多年，他一路參與并見證了長海醫(yī)院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)從無到有、從有到強(qiáng)，他也從初出茅廬的大學(xué)畢業(yè)生成長為如今的藥學(xué)部主任。

1995年，新制劑大樓正式落成并開始投入使用。據(jù)王卓教授回憶，隨著制劑大樓日漸發(fā)揮作用，長海醫(yī)院制劑品種最多時(shí)有300 多個(gè)，相當(dāng)于一個(gè)小型藥廠，21世紀(jì)初時(shí)年產(chǎn)值最高甚至達(dá)到5 000 多萬元規(guī)模?！敖陙恚茚t(yī)院制劑相關(guān)政策調(diào)整、市場供應(yīng)藥品增多以及制劑原輔料采購困難等因素影響，醫(yī)院制劑品種已經(jīng)精簡至100 多個(gè)，除去在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方面需要進(jìn)一步提升的品種，實(shí)際在生產(chǎn)的品種約80 個(gè)左右?！?/p>

1996年，時(shí)任長海醫(yī)院藥學(xué)部主任的胡晉紅教授赴美國訪學(xué)半年，考察了多個(gè)醫(yī)院和藥學(xué)院，以了解美國的臨床藥學(xué)理念，包括臨床藥師的培養(yǎng)方法、臨床藥師的工作模式等?；貒螅淌诟鶕?jù)所見所聞編寫出版了兩本小冊子，即《全程化藥學(xué)服務(wù)》和《美國的醫(yī)院藥學(xué)》，同時(shí)開始著手在醫(yī)院籌建臨床藥學(xué)室、培養(yǎng)臨床藥學(xué)人才。

“1997年，剛從第二軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)的我就開始投身于臨床藥學(xué)工作。其實(shí)我的專業(yè)是體內(nèi)藥物分析學(xué)，那時(shí)也沒有臨床藥學(xué)專業(yè)，于是藥學(xué)部為我制定了一個(gè)培養(yǎng)計(jì)劃，到藥房和臨床輪轉(zhuǎn)，最后固定在呼吸科，由呼吸科的帶教醫(yī)生對我進(jìn)行考核。”王卓教授說道。在呼吸科的2年時(shí)間，王卓教授旁聽了軍醫(yī)大學(xué)的內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)課程，還于1999年底到美國訪學(xué)了3 個(gè)月。

1998年，由3 位成員組成的長海醫(yī)院臨床藥學(xué)室正式成立，王卓教授就是其中一員。彼時(shí)，臨床藥學(xué)室的主要工作內(nèi)容之一就是根據(jù)臨床需求檢測體內(nèi)藥物濃度，為臨床用藥方案制定提供依據(jù)，由此治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring, TDM）工作逐漸展開。2000年，臨床藥學(xué)室的團(tuán)隊(duì)成員由3 人增至五六人，并開始著手利用收集的TDM 臨床數(shù)據(jù)搭建數(shù)據(jù)庫，以更好地為臨床精準(zhǔn)用藥和相關(guān)研究提供支持。

2008年起，高申教授擔(dān)任藥學(xué)部主任，繼續(xù)發(fā)揮學(xué)科在藥學(xué)信息化建設(shè)，臨床藥學(xué)工作以及新藥、新制劑研發(fā)方面的基礎(chǔ)優(yōu)勢，明確了學(xué)科發(fā)展的三大主攻方向，在軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中首批獲得全國臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，臨床藥師隊(duì)伍迅速成長，查房、會診、藥學(xué)門診及合理用藥動(dòng)態(tài)管控工作日益成為常規(guī)，并不斷推進(jìn)創(chuàng)新拓展，學(xué)科地位進(jìn)一步得到了提升。當(dāng)時(shí)，長海醫(yī)院藥學(xué)部有2 人擔(dān)任全國二級學(xué)術(shù)組織副主委、3 人分別擔(dān)任全軍3 個(gè)藥學(xué)分委會的主任委員。2015年，高申教授領(lǐng)銜獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1 項(xiàng)，這是學(xué)科至今取得的最高學(xué)術(shù)成果。同年，王卓教授牽頭負(fù)責(zé)的“藥師主導(dǎo)的個(gè)體化給藥技術(shù)研究及其臨床應(yīng)用”獲得軍隊(duì)醫(yī)療成果三等獎(jiǎng)。

2016年，由于長海醫(yī)院移植中心的成立，長海醫(yī)院TDM 的標(biāo)本數(shù)量大幅增加，從原先的每年三四千例次增加至1 萬多例次，2018年時(shí)甚至超過26 000 多例次。與此同時(shí)，隨著檢測工作量的加大，為確保完成標(biāo)本檢測、報(bào)告出具、數(shù)據(jù)庫錄入等工作，檢測人員也由1 人增至4 人。

在此過程中，臨床藥師們和其他科室的互動(dòng)頻次日漸增大，多項(xiàng)合理用藥研究陸續(xù)開展，循證依據(jù)越來越豐富，基于TDM 的個(gè)體化用藥也越來越多用于臨床，包括：建立腎移植患者環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為他克莫司方案時(shí)起始劑量選擇規(guī)范，與心血管內(nèi)科合作完成基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗患者相關(guān)性分析、低劑量替格瑞洛在中國健康人群的藥動(dòng)學(xué)及血小板抑制率測定的研究，探索器官移植科聯(lián)合用藥的劑量規(guī)律，聯(lián)手呼吸科、腦外科、急診科開展萬古霉素PK/PD 真實(shí)世界研究等。

以腎移植患者個(gè)體化治療為例，通過回顧性分析TDM 數(shù)據(jù)，可以幫助醫(yī)生制定符合臨床需求的不同給藥方案，比如針對環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為他克莫司用藥方案的腎移植患者，若用藥背景不同或用藥時(shí)間階段不同，起始劑量就會發(fā)生差別。

值得一提的是，長海醫(yī)院不僅針對臨床和軍事衛(wèi)勤需求開展臨床藥學(xué)科研工作，還聚焦患者需求研究創(chuàng)建藥學(xué)服務(wù)新模式。“藥學(xué)監(jiān)護(hù)的核心是發(fā)現(xiàn)患者的藥學(xué)需求，解決患者的藥物相關(guān)問題，為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供藥學(xué)技術(shù)支撐。我國患者數(shù)量多，臨床藥師時(shí)間和精力卻有限，在現(xiàn)有條件下如何為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)呢？或許我們可以在不同場景下借助一些工具來提高服務(wù)效率和質(zhì)量?！蓖踝拷淌谡f道。

針對住院患者，長海醫(yī)院逐步規(guī)范了“‘五步法’全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范”，并設(shè)計(jì)應(yīng)用“藥師移動(dòng)查房系統(tǒng)”作為技術(shù)工具建立住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，用來規(guī)范落實(shí)床邊溝通、藥學(xué)評估、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、醫(yī)囑審核、查房記錄、出院教育等監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)，實(shí)時(shí)記錄從入院到出院系列監(jiān)護(hù)行為，自動(dòng)生成電子藥歷。

此外，在充分評價(jià)醫(yī)患雙方藥學(xué)需求的基礎(chǔ)上，長海醫(yī)院相繼開設(shè)妊娠/哺乳期用藥咨詢門診、抗凝管理醫(yī)藥聯(lián)合門診、呼吸藥學(xué)伴隨門診等特色鮮明的藥學(xué)門診，為門診患者提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，還與基層藥學(xué)同行聯(lián)合開展了社區(qū)慢病管理雙藥師聯(lián)合門診。

面向新時(shí)代的發(fā)展，慢病管理已經(jīng)延伸到了居民的家中，長海醫(yī)院執(zhí)筆起草了國家衛(wèi)健委《居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》，相繼研發(fā)了“老年慢病多重用藥管理輔助決策系統(tǒng)”“居家患者遠(yuǎn)程藥物治療管理系統(tǒng)”等技術(shù)工具，旨在為基層醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提高慢病患者的用藥依從性和自我藥物治療管理水平提供有力工具。

王卓教授重點(diǎn)介紹了老年慢病多重用藥管理輔助決策系統(tǒng)：“老年慢病患者多重用藥現(xiàn)象普遍，是否可以精簡？什么時(shí)間該吃什么藥？該工具的開發(fā)初衷就是為了解決這兩大問題，能夠基于已掌握的用藥規(guī)則對藥物進(jìn)行分類排序，目前正結(jié)合醫(yī)生和護(hù)士的意見持續(xù)改進(jìn)完善，希望能夠早日應(yīng)用于臨床?！?/p>

探索人才培養(yǎng)新模式，發(fā)力四大方向建設(shè)學(xué)科

人才是學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的核心力量。在多年醫(yī)藥協(xié)同的探索中，長海醫(yī)院的臨床藥師隊(duì)伍逐漸成長，百張病床專職臨床藥師占比超過1.2%，并形成了信息化藥學(xué)和藥事管理等臨床藥師配套團(tuán)隊(duì)，以嶄新模式向“十四五”藥學(xué)學(xué)科建設(shè)目標(biāo)不斷努力。

與此同時(shí)，長海醫(yī)院也在為我國臨床藥師人才培養(yǎng)貢獻(xiàn)力量。2003年，長海醫(yī)院接受軍隊(duì)臨床藥學(xué)在職研究生培養(yǎng)任務(wù)，首次嘗試設(shè)計(jì)?？茷橹?、多科輪轉(zhuǎn)的培養(yǎng)模式，聘請多個(gè)臨床科室醫(yī)生與相關(guān)科室臨床藥師組成帶教組，協(xié)同探索臨床藥師人才培養(yǎng)的基本模式。之后，相繼成為國家衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地、首批臨床藥師帶教師資培訓(xùn)基地，軍隊(duì)首批臨床藥師和帶教師資培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，并于2010年起牽頭設(shè)計(jì)了上海市臨床藥師在職規(guī)范化培訓(xùn)方案，至今已逐步發(fā)展至包含西醫(yī)、中醫(yī)及社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)三類特色鮮明的臨床藥師培訓(xùn)模式，協(xié)助組織39 家基地為上海市培養(yǎng)臨床藥師1 900余名，還主筆或參與多部培訓(xùn)指南的編寫與修訂，并作為子課題負(fù)責(zé)單位完成了國家臨床藥師師資培訓(xùn)改革工作中的考核方案的修訂完善。

談及長海醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科的建設(shè)目標(biāo)，王卓教授表示：

一是依托信息化技術(shù)的藥事管理新模式探索。統(tǒng)籌醫(yī)院藥事管理、合理用藥監(jiān)管、臨床藥學(xué)服務(wù)等內(nèi)容，建立標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化藥事管理服務(wù)體系，建立健全相關(guān)制度以及功能齊全、信息共享的藥事管理平臺。

二是展現(xiàn)智慧化功能的新型藥品保障供應(yīng)體系建立。實(shí)現(xiàn)藥品的“精準(zhǔn)智能分發(fā)、精益物流服務(wù)、合理安全使用”三大目標(biāo)，助力長海醫(yī)院全面有效的新型智慧醫(yī)療體系構(gòu)建。

三是圍繞個(gè)體化藥物治療的臨床藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)。建立健全各類患者藥物治療管理工作開展的模式，切實(shí)邁出藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展的大步；發(fā)揮基礎(chǔ)工作優(yōu)勢，研發(fā)藥學(xué)服務(wù)技術(shù)輔助工具，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與效率；發(fā)揮全國培訓(xùn)基地優(yōu)勢，打造滿足基層需求的臨床藥師人才培養(yǎng)機(jī)制，提高基層衛(wèi)生人員藥學(xué)綜合素質(zhì)；緊密結(jié)合臨床個(gè)體化治療需求，不斷開發(fā)TDM 項(xiàng)目品種，發(fā)揮PK/PD 專業(yè)特色，服務(wù)臨床患者。

四是基于臨床和軍事衛(wèi)勤需求的新藥、新制劑開發(fā)研究。以代表性品種研發(fā)為牽引，形成產(chǎn)、學(xué)、研有機(jī)結(jié)合的制劑技術(shù)平臺和人才隊(duì)伍，提高臨床和軍事衛(wèi)勤藥學(xué)綜合保障能力。

“面向‘十四五’公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的總體目標(biāo)，我們希望繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)藥協(xié)同的優(yōu)勢和經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新和提升臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)。以臨床患者為中心，探索高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)模式體系；以循證結(jié)果為依據(jù)，建立臨床藥物治療決策技術(shù)工具；以藥學(xué)專業(yè)為特長，提高藥學(xué)學(xué)科技術(shù)服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)。”王卓教授如是說。

臨床藥學(xué)學(xué)科帶頭人：

王卓，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部主任，醫(yī)院藥學(xué)教研室主任,博士生導(dǎo)師。中國藥師協(xié)會TDM 藥師分會副主委；中國藥理學(xué)會TDM 研究專委會常務(wù)委員，臨床藥師學(xué)組組長；全軍臨床藥學(xué)研究專業(yè)分委會副主委；上海市藥學(xué)會藥物治療專委會副主委；上海市醫(yī)院協(xié)會臨床藥事管理專委會副主委；上海市醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會委員兼秘書?！吨袊t(yī)院用藥評價(jià)與分析》雜志副主編，《中國藥房》《中國藥業(yè)》《世界臨床藥物》《中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志》等雜志編委。發(fā)表論文200 余篇，擔(dān)任專著主編2 部、副主編4 部，獲得發(fā)明專利授權(quán)5項(xiàng)（第一發(fā)明人）。主持國家自然科學(xué)基金3 項(xiàng)、新藥重大專項(xiàng)任務(wù)1 項(xiàng)、其他課題10 余項(xiàng)。曾獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)（第七完成人）、軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)（第三完成人）和醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)（第四完成人）、軍隊(duì)醫(yī)療成果三等獎(jiǎng)（第一完成人）、教學(xué)成果三等獎(jiǎng)（第二完成人）、上海藥學(xué)科技二等獎(jiǎng)（第一完成人）、醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)（第三完成人）、第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)成果一等獎(jiǎng)1 項(xiàng)（第二完成人）。

封面人物：

前排從左至右依次為柴玉慧、楊云云、鄧敏、傅芃、高申、王卓、錢皎、王學(xué)彬、田涇、陳井霞、丁楠；后排從左至右依次為何苗、高麗紅、劉鑫、蔣紅、陽凌燕、蘭芬、畢娟、邵雪慶、許淑姝、李珊、吳玉嬌。