針刺治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙臨床研究進展*

王沛君，馬亞敏，趙 嵐

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381

腦卒中亦稱腦中風(fēng)，是指急性腦血管疾病，包括腦出血、腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血等一組臨床綜合征，其中急性缺血性腦卒中為最常見的卒中類型。腦卒中是全世界死亡和致殘疾的第二大原因，每年新增病例超過1300萬［1］。在中國，腦卒中已成為嚴(yán)重危害人類健康的一類疾病，據(jù)統(tǒng)計，2018 年中國居民腦卒中的死亡率為149.49/10 萬（死亡人數(shù)約為157 萬），僅次于惡性腫瘤（160.17/10 萬）和心臟疾?。?56.73/10 萬），占所有死亡人數(shù)的22.33%［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，腦卒中危重癥患者死亡率逐漸降低，而后期功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，中風(fēng)后約30%的運動障礙患者存在上肢運動功能障礙，上肢運動功能障礙的康復(fù)是目前治療的難點和熱點［3］。近年，針炙治療腦卒中后上肢功能障礙的臨床研究日益增多?，F(xiàn)綜述針刺治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙的臨床研究進展。

1 頭、體針治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

頭針治療能增加腦缺血局部血流量，促進神經(jīng)細(xì)胞的自我修復(fù)，增強細(xì)胞興奮性，可通過抑制大腦血管內(nèi)皮素合成與分泌，促進側(cè)支循環(huán)的建立以及肢體運動功能恢復(fù)［4］。體針可調(diào)節(jié)陰陽，解痙止痛，有效調(diào)節(jié)肌張力，降低肢體痙攣程度，加快肢體功能恢復(fù)。單一針刺手法對腦卒中后下肢運動功能恢復(fù)較好，對上肢功能恢復(fù)不理想［5］。近年，多種針刺療法聯(lián)合使用更加廣泛，如頭針、體針聯(lián)合治療腦卒中后上肢功能障礙，頭、體針與腹針交替使用治療腦卒中后上肢功能障礙等［6-7］。呂莉君等［8］將55例中風(fēng)后上肢功能障礙患者隨機分為針刺治療組（觀察組）和西藥治療組（對照組），對照組予對癥、支持等治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療，結(jié)果兩組患者Fugl-Meyer上肢評分（簡稱“FMA-U”）均提高，觀察組高于對照組，說明其在改善上肢運動功能方面優(yōu)于對照組。劉洋［9］將97例肩手綜合征患者隨機分為對照組和觀察組，兩組均采用體針治療，觀察組加用頭針透刺治療。觀察組Carrol上肢功能評分、視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分及總有效率優(yōu)于對照組。

2 腹針治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

腹針是由薄智云教授發(fā)明的一種針炙療法，是以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，先天經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，針刺專用腹部穴位（神龜圖）治療主要適應(yīng)證為全身慢性病、疑難病的一種新的針炙療法［10-11］。腹針?biāo)幉课皇桥K腑聚集之地，腹針調(diào)節(jié)臟腑功能的途徑最短，治療中風(fēng)具有獨特優(yōu)勢［12］。凌珊珊［13］將66 例缺血性卒中偏癱患者隨機分為腹針組、腹針假針刺組和對照組，腹針組同時進行腹針治療和上肢康復(fù)訓(xùn)練；腹針假針刺組同時進行腹針假針刺和上肢康復(fù)訓(xùn)練，對照組進行上肢康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示3 組患者FMA-U 和Wolf 運動功能測試量表（簡稱“WMFT”）評分均較治療前提高，腹針組FMA-U、WMFT評分和上肢的Brunnstromm運動分期與手Brunnstromm 運動分期高于腹針假針刺組和對照組，提示腹針可促進缺血性卒中患者上肢運動功能好轉(zhuǎn)。何圣三等［14］研究發(fā)現(xiàn)，腹針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）、FMA-U 及VAS 評分改善優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。馮衛(wèi)權(quán)等［15］將140 例卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為對照組和腹針組，腹針組采用腹針、一般針刺、康復(fù)及藥物治療，對照組除腹針外，其他治療相同，結(jié)果顯示腹針療法能有效提高中風(fēng)后肩手綜合征療效，有臨床指導(dǎo)意義。

3 眼針治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

眼針療法是彭靜山教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中眼與經(jīng)絡(luò)關(guān)系理論，發(fā)掘現(xiàn)已失傳的漢代醫(yī)家華佗“觀眼識病”方法，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立，對中風(fēng)偏癱、各種痛證及高血壓病等效果明顯，操作簡單，留針時間短，療效迅速［16-18］。何川［19］將60例缺血性中風(fēng)患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用眼針加作業(yè)療法治療，對照組進行作業(yè)療法治療，結(jié)果顯示，兩組FMA-U 和改良Barthel 指數(shù)（the modified barthel index，MBI）均改善，治療組改善更明顯，提示眼針可促進患側(cè)肢體運動功能恢復(fù)，在提高上肢運動功能方面有優(yōu)勢。荊思琪［20］將70 例中風(fēng)恢復(fù)期患者隨機分為試驗組和對照組，對照組進行單純運動療法，試驗組在對照組基礎(chǔ)上加眼針治療，治療后兩組FMA-U和MBI較治療前提高，試驗組療效更明顯。王振川［21］將60 例卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為眼針康復(fù)組和康復(fù)組，康復(fù)組患者予康復(fù)治療，眼針康復(fù)組在康復(fù)組基礎(chǔ)上予眼針療法，結(jié)果表明兩組VAS 評分、FMA-U 評分治療后均改善，眼針康復(fù)組改善優(yōu)于康復(fù)組。

4 電針治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

電針治療是在毫針刺法的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)代電刺激與之相結(jié)合而形成的一種新針刺方法，具體選穴與毫針的處方配穴相同。一方面，電針疏密波或斷續(xù)波的刺激，不但可以克服手法運針不持久、易疲勞等不足，同時又能克服電針單一波形易適應(yīng)的缺點；另一方面，利用金屬針在人體特定穴位進行持續(xù)低頻電刺激，可增強傳入脈沖，提高局部和全身調(diào)節(jié)相關(guān)的針炙療效［22-23］。傅勤慧等［24］將116 例中風(fēng)后遺癥期肢體運動功能障礙患者隨機分為電針組和對照組，對照組予康復(fù)治療，電針組在對照組基礎(chǔ)上加電針治療，治療后兩組FMAU評分和MBI評分均升高，電針組優(yōu)于對照組。季麗平等［25］將99 例腦卒中后并發(fā)上肢功能障礙患者隨機分為聯(lián)合組、懸吊組、康復(fù)組。康復(fù)組予康復(fù)訓(xùn)練治療，懸吊組在康復(fù)組基礎(chǔ)上增加懸吊訓(xùn)練，聯(lián)合組在懸吊組基礎(chǔ)上增加頭電針療法。結(jié)果表明在FMA-U 評分、WMFT 評分、BI 評分方面，與康復(fù)組相比，懸吊組有一定程度提高，聯(lián)合組患者提高程度更明顯，提示頭電針聯(lián)合懸吊訓(xùn)練治療腦卒中后并發(fā)上肢功能障礙療效顯著。郭晉斌等［26］將58 例腦梗死患者隨機分為治療組和對照組。兩組藥物治療和康復(fù)治療相同，治療組同時予針刺治療，兩組患者治療后FMA-U 評分改善，治療組改善更明顯。

5 綜合療法治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

5.1 針刺結(jié)合推拿推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之一，直接作用于患病部位或特定穴位，通過按法、摩法、拿法、揉法、捏法、擦法、拔伸法等推拿手法起活血化瘀，舒筋通絡(luò)，行氣止痛等作用。畢海濤［27］將60 例缺血性腦卒中后上肢運動功能障礙患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組應(yīng)用常規(guī)系統(tǒng)藥物、針炙、物理因子治療、運動療法、作業(yè)療法、搖扳法等；對照組應(yīng)用推拿手法治療。治療后兩組改良Ashworth 分級法評分均增高，觀察組高于對照組，提示觀察組療法可提高缺血性腦卒中患者上肢肌張力，有利于患者上肢運動功能恢復(fù)。黃菲［28］將320 例腦卒中后肩手綜合征患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各160 例，對照組采用常規(guī)治療，治療組采用針炙結(jié)合推拿綜合治療，結(jié)果治療組臨床總有效率、FMA-U 評分均高于對照組?？梢娽槾炭删徑饣贾弁?、活動受限癥狀，提高上肢運動功能；推拿能行氣活血，從而改善局部血液循環(huán)，改善癥狀。

5.2 針刺配合刺絡(luò)拔罐法刺絡(luò)拔罐法是在應(yīng)拔部位皮膚消毒后，用三棱針點刺出血或用皮膚針叩打后，再將火罐吸拔于點刺部位，使之出血，以加強刺血治療的作用［29］，具有調(diào)理氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、消腫散結(jié)的功效。蔣麗［30］將75 例中風(fēng)后上肢功能障礙患者隨機分為兩組，試驗組采用常規(guī)針刺配合刺絡(luò)放血法，對照組采用常規(guī)針刺治療。結(jié)果兩組患者FMA評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分、BI 評分、VAS 評分均較治療前提升，試驗組優(yōu)于對照組。史佳等［31］將64 例腦卒中后肩手綜合征患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組采用溫針炙結(jié)合刺絡(luò)拔罐治療，對照組用常規(guī)針刺治療。結(jié)果兩組VAS 評分、FMA 評分、治愈率與顯效率均改善，觀察組改善優(yōu)于對照組。

5.3 針刺聯(lián)合艾灸艾炙是用艾葉或其他藥物作用于特定腧穴，借助炙火的熱力給人體以溫?zé)岽碳?，通過經(jīng)絡(luò)腧穴作用達(dá)到防治疾病目的的一種方法，是最古老的非藥物療法之一［32-33］。賈瑞芝等［34］將88 例缺血性腦卒中患者隨機分為對照組和觀察組，對照組皮下注射低分子肝素，觀察組采用艾炙療法加針刺治療，治療后觀察組患者上肢肌力、上肢傅格-梅爾氏運動量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MMS）評分高于對照組，艾炙聯(lián)合針刺療法對缺血性腦卒中（氣虛血瘀證）上肢功能障礙療效明顯。焦黎麗等［35］將73 例腦卒中后肩手綜合征患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用頭針加艾炙治療，對照組采用傳統(tǒng)針刺。結(jié)果兩組治療后FMA-U 評分均升高，治療組優(yōu)于對照組。表明頭針配合艾炙對腦卒中后上肢功能障礙確有獨特療效。

5.4 針刺結(jié)合運動再學(xué)習(xí)技術(shù)運動再學(xué)習(xí)技術(shù)是由澳大利亞物理治療師提出的一種運動療法，是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過程，其理論基礎(chǔ)以生物力學(xué)、運動科學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、行為科學(xué)等為主，在強調(diào)患者主觀參與和認(rèn)知重要性的前提下，運用科學(xué)運動學(xué)習(xí)方法對患者進行教育以恢復(fù)其運動功能，此方法重點強調(diào)要對患者進行早期康復(fù)治療，并鼓勵患者主動參與反復(fù)訓(xùn)練，近年來受到我國康復(fù)醫(yī)療人員的重視［36-38］。張偉等［39］將124例缺血性腦卒中患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組予針刺結(jié)合運動再學(xué)習(xí)技術(shù)，對照組予運動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，治療結(jié)束時兩組患者FMA-U 評分、香港版偏癱上肢功能測試評定分級（functional test for the hemiplegic upper extremity-HK，F(xiàn)THUE-HK）、MBI 評分較治療前改善，試驗組改善優(yōu)于對照組；治療后3 月兩組患者FMA-U 評分、FTHUE-HK 評級、MBI 評分均較同組治療結(jié)束時改善，F(xiàn)MA-U 評分試驗組改善優(yōu)于對照組。針刺結(jié)合運動再學(xué)習(xí)技術(shù)按照科學(xué)運動學(xué)習(xí)方法對患者進行再教育，可以促進腦卒中患者腦組織再生，從而有效改善患者上肢功能障礙，對于提高患者日常生活活動能力和生活質(zhì)量具有重要意義。

5.5 針刺結(jié)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）PNF 技術(shù)由美國神經(jīng)生理學(xué)家Herman Kabat 創(chuàng)立，它依賴于神經(jīng)肌肉的生理特征，在活動期間反復(fù)刺激肢體，興奮盡可能多的本體感受器，從而增強肌肉活動，擴大關(guān)節(jié)活動范圍，促進實現(xiàn)功能性運動。它強調(diào)多關(guān)節(jié)、多肌群參與的整體運動，能增強關(guān)節(jié)運動性、穩(wěn)定性，同時利用運動覺、姿勢感覺等刺激增強有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)和促進相應(yīng)肌肉收縮的一種鍛煉方法［40-42］。PNF技術(shù)適用于神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)的多種疾病，尤其在腦病患者的康復(fù)過程中得到廣泛應(yīng)用［43-44］。謝鳳英［45］將62 例腦卒中患者隨機分為PNF+針刺組和針刺組，PNF+針刺組在頭針+體針治療后，只取出體針，保留頭針，同時加用PNF 技術(shù)進行康復(fù)訓(xùn)練；針刺組在頭針+體針治療后取出體針，保留頭針同時不進行現(xiàn)代康復(fù)干預(yù)。結(jié)果兩組患者FMA-U 評分較治療前升高，說明兩種康復(fù)方式均能有效改善腦卒中患者上肢功能障礙，且PNF+針刺組的FMA-U評分高于針刺組，說明PNF技術(shù)與針刺療法相結(jié)合在改善腦卒中患者上肢功能障礙療效方面優(yōu)于單純針刺療法。

5.6 體針聯(lián)合本體感覺強化訓(xùn)練本體感覺是傳導(dǎo)來自肌、腱、關(guān)節(jié)等處的本體感受器對壓力和肌肉、關(guān)節(jié)形狀變化，感覺身體位置和運動狀態(tài)，這種感覺稱為本體感覺也稱深部感覺。本體感覺訓(xùn)練是借助視聽覺、前庭感覺、平衡反應(yīng)等，利用牽張擠壓、運動等本體感覺刺激增強有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，通過相應(yīng)的肌肉收縮促進功能恢復(fù)［46］。李莉娟［47］將60 例腦卒中后上肢功能障礙患者隨機分為兩組。對照組予體針針刺，治療組予體針聯(lián)合本體感覺強化訓(xùn)練。治療后兩組患者FMA-U及MBI 評分均升高，體針聯(lián)合本體感覺強化訓(xùn)練組療效優(yōu)于體針組。

6 小結(jié)

有關(guān)中風(fēng)的記載，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中沒有中風(fēng)病名，但依據(jù)其半身不遂癥狀有“偏枯”“偏風(fēng)”“身偏不用”“風(fēng)痱”等病名；猝中昏迷又稱為“仆擊”“大厥”“薄厥”等。病因方面認(rèn)識到感受外邪、虛勞暴怒可誘發(fā)本病。如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇載：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！贝送猓€認(rèn)識到本病的發(fā)生與體質(zhì)、飲食有密切關(guān)系。如《素問·通評虛實論篇》載：“仆擊偏枯、肥貴人則膏粱之疾也?！保?8］287針刺在治療中風(fēng)偏癱方面具有獨特優(yōu)勢，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“治痿獨取陽明”的論點，強調(diào)治療中風(fēng)偏癱導(dǎo)致的肢體痿軟無力，取穴應(yīng)以陽明經(jīng)為主?！蹲C治匯補·痿躄》載：“治痿獨取陽明，因陽明經(jīng)為水谷之海，主化津液，變氣血，以滲灌溪谷，而潤筋脈者也。況陽明之經(jīng)，合于宗筋，會于氣街，屬于帶脈，而絡(luò)于督脈，故陽明虛則五臟無所稟，不能行氣血，濡筋骨，利關(guān)節(jié)，則宗筋弛縱，帶脈不引而為痿?！保?8］441針刺療法通過刺激體表腧穴，起調(diào)和陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)、活血行氣的作用，最終達(dá)到治療疾病的目的。針刺在治療腦卒中后上肢功能障礙方面具有獨特優(yōu)勢，療效肯定，操作簡便，價格低廉，無副作用，具有簡便性和實用性特點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)治療方法也呈現(xiàn)多元化。針刺與康復(fù)手段相結(jié)合治療腦卒中后上肢功能障礙已成為當(dāng)下治療的主要趨勢。

但目前研究仍存在下述問題：1）臨床研究中，針刺多用于腦卒中恢復(fù)期，對于針刺介入時機，最佳介入時間點缺乏研究；2）針刺治療的量化標(biāo)準(zhǔn)仍在研究中，取穴方法、針刺手法、留針時間等標(biāo)準(zhǔn)均存在差異，還需要進一步完善才能準(zhǔn)確評價針刺療效；3）針刺手法和康復(fù)方法的多樣化為治療腦卒中后上肢功能障礙提供了更多治療方法，但如何針對不同患者選擇最優(yōu)的治療方案尤為重要；4）目前腦卒中后上肢功能的評價多以量表為主，主觀性強，缺乏客觀評價。

今后應(yīng)注重辨證與辨病相結(jié)合，綜合運用局部、循經(jīng)、辨證等選穴原則，以更好發(fā)揮針刺作用；研究方向應(yīng)側(cè)重機理研究、應(yīng)注重針刺介入時機以及針刺早期介入對腦卒中遠(yuǎn)期致殘率的影響；針刺療效評定方面可運用一些客觀評定方法，如生物力學(xué)測試研究、fMRI、康復(fù)機器人等客觀評價指標(biāo)［49］，避免研究者或患者主觀意愿、患者情志狀態(tài)、文化程度等影響因素。