牛云飛運(yùn)用一貫煎化裁異病同治驗(yàn)案舉隅※

張澳門(mén) 牛云飛

牛云飛主任醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“牛老師”）師從國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世、韓明向，為第四批全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事內(nèi)分泌臨床、教學(xué)、科研三十余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)方診治內(nèi)分泌代謝相關(guān)疾病。一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》，為清代著名醫(yī)家魏玉璜所創(chuàng)制，主治肝腎陰虛夾有肝郁之證，具有滋陰疏肝之功。筆者有幸跟隨牛老師臨證抄方學(xué)習(xí)數(shù)年，獲益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用一貫煎加減診治相關(guān)疾病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 一貫煎的組方考究

1.1 藥物組成一貫煎藥物組成：北沙參9 g，麥冬9 g，生地黃18 g，當(dāng)歸身9 g，川楝子6 g，枸杞子9 g。藥物劑量可根據(jù)病情輕重適當(dāng)調(diào)整。方中生地黃甘、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有滋養(yǎng)肝陰，涵養(yǎng)肝木之效，重用為君；枸杞子味甘、性平，趨向沉降，入肝、腎經(jīng)，為滋養(yǎng)肝腎之良藥；當(dāng)歸甘、辛、溫，趨向沉降，有補(bǔ)血養(yǎng)肝之功，且補(bǔ)中有行；北沙參、麥冬，性微寒，歸肺、胃經(jīng)，用以滋養(yǎng)肺胃之陰，養(yǎng)肺陰以清金制木，養(yǎng)胃陰以培土榮木，北沙參與枸杞子、當(dāng)歸、麥冬共為臣藥助生地黃滋補(bǔ)肝腎之陰；少佐一味苦寒之川楝子疏肝泄熱，順肝條達(dá)之性，而無(wú)劫陰之弊。本方肝、腎、肺、胃兼顧，旨在涵木，甘寒佐辛疏，以適肝性。

1.2 現(xiàn)代藥理學(xué)研究現(xiàn)代藥理學(xué)研究[1]顯示，生地黃的主要有效成分包括環(huán)烯醚萜類(lèi)、黃酮類(lèi)及糖類(lèi)等，具有抗衰老、抗腫瘤、調(diào)節(jié)血糖血脂等作用。枸杞子富含多酚、抗壞血酸以及鉀、鈉、磷等多種礦物質(zhì)元素，具有免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)保護(hù)、改善肝功能等作用[2]。當(dāng)歸是臨床常用的補(bǔ)血、活血要藥，其化學(xué)成分主要包括揮發(fā)油（含苯酞內(nèi)酯類(lèi)）、有機(jī)酸類(lèi)、多糖、氨基酸和核苷類(lèi)等成分，具有抗氧化、鎮(zhèn)痛抗炎、抗血小板聚集、抗腫瘤、保肝等藥理作用[3]。北沙參所含的主要成分有香豆素、木脂素、多糖類(lèi)等，其中多糖類(lèi)成分含量最高，具有抗氧化、降血糖和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等功能[4]。麥冬含有的甾體皂苷、高異黃酮、糖類(lèi)、揮發(fā)油和微量元素等有效化學(xué)成分，具有保護(hù)心血管、降糖降血脂、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老和免疫調(diào)節(jié)等藥理學(xué)作用[5]。川楝子化學(xué)成分豐富，主要含有檸檬苦素型三萜、木脂素、黃酮、甾體、有機(jī)酸等成分，其具有抗腫瘤、抗氧化、抗菌、消炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、驅(qū)蟲(chóng)等廣泛的藥理作用[6]。

2 一貫煎的功用主治

2.1 具有滋陰疏肝之功一貫煎具有滋陰疏肝之功。肝為剛臟，乃將軍之官，《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“肝木主春,乃陽(yáng)生發(fā)動(dòng)之始,萬(wàn)物生化之源,不可傷也。”肝為陰中之陽(yáng)臟，肝陰不足，法當(dāng)滋補(bǔ)肝陰。肝體陰而用陽(yáng)，對(duì)于陰虛肝郁之證，治以滋陰以合肝體，治以疏肝以適肝用。

2.2 主治肝腎陰虛之證一貫煎主治陰虛肝郁之證。肝主疏泄，能調(diào)暢人體氣機(jī)，肝之疏泄功能正常，則人體氣機(jī)暢達(dá)，心情舒暢平和，既無(wú)急躁，也無(wú)抑郁。反之，肝失疏泄，無(wú)論是疏泄不及還是疏泄太過(guò)，皆可導(dǎo)致肝氣郁滯，《醫(yī)旨緒余·氣郁脅痛論》曰：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火。”氣郁日久化火灼傷肝陰，肝屬木，腎屬水，子病及母，肝陰不足上累腎水虧虛，終致肝腎陰虛夾有肝氣郁滯之證。

3 一貫煎臨證化裁思路分析

在臨床治療中，牛老師常根據(jù)病情變化與兼癥對(duì)一貫煎進(jìn)行加減，以下為常見(jiàn)的幾種隨癥加減情況。

3.1 盜汗，失眠多夢(mèng)予原方去川楝子、當(dāng)歸，加麻黃根、浮小麥、酸棗仁、茯神。寐時(shí)衛(wèi)陽(yáng)行于脈中，肌表失于顧護(hù)，腠理開(kāi)闔失常，若陰液虧虛不能制約衛(wèi)陽(yáng)，火熱迫津外泄，則出現(xiàn)盜汗；陰液虧虛，陽(yáng)不入陰，擾亂心神，則出現(xiàn)失眠多夢(mèng)。故牛老師在臨證時(shí)去苦寒之川楝子、辛溫之當(dāng)歸，加麻黃根、浮小麥止汗以治其標(biāo)；原方北沙參、生地黃、麥冬、枸杞子滋陰固本，加酸棗仁寧心安神；茯神一則安神定志，二則健脾化濕，防大隊(duì)滋陰藥滋膩礙胃，乃固本培元之意。

3.2 急躁易怒，月經(jīng)延期予原方去北沙參、麥冬，加柴胡根、醋香附、雞血藤。牛老師認(rèn)為急躁易怒，月經(jīng)延期，此乃肝氣疏泄太過(guò)、氣郁化火所致，故去滋膩之北沙參、麥冬，加疏肝理氣之柴胡根、醋香附，及養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之雞血藤。單味川楝子藥性單薄，故合柴胡根以增強(qiáng)疏肝解郁之力；香附為調(diào)經(jīng)第一要藥，醋制入肝經(jīng)以增強(qiáng)療效；雞血藤合當(dāng)歸共奏養(yǎng)血補(bǔ)血之功。

3.3 心情抑郁，善太息予原方去川楝子、當(dāng)歸，加醋北柴胡、白芍、郁金、川芎。心情抑郁，善太息，此由肝氣疏泄不及所致，牛老師深諳“肝體陰用陽(yáng)”之意，主張此型用藥應(yīng)平和，謹(jǐn)防傷及肝氣。故去苦寒之川楝子及辛溫之當(dāng)歸，加醋北柴胡以疏肝解郁，又因柴胡易劫肝陰，故與白芍合用，以斂陰柔肝，滋養(yǎng)肝體。柴胡合郁金、川芎共奏疏肝解郁之效，以條達(dá)肝氣。

3.4 脅肋脹痛，呃逆噯氣予原方去當(dāng)歸、北沙參、麥冬，加醋延胡索、川芎、旋覆花、代赭石。脅肋部為肝經(jīng)所主，肝氣郁滯，氣機(jī)不得暢達(dá)，則出現(xiàn)脅肋脹痛；肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，則出現(xiàn)呃逆噯氣。故牛老師將原方去滋膩礙胃之北沙參、麥冬及辛溫之當(dāng)歸，加用醋延胡索以止肝經(jīng)疼痛，川芎調(diào)暢氣機(jī)，旋覆花、代赭石合用平?jīng)_降逆，專(zhuān)治呃逆噯氣。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 盜汗案李某，女，35歲，2022年1月2日初診。主訴：反復(fù)盜汗1 年余?；颊咂剿厍榫w急躁，偶有脅肋脹痛，生氣后尤甚。刻下癥：盜汗，五心煩熱，兩顴色紅，伴有胃脘部嘈雜、吞酸吐苦，咽干口燥，月經(jīng)量少，色紅，納尚可，寐差，二便調(diào)，舌紅少津，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：汗證，辨為肝腎陰虛證。治法：滋陰疏肝，理氣和胃。處方：一貫煎加減。藥用：生地黃12 g，枸杞子12 g，北沙參9 g，麥冬9 g，煅牡蠣12 g，麻黃根30 g，浮小麥25 g，煅瓦楞子9 g，川牛膝12 g，薏苡仁12 g，百合15 g，川楝子6 g，甘草6 g。7 劑，每天1劑，水煎煮，早晚分服。

2022年1月10日二診：盜汗、五心煩熱明顯好轉(zhuǎn)，仍有咽干口燥、噯腐吞酸。在原方基礎(chǔ)上，去麻黃根、川楝子、川牛膝，加竹茹、地骨皮各12 g。

2022 年1 月18 日三診：諸癥減輕，囑繼服上方7劑以鞏固療效。

按 盜汗的病位在衛(wèi)表肌腠，涉及肝、心、脾、肺、腎。其基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固，火熱迫津外泄。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，然虛多實(shí)少。本案患者為中青年女性，平素情緒急躁，以致肝郁氣滯，橫逆犯胃，故胃脘部嘈雜、噯腐吞酸。氣郁化火，灼傷肝陰，又因肝腎同源，勢(shì)必導(dǎo)致腎陰不足，終致肝腎陰虛，火熱逼津外泄，故出現(xiàn)盜汗、五心煩熱、兩顴色紅、咽干口燥等腎陰虛證候。牛老師診治此案時(shí)重視肝陰腎陰同補(bǔ)，方選一貫煎化裁，去當(dāng)歸，加麻黃根、浮小麥、百合、煅牡蠣、煅瓦楞子、川牛膝、薏苡仁、甘草以養(yǎng)陰柔肝，理氣和胃。方中生地黃、枸杞子、北沙參、麥冬大隊(duì)滋陰藥同用固本培元以滋養(yǎng)肝腎之陰；煅牡蠣既可與麻黃根、浮小麥同用以奏收斂止汗之功，又可與煅瓦楞子連用以收制酸止痛之效；《金匱要略》云“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故運(yùn)用薏苡仁，一則健脾，以防補(bǔ)陰藥滋膩礙胃，二則化濕，使全方滋陰而不助濕；百合疏肝解郁；少佐苦寒之川楝子，以清泄肝之郁火；川牛膝引熱下行；甘草調(diào)藥和中。二診患者訴盜汗、五心煩熱明顯好轉(zhuǎn)，但仍有咽干口燥、噯腐吞酸，提示肝腎之陰得補(bǔ)，但胃熱燥火仍存，故在原方基礎(chǔ)上，去麻黃根、川楝子、川牛膝，加除煩止嘔之竹茹及清熱除蒸之地骨皮。三診時(shí)諸癥減輕，系氣暢郁舒，病情向愈。

4.2 絕經(jīng)前后諸證案王某，女，51 歲，2022 年1 月17 日初診。主訴：月經(jīng)先后不定期2 年余，伴有烘熱汗出，失眠，平素情緒急躁?？滔掳Y：月經(jīng)半年未至，時(shí)有烘熱汗出，面色潮紅，虛煩少寐，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證，辨為肝腎虧虛證。治法：滋陰疏肝，培補(bǔ)肝腎。處方：生地黃15 g，北沙參12 g，麥冬15 g，枸杞子15 g，菟絲子12 g，黃精15 g，酸棗仁 15 g，遠(yuǎn)志12 g，香附12 g，郁金10 g，醋北柴胡12 g，桑寄生15 g，合歡皮10 g，甘草6 g。14劑，每天1劑，水煎煮，早晚分服。

2022 年2 月2 日二診：未見(jiàn)虛煩少寐，然烘熱汗出、面色潮紅仍存。原方基礎(chǔ)上去酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、郁金，加地骨皮12 g，醋鱉甲12 g，女貞子12 g，墨旱蓮15 g。繼服14劑。

2022 年2 月18 日三診：烘熱汗出、面色潮紅等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。上方去醋鱉甲、黃精，囑服7 劑以鞏固療效。

按 絕經(jīng)前后諸證的病位在肝腎，其基本病機(jī)為肝腎虧虛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的生長(zhǎng)壯老已與“天癸”的盛衰密切相關(guān)，《素問(wèn)·上古天真論》記載：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！碧旃镉赡I中精氣所化，患者年逾半百，體內(nèi)天癸將竭，故出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂、烘熱汗出、面色潮紅等腎陰精不足的癥狀。加之平素急躁易怒，肝郁氣滯化火，灼傷肝陰，子病及母，終致肝腎虧虛夾有肝郁之證。牛老師診治此案時(shí)主張以培補(bǔ)肝腎為主，佐以滋陰疏肝。方選一貫煎化裁，去苦寒之川楝子，加菟絲子、枸杞子、桑寄生以培補(bǔ)肝腎，香附、郁金、醋北柴胡、合歡皮以條達(dá)肝氣，黃精滋養(yǎng)肝腎之陰，酸棗仁、遠(yuǎn)志以安神定志，甘草調(diào)和諸藥。二診未見(jiàn)虛煩少寐，仍有烘熱汗出、面色潮紅，故去安神定志、解郁疏肝之品，加清虛熱、除骨蒸之地骨皮、醋鱉甲，并合用二至丸以增強(qiáng)滋陰清熱之功。三診藥達(dá)病所，肝腎之陰得補(bǔ)，肝氣得疏，故裁減用藥，繼服7 劑以鞏固療效。

5 小結(jié)

上述盜汗、絕經(jīng)前后諸證案例，病機(jī)關(guān)鍵均為肝腎陰虛夾雜肝郁。元代醫(yī)家朱震亨在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！痹谏砩希須鈾C(jī)的調(diào)暢、氣血的和順、經(jīng)絡(luò)的通利、臟腑組織的正常功能都離不開(kāi)肝的疏泄作用。在病理上，若肝失疏泄，導(dǎo)致肝氣郁滯，久則郁而化火，灼傷肝陰。肝屬木、腎屬水，肝腎同源互資，相互影響。肝陰虧虛，勢(shì)必導(dǎo)致腎陰不足，日久而成肝腎陰虛夾雜肝郁氣滯之證候。辨病辨證論治中，異病可見(jiàn)同證，同證便可同治，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床檢驗(yàn)，采用異病同治法治療相同病機(jī)所致疾病，?？色@效，證實(shí)了異病同治為中醫(yī)經(jīng)典治法之一[7]。牛云飛主任醫(yī)師三十余載的臨床經(jīng)驗(yàn)充分驗(yàn)證了靈活運(yùn)用一貫煎加減，治療肝腎陰虛夾有肝郁型盜汗、絕經(jīng)前后諸證等代謝性疾病療效顯著，以此為一貫煎的臨床應(yīng)用提供參考。