圍術(shù)期多學(xué)科合作模式快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)效果分析

張妍舒

河南安陽鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院手術(shù)室 安陽 455000

結(jié)直腸癌是外科常見的消化道惡性腫瘤之一,且發(fā)病率呈逐年增高趨勢,嚴(yán)重影響患者的身心健康;腹腔鏡根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要術(shù)式, 其安全性及微創(chuàng)意義已得到臨床認(rèn)可,但作為一種侵入性有創(chuàng)治療方式,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)仍可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),不利于患者術(shù)后順利康復(fù)[1]。多學(xué)科合作快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一種通過臨床、麻醉、護(hù)理等多科室合作,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則制定處理策略,達(dá)到盡量減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛,以及并發(fā)癥的目的,為患者的順利康復(fù)提供有力保證的干預(yù)模式[2]。本研究擬通過病例對照分析,以探討圍術(shù)期多學(xué)科合作模式ERAS護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-12—2022-03在我院行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[3]中關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)和腹腔鏡手術(shù)指征。(2)手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成且過程順利。(3)認(rèn)知及交流功能正常,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病,或凝血、免疫系統(tǒng)功能障礙等疾病。(2)術(shù)前接受過放、化療等干預(yù)者。(3)存在其他手術(shù)相關(guān)禁忌證者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者72例,依據(jù)圍術(shù)期不同護(hù)理方法分為圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理組(對照組)和多學(xué)科合作模式ERAS組(ERAS組),各36例?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法對照組:患者入院后做好常規(guī)宣教。術(shù)前早晚各灌腸一次。常規(guī)留置鼻胃管和尿管。禁食 12 h,禁水 8 h。術(shù)中配合醫(yī)生行氣管插管術(shù)全身麻醉。不限制補(bǔ)液,做好常規(guī)保溫措施。術(shù)后24～48 h 后鼓勵患者下床活動;患者能下床活動后拔除導(dǎo)尿管,待肛門恢復(fù)排氣后拔除鼻胃管并逐步恢復(fù)飲食。做好常規(guī)疼痛、管道、預(yù)防并發(fā)癥等其他護(hù)理干預(yù)措施。ERAS組:(1)成立多學(xué)科合作ERAS護(hù)理干預(yù)小組:組員有手術(shù)、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)科等科室的醫(yī)生及護(hù)理人員各1名,心理咨詢師 1 名。對小組成員集中進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括結(jié)直腸癌的成因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方法、常見并發(fā)癥,以及ERAS相關(guān)知識,并制定工作開展流程和明確各自的職責(zé)。(2)實施流程: ①術(shù)前。手術(shù)醫(yī)生、護(hù)理人員、心理咨詢師共同對患者進(jìn)行術(shù)前宣教。醫(yī)生通過有關(guān)本專業(yè)理論知識的視頻或圖片,詳細(xì)告知患者結(jié)直腸癌的基本知識、腹腔鏡手術(shù)的具體流程和優(yōu)勢,以及ERAS的方法、目的和重要意義。護(hù)理人員根據(jù)患者的病情,講述圍術(shù)期ERAS護(hù)理工作的流程、配合方法和注意事項;強(qiáng)調(diào)規(guī)范執(zhí)行ERAS方案是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)的保證。心理咨詢師加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通,了解患者是否存在不良情緒及產(chǎn)生原因,并予以安慰和正性思維引導(dǎo)進(jìn)行心理疏導(dǎo)?？闪信e大量成功的案例,提高患者的康復(fù)信心和治療依從性。術(shù)前晚口服由700 mL 葡萄糖溶液稀釋的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散,術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁水。 ②術(shù)中。配合麻醉師實施麻醉。麻醉成功后在麻醉師協(xié)助下留置尿管。加強(qiáng)保溫護(hù)理措施,提前將手術(shù)所需輸入或沖洗的液體放置加熱保溫箱內(nèi)維持在37 ℃左右備用。將無菌毛毯、電熱毯放置在患者的非手術(shù)區(qū)域,將其體溫維持在正常水平范圍。遵醫(yī)囑控制輸液量。默契、熟練配合各項手術(shù)操作。 ③術(shù)后。術(shù)后6 h患者完全清醒后,如無惡心嘔吐不適,可少量飲水;術(shù)后 12 h即可飲用適量 5% 葡萄糖溶液;術(shù)后24 h可從流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)飲食。遵循少食多餐原則,單次進(jìn)食量控制在 150～200 mL。若進(jìn)食過程中發(fā)生嗆咳,應(yīng)立即停止進(jìn)食,待癥狀緩解后方可繼續(xù)進(jìn)食。48 h 后隨著胃腸功能逐漸恢復(fù),可在營養(yǎng)醫(yī)生指導(dǎo)下經(jīng)口進(jìn)食少鹽、高蛋白等流質(zhì)膳食,進(jìn)食量為 250～300 mL/次,2次進(jìn)食時間間隔3～5 h,4～6 次/d,能量控制在30 Kcal/kg(1 kcal=4.18 KJ)左右?；颊咄耆逍押?指導(dǎo)其行深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動,術(shù)后第2天在康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)并提前做好安全防護(hù)措施的前提下,鼓勵患者盡早下地活動。術(shù)后24 h 內(nèi)拔除尿管[4-5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后恢復(fù)情況:肛門恢復(fù)排氣時間、首次下床活動時間、普通飲食恢復(fù)時間和住院時間。(2)術(shù)后24 h、48 h的視覺模擬評分法(VAS)評分:計0～10分,0分為無痛,10分為劇痛。評分越高,表示疼痛越劇烈。(3)并發(fā)癥:肺部感染、切口感染、吻合口漏、尿潴留等。(4)統(tǒng)計術(shù)前與術(shù)后第3天時的患者白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),以及術(shù)前與術(shù)后1周時血漿白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)等營養(yǎng)指標(biāo)水平變化情況。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間等指標(biāo)ERAS組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、普通飲食恢復(fù)時間、首次下床活動時間、住院時間短于對照組,術(shù)后24 h和48 h時的VAS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間等指標(biāo)

2.3術(shù)后并發(fā)癥ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

2.4手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)2組患者術(shù)前的應(yīng)激指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組術(shù)后第3天時的IL -6、TNF-α水平與術(shù)前比較均有所提高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后第3天時的IL -6、TNF-α水平與術(shù)前比較均有所提高,而且高于ERAS組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5手術(shù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)2組患者術(shù)前的營養(yǎng)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組術(shù)后1周時的ALB、TP與術(shù)前比較有降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后1周時ALB、TP與術(shù)前比較顯著降低,且低于ERAS組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率均處于上升趨勢。隨著腔鏡水平的提升以及微創(chuàng)手術(shù)器械的更新?lián)Q代,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)已廣泛在臨床開展,并獲得了滿意的效果[6]。但由于多數(shù)結(jié)直腸癌患者的年齡偏大、對手術(shù)的耐受力較差,故手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,引發(fā)營養(yǎng)不良,影響患者術(shù)后順利康復(fù)。亦給圍術(shù)期護(hù)理工作的方法和質(zhì)量提出了更高的要求。隨著對圍術(shù)期護(hù)理工作研究的深入,各種新的治療護(hù)理模式已在臨床開展,其中圍術(shù)期多學(xué)科合作模式ERAS護(hù)理已應(yīng)用于各個臨床專業(yè)的圍術(shù)期護(hù)理中,并顯示了良好的效果及安全性[7-8]。

ERAS理念是從生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的角度對患者進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo);術(shù)中采用適宜的麻醉方式和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),以減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,使重要器官及免疫功能得到保護(hù);術(shù)后給予適宜的鎮(zhèn)痛,以最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者的各種不良影響。由于ERAS理念的開展涉及心理、麻醉、營養(yǎng)等多個專業(yè)知識,因此通過多學(xué)科協(xié)作模式,能有效避免傳統(tǒng)以護(hù)理人員為主導(dǎo)的護(hù)理工作的單一性和片面性,更好地依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和患者的個體差異,充分利用優(yōu)良的醫(yī)療資源,使護(hù)理工作更加全面和系統(tǒng)化、針對性[9-10]。

本研究對行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期,采用多學(xué)科合作模式ERAS護(hù)理。醫(yī)生在術(shù)前對患者進(jìn)行結(jié)直腸癌、腹腔鏡手術(shù)流程等相關(guān)知識的宣教,加深了患者對疾病的了解與認(rèn)知,提高了對治療團(tuán)隊的信任度和主動配合性。聯(lián)合心理、營養(yǎng)、康復(fù)、麻醉等學(xué)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員共同參與患者的康復(fù)決策中[11],通過圍術(shù)期縮短禁食時間、加強(qiáng)膳食指導(dǎo)和疼痛管理等,顯著優(yōu)化了術(shù)后臨床指標(biāo),降低了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,減輕了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),改善了因病變、禁食,以及手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的低蛋白血癥和營養(yǎng)不良狀態(tài),為促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)提供了有力保障。經(jīng)與圍手術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理的對照組比較,結(jié)果顯示,ERAS組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組,術(shù)后VAS評分和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。ERAS組術(shù)后第3天時的IL -6、TNF-α水平均低于對照組,術(shù)后1周時的ALB、TP水平均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;而且與術(shù)前的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了圍術(shù)期多學(xué)科合作模式ERAS護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的良好效果及安全性[12-13]。

本研究樣本量小、混雜性因素剔除不全,可能會對結(jié)論的分析造成一定偏倚。今后尚需繼續(xù)開展大樣本、多中心前瞻性研究,為臨床提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

綜上所述,在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者圍術(shù)期開展多學(xué)科合作模式ERAS護(hù)理,能進(jìn)一步減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),降低并發(fā)癥風(fēng)險,減少對患者營養(yǎng)狀態(tài)的不良影響,并有利于促進(jìn)患者快速康復(fù),應(yīng)用效果肯定。