快速康復(fù)外科在腹腔鏡部分肝切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察

憨春紅 劉金鑫

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)手術(shù)部;2)肝膽外科 鄭州 450052

原發(fā)性肝癌是常見的消化系統(tǒng)一種惡性腫瘤,在我國,其發(fā)病率和病死率分別位于第5和第2,早期診斷并實(shí)施以手術(shù)切除為主的綜合干預(yù)措施,是有效提高患者長期療效的關(guān)鍵[1]。近年來,隨著微創(chuàng)外科觀念的普及和腔鏡手術(shù)水平的不斷提升,腹腔鏡部分肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較,因具有創(chuàng)傷小、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,已成為治療原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)多發(fā)性膽管結(jié)石等疾病的主流手術(shù)方式之一[2]。但其仍屬于侵入性操作,手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),以及患者因缺乏對肝癌相關(guān)知識的客觀認(rèn)知度、過于擔(dān)心手術(shù)效果、心理壓力過大等,均可導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能紊亂、疼痛、睡眠質(zhì)量差等不適,增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和影響順利康復(fù)[3]。臨床研究已證實(shí),快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在腹腔鏡部分肝切除術(shù)的應(yīng)用是安全和有效的[4]。本研究旨在觀察ERAS模式在腹腔鏡部分肝切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用情況,并與傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行比較,以評價其應(yīng)用于腹腔鏡部分肝切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2021-01—2022-08在我科行腹腔鏡部分肝切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前明確診斷且符合擇期腹腔鏡部分肝切除術(shù)指征。(2)年齡≥18 歲。(3)術(shù)前胃腸道功能正常,術(shù)后生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病,以及血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常和交流、溝通障礙者。(2)急診手術(shù)或聯(lián)合其他臟器切除者。(3)存在氣腹耐受性差等其他手術(shù)禁忌證,或中途退出研究者。本研究共納入80例患者,隨機(jī)分為ERAS組和對照組,各40例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲我院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理:術(shù)前 1 d進(jìn)行訪視,給患者及其家屬講解手術(shù)流程及注意事項(xiàng)。術(shù)前禁食 10～12 h,禁飲6～8 h。遵醫(yī)囑常規(guī)留置胃管、尿管。術(shù)中給予棉被覆蓋體表進(jìn)行保溫,不進(jìn)行控制性輸液。術(shù)后遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛泵止痛。做好腹腔引流等各種管道的護(hù)理?；颊吒亻T恢復(fù)排氣后拔除胃管,鼓勵患者早期進(jìn)食,根據(jù)患者意愿適時下床活動。ERAS 組實(shí)施ERAS護(hù)理模式。(1)術(shù)前:聯(lián)合手術(shù)室、營養(yǎng)科、心理科等醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行訪視,對患者的心理、營養(yǎng)等狀態(tài)進(jìn)行精確評估。講解“腹腔鏡部分肝切除術(shù)圍術(shù)期ERAS護(hù)理”的目的、流程及優(yōu)勢,以及疼痛程度評估及鎮(zhèn)痛的方法和配合事項(xiàng)。加強(qiáng)針對性心理疏導(dǎo),提高其心理舒適度和緩解消極情緒。采用NRS 2002 營養(yǎng)篩查,糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。正常進(jìn)食至術(shù)前6 h,術(shù)前3 h禁飲,術(shù)前2 h予以患者口服350 mL碳水化合物[5]。(2)術(shù)中:麻醉前再次評估患者的心理狀態(tài),減輕患者緊張情緒。尿管于麻醉后留置。應(yīng)用溫鹽水沖洗術(shù)區(qū),采用醫(yī)用輸血輸液加溫器將靜脈輸注液體加熱至約37.0℃,將體表加溫毯覆蓋在患者的非手術(shù)區(qū)域[6],維持患者的核心體溫36.0℃～37.0℃[7]。遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整氣腹壓力、提高肝切除的精準(zhǔn)度,盡量縮短手術(shù)操作時間和合理控制麻醉用藥量,以確保手術(shù)順利完成。定時監(jiān)測血?dú)夥治?保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。采用控制性輸液、目標(biāo)導(dǎo)向輸液。腹腔引流管不作為常規(guī)留置(如需留置,術(shù)后 24 h內(nèi)若無出血及膽漏后拔除)。(3)術(shù)后:患者返回病房后,即指導(dǎo)其在床上活動肢體和翻身[8]。術(shù)后12 h拔除尿管,鼓勵患者早期自主排尿。根據(jù)患者的VAS評分,配合麻醉師采用多模式鎮(zhèn)痛措施,達(dá)到鎮(zhèn)痛效果持久且不良反應(yīng)小的目的?；夭》? h后可適當(dāng)少量飲水,如無不適6 h后進(jìn)適量流質(zhì)飲食,24 h后可逐步過渡到半流質(zhì)飲食直至普食。配合康復(fù)師為患者制定早期個體化活動方案,在病情得到良好控制的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者盡早下床開展康復(fù)活動。

1.3觀察指標(biāo)及療效評判標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)后臨床指標(biāo):胃管拔除時間、首次下床活動時間、肛門恢復(fù)排氣和排便時間、住院時間。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)[9]評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[10]評分評價2組患者術(shù)后24 h和48 h時的疼痛程度及睡眠質(zhì)量:VAS評分0～10分,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。PSQI分值0～21分,分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。(3)術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、膽漏、腹腔出血等。(4)出院時向患者及其家屬發(fā)放科室自制對護(hù)理工作滿意度反饋問卷表,統(tǒng)計(jì)對護(hù)理工作的滿意度: 0～70分為不滿意,71～80分為一般,81～90分為滿意,91～100分為非常滿意?？倽M意度=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo)ERAS組患者術(shù)后胃管拔除時間、首次下床活動時間、肛門恢復(fù)排氣和排便時間、住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2VAS和PSQI評分ERAS組患者術(shù)后24 h和48 h時的VAS評分和PSQI評分均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS和PSQI評分比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4對護(hù)理工作的滿意度ERAS組患者及其家屬對護(hù)理工作的滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者對手術(shù)護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

肝臟手術(shù)涉及肝膽管、門靜脈、肝動脈、肝靜脈,以及下腔靜脈,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且創(chuàng)傷大;加之原發(fā)肝癌患者大多合并乙型肝炎,全身情況和肝功能均較差。故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,可嚴(yán)重影響患者術(shù)后順利康復(fù)。ERAS 是指實(shí)施有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期一系列優(yōu)化干預(yù)措施,以減輕手術(shù)治療給患者生理和心理帶來的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度,達(dá)到促進(jìn)其快速康復(fù)目的[11]。本研究術(shù)前根據(jù)患者的心理及營養(yǎng)狀態(tài),加強(qiáng)針對性溝通交流,實(shí)施個性化、舒適化心理疏導(dǎo),從而有效緩解其焦慮、恐懼等不良心理;同時積極、全面開展各項(xiàng)營養(yǎng)支持措施,糾正其營養(yǎng)不良狀態(tài)。不但改善和構(gòu)建了良好的醫(yī)患關(guān)系[12],還將患者心理和生理狀態(tài)調(diào)整至最佳水平,提高了對手術(shù)的耐受性。術(shù)中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間配合默契度;做好保溫、輸液、麻醉等護(hù)理,保證了手術(shù)的順利進(jìn)行,減輕了機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激,故利于術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)得到良好控制[13]。術(shù)后完善多模式鎮(zhèn)痛及各種管道管理,減少了因疼痛等各種不適感對患者早期活動、進(jìn)食、睡眠質(zhì)量等的影響,進(jìn)一步促進(jìn)了胃腸功能和肝臟蛋白合成代謝功能的恢復(fù),提升了患者的耐受力,為加速其康復(fù)進(jìn)程奠定了基礎(chǔ)[14]。結(jié)果顯示: ERAS組患者術(shù)后康復(fù)時間均短于對照組,VAS評分和PSQI評分均優(yōu)于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,且獲得了患者及其家屬對護(hù)理工作的高度認(rèn)可。充分表明了ERAS模式應(yīng)用于腹腔鏡部分肝切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理的良好效果和安全性。

由于ERAS模式需要多個專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員參與,還需要患者及其家屬的密切配合,故應(yīng)加強(qiáng)各專業(yè)間醫(yī)護(hù)人員合作,協(xié)調(diào)好醫(yī)護(hù)患間的關(guān)系,以便規(guī)范完成ERAS的治療和護(hù)理措施。

綜上所述,ERAS用于腹腔鏡部分肝切除術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理中,能夠優(yōu)化術(shù)后臨床指標(biāo),減輕患者術(shù)后的疼痛程度和改善睡眠質(zhì)量,并有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和提高患者及家屬對臨床護(hù)理工作的滿意度。