不縮短指骨顯微外科斷指再植術(shù)治療末指離斷效果分析

陳洪湖

河南商丘北海創(chuàng)傷骨科醫(yī)院手外科 商丘 476000

手指是人類接觸外界最多、最精細(xì)的器官,其中末節(jié)又是手指發(fā)揮感知功能、觸碰功能的位置[1]。末指離斷為臨床常見的手外傷,可對患者的手功能及日常生活帶來嚴(yán)重影響。隨著人們生活水平、審美觀的提高,末指離斷患者對斷指再植術(shù)(replantation of amputated finger,RAF)保持手的外形及功能愿望亦隨之提高。傳統(tǒng)RAF能有效重建血液循環(huán),恢復(fù)患指解剖結(jié)構(gòu),重塑手指外觀及功能。由于損傷機(jī)制多種多樣,加之局部血管細(xì)小、血管壁菲薄、神經(jīng)分布廣泛、結(jié)構(gòu)特殊,以及末節(jié)軟組織可伸展性較差和術(shù)野暴露空間有限,手術(shù)難度大、成功率低,而且多需縮短指骨而影響患指功能恢復(fù)[2]。隨著顯微設(shè)備及器械的更新、顯微修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步,不縮短指骨顯微外科RAF已在臨床廣泛開展[3]。本研究擬通過病例對照分析,探討不縮短指骨顯微外科RAF治療末指離斷患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-07—2023-02我院收治的末指離斷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)確診為單指末節(jié)斷指,年齡>18歲。未合并其他部位損傷。(2)認(rèn)知及交流功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有心、肝、腎等重要器官功能不全者,以及合并免疫、血液等系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤患者。(2)臨床和隨訪資料不全者。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的末指離斷患者96例,根據(jù)不同RAF方法分為不縮短指骨顯微外科RAF治療組(A組)和常規(guī)RAF治療組(B組),各48例?；颊咦栽竻⒓忧液炇鹬橥鈺?。

1.2方法A組:臂叢阻滯麻醉,患指根部放置氣壓止血帶止血。常規(guī)消毒、鋪巾。應(yīng)用雙氧水、生理鹽水交替沖洗離斷創(chuàng)面,10倍顯微鏡輔助下應(yīng)用刮勺去除已污染、壞死、失活手指組織。探查伸指肌腱、屈指肌腱創(chuàng)傷情況,縫線吻合,復(fù)位斷端,以克氏針固定骨髓腔。以3-0可吸收線縫合伸指肌腱、指背、甲緣皮膚。5-0可吸收線縫合甲床。游離遠(yuǎn)端及近端血管周圍組織,減小血管張力。顯微鏡下完成血管修剪,在同一長度確保血流暢通。9-0無損傷線縫合神經(jīng)組織,11-0無損傷線縫合血管,皮膚應(yīng)用1號慕絲線縫合。松解止血帶,恢復(fù)血運(yùn)后縫合傷口[4]。B組:麻醉、清創(chuàng)方法同A組。咬除部分骨斷端,減輕血管張力,再將離斷關(guān)節(jié)面咬除,融合關(guān)節(jié)?？p合肌腱,修復(fù)關(guān)節(jié)韌帶,吻合血管,縫合皮膚。2組術(shù)后均予以抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):斷指遠(yuǎn)端指尖活動度、指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺。(2)炎性損傷因子指標(biāo):術(shù)前,術(shù)后第1天、第3天的取患者靜脈血3 mL,3 500 r/min離心15 min(r=8 cm),取血清,酶聯(lián)免疫法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)。(3)術(shù)后隨訪3個月期間的并發(fā)癥:血管危象、指骨縮短、血管痙攣。(4)末次隨訪評價手術(shù)效果:包括工作能力(4分)、外觀(4分)、運(yùn)動功能(4分)、感覺功能(4分)4個維度?？偡?3～16分為優(yōu),9～12分為良,5～8分即為可,<5分為差。將優(yōu)、良例數(shù)計入優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)A組患者的斷指指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺、遠(yuǎn)端指尖活動度均優(yōu)于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

表3-1 2組患者手術(shù)前后的炎性損傷因子比較

表3-2 2組患者手術(shù)前后的炎性損傷因子比較

表3-3 2組患者手術(shù)前后的炎性損傷因子比較

2.3炎性損傷因子術(shù)前2組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1β水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天、第3 天時,2組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1β水平均顯著升高,其中A組患者的水平均低于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4并發(fā)癥發(fā)生率A組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.5手術(shù)效果A組手術(shù)優(yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)效果比較[n(%)]

3 討論

RAF治療末指離斷患者需縮短患指指骨長度和融合斷指關(guān)節(jié),會一定程度地影響患指的正常形態(tài)和生理功能;此外,術(shù)中還需對斷端進(jìn)行徹底清除、修整,不但損傷較大,而且可影響局部血運(yùn),引發(fā)血管危象和術(shù)后斷指缺血、壞死,導(dǎo)致手術(shù)失敗。張文龍等[5]研究發(fā)現(xiàn),采用顯微外科技術(shù)治療末指離斷患者,能進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)指標(biāo),提升斷指手指關(guān)節(jié)功能,改善預(yù)后。本研究結(jié)果亦顯示,采用不縮短指骨顯微外科RAF治療的A組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)RAF治療的B組患者,且并發(fā)癥總發(fā)生率更低,手術(shù)優(yōu)良率更高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。亦說明不縮短指骨顯微外科RAF治療末指離斷患者的良好效果及安全性。其原因主要在于:(1)在10倍顯微鏡下實施手術(shù),能夠?qū)嘀附馄式Y(jié)構(gòu)放大,有助于提高術(shù)野清晰度、醫(yī)師手術(shù)操作精細(xì)度和保證斷端手指復(fù)位效果。(2)術(shù)中可避免過度清創(chuàng)對斷指周邊組織、神經(jīng)、血管產(chǎn)生的損傷,減輕對斷指功能的不良影響,保證傷口的潔凈程度,為術(shù)后組織修復(fù)提供優(yōu)良條件[6]。(3)無需縮短指骨,不會影響患指骨長度,提高了斷指再植部位的美觀度與功能[7]。

相關(guān)研究結(jié)果顯示,手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機(jī)體炎性損傷,造成血清IL-1β、TNF-α、CRP過度表達(dá)[8-9],而IL-1β、TNF-α是在軟骨損傷過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用的細(xì)胞因子,可促進(jìn)軟骨基質(zhì)分解,刺激關(guān)節(jié)局部炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后血清CRP、TNF-α、IL-1β水平均較術(shù)前升高,但A組水平升高幅度更低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這與該術(shù)式能避免過度清創(chuàng)、最大限度減少對斷指周邊組織造成的不必要損傷有關(guān);加之采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行操作,在保證清晰術(shù)野的同時,更有助于術(shù)者精準(zhǔn)操作和減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)。

本研究為回顧性分析,納入樣本量較少,在病例選擇中存在偏倚等不足,分組設(shè)計仍有待完善,可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚,結(jié)論還有待今后進(jìn)行更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實。

綜上所述,不縮短指骨顯微外科RAF治療末指離斷患者,可優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)指標(biāo),且對機(jī)體產(chǎn)生炎性損傷更小,并有利于提升手術(shù)的安全性和效果。