腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年急性胃潰瘍穿孔患者胃泌素水平及應(yīng)激反應(yīng)的影響

張磊

河南永城市人民醫(yī)院普外科 永城 476600

急性胃穿孔是普通外科發(fā)病率較高的一種急腹癥。老年患者多因服用阿司匹林等非甾體抗炎止痛或皮質(zhì)激素所致[1]。穿孔后由于大量酸性含有細(xì)菌的胃內(nèi)容物流入腹腔,可引起化學(xué)性和細(xì)菌性腹膜炎,以及感染性休克等,嚴(yán)重危及患者的生命安全[2]。由于藥物對(duì)胃潰瘍有良好的治愈效果,故穿孔修補(bǔ)術(shù)是主要的治療手段;腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)因具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院周期短、符合美容要求等優(yōu)勢(shì),已成為首選,尤其適用于體弱、心肺功能較差的老年患者[3]。本研究通過對(duì)64例行穿孔修補(bǔ)術(shù)的急性胃潰瘍穿孔老年患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者胃腸道激素水平及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-06我院收治的68例老年胃穿孔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)患者服用阿司匹林等非甾體抗炎止痛或皮質(zhì)激素藥物史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果,以及術(shù)中腹腔鏡探查所見明確診斷,并符合相關(guān)穿孔修補(bǔ)術(shù)的指征[4]。(2)年齡≥60歲,臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重要臟器嚴(yán)重功能不全、凝血功能異常和自身免疫性疾病者。(2)合并大出血、幽門梗阻、有上腹部手術(shù)史者。(3)術(shù)中探查對(duì)可疑穿孔邊緣組織行冰凍切片檢查確診為胃癌穿孔者。根據(jù)不同方法分為腹腔鏡組和開腹組,各34例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉,患者均取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。腹腔鏡組:臍緣作1.0 cm弧形切口,穿刺建立CO2氣腹,維持腹壓12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。探查腹腔,明確穿孔的大小、部位和形態(tài)。于左腋前線肋緣下穿刺置入 10 mmTrocar作為主操作孔,于左鎖骨中線臍水平處穿刺置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。徹底清理腹(盆)腔積液,對(duì)可疑胃癌穿孔的患者切取適量穿孔邊緣組織行冰凍切片檢查,以排除癌性穿孔。2-0可吸收線行全層間斷縫合修補(bǔ)穿孔,適當(dāng)游離大網(wǎng)膜覆蓋其上并打結(jié)固定。以溫生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔、腸間、膈下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝,直至沖洗液清亮。分別于小網(wǎng)膜孔和盆腔置管引流,逐層縫合腹壁切口。開腹組:于上腹部正中作一12.0 cm 縱切口,依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘,分開腹直肌,打開腹直肌后鞘及腹膜,進(jìn)入腹腔。探查腹腔,明確穿孔的大小、部位和形態(tài),直視下行穿孔修補(bǔ)術(shù),具體方法同腹腔鏡組。術(shù)后均予以2組患者規(guī)范內(nèi)科抗?jié)兗翱褂拈T螺桿菌藥物治療。囑患者合理膳食,勞逸結(jié)合,養(yǎng)成健康的生活行為,以促進(jìn)胃潰瘍愈合。術(shù)后均獲1a隨訪,其間定期行胃鏡檢查。

1.3觀察指標(biāo)(1)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、置管引流時(shí)間和住院時(shí)間等術(shù)后臨床指標(biāo)。(2)術(shù)后第1 天、第3 天檢測(cè)患者的血清胃泌素(GAS)和血清皮質(zhì)醇(Cor)、超敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。(3)統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染、肺部感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率。(4)定期行胃鏡檢查,了解潰瘍愈合情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo)腹腔鏡組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間和排便時(shí)間,以及置管引流時(shí)間和住院時(shí)間均短于開腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后的GAS、Cor、hs-CRP水平2組患者術(shù)前的GAS和Cor、hs-CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1 天、第3 天時(shí)2組患者的GAS和Cor、hs-CRP水平較術(shù)前升高,其中腹腔鏡組患者的GAS水平高于開腹組,Cor、hs-CRP水平指標(biāo)水平低于開腹組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后GAS和應(yīng)激反應(yīng)水平變化情況

2.3術(shù)后并發(fā)癥及潰瘍愈合情況腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。末次隨訪僅胃鏡檢查,2組患者的潰瘍均已愈合。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

胃潰瘍是一種較常見的消化性潰瘍,急性穿孔好發(fā)于有服用阿司匹林等非甾體抗炎止痛或皮質(zhì)激素藥物的老年人群,手術(shù)是主要的治療方法。由于質(zhì)子泵抑制劑等抗?jié)兒涂褂拈T螺桿菌感染藥物可以治愈消化性潰瘍,故穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物治療是主流的治療方案;但老年患者基礎(chǔ)病變多,手術(shù)耐受性低,加之手術(shù)創(chuàng)傷可影響患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,一定程度引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),因此,檢測(cè)患者的胃腸激素和應(yīng)激反應(yīng)水平對(duì)反映手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度具有重要意義。

血清CAS是由胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞(G細(xì)胞)分泌的一種胃腸激素,可刺激胃泌酸腺區(qū)黏膜和十二指腸黏膜DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成,其水平可直接反映胃竇部 G 細(xì)胞數(shù)量及胃黏膜的內(nèi)分泌功能。血清hs-CRP 是促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)、加劇術(shù)后組織損傷的重要因子。血清 Cor 是一種糖皮質(zhì)激素,由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生及分泌,亦是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)敏感指標(biāo),當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷、缺血等不良因素刺激時(shí),均可引起腎上腺皮質(zhì)醇的分泌導(dǎo)致Cor 升高[5-6]。

開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)的治療急性胃潰瘍穿孔的術(shù)式,隨著腹腔鏡技術(shù)的普及開展,腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)因具有微創(chuàng)、疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),已取代開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)而成為首選[7]。本研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)開腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)比較,腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)更利于優(yōu)化老年患者的術(shù)后臨床指標(biāo),安全性更高,對(duì)胃腸激素及機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響更小。其原因在于:腹腔鏡下手術(shù)視野清晰,氣腹可擴(kuò)大手術(shù)空間,有利于多角度、大范圍、準(zhǔn)確對(duì)腹(盆)腔進(jìn)行觀察和徹底清除膈下、腸間、盆腔,以及雙側(cè)結(jié)腸旁溝出的積液;加之在相對(duì)密閉環(huán)境進(jìn)行手術(shù)操作,縮短了腹腔臟器在空氣中處于較長(zhǎng)時(shí)間的暴露。不但有效降低了切口和腹腔感染率,促進(jìn)了胃腸道功能恢復(fù),而且避免了反復(fù)牽拉腹腔臟器對(duì)機(jī)體的機(jī)械性刺激,降低了腸黏膜的缺血損傷風(fēng)險(xiǎn),亦減輕了對(duì)患者胃泌素水平及應(yīng)激反應(yīng)的影響[8-9],故可促進(jìn)了術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)。

本研究納入樣本量少,分組設(shè)計(jì)等混雜因素剔除不完全,其結(jié)論可能存在一定偏倚。同時(shí)由于影響胃腸激素及應(yīng)激反應(yīng)的因素較多,加之產(chǎn)生效應(yīng)機(jī)理較復(fù)雜[10],因此,有必要繼續(xù)進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量和長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述,腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療老年急性胃潰瘍穿孔患者,術(shù)后康復(fù)時(shí)間短,并發(fā)癥少,對(duì)胃腸激素及應(yīng)激反應(yīng)的影響小,且有利于潰瘍愈合。但術(shù)后需規(guī)范服用抗?jié)兒涂褂拈T螺桿菌感染藥物。