集束化康復(fù)管理干預(yù)預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄效果觀察

俞鳳英 孫丹丹 杜麗萍

河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院)骨二科 鄭州 450000

隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加快,老年髖部骨折的發(fā)病呈逐年增加趨勢(shì)。非手術(shù)治療髖部骨折病死率和致殘率高,因此對(duì)符合手術(shù)指征的患者主張盡早實(shí)施手術(shù),以有效改善患者的預(yù)后。但患者多為老年人群,全身基礎(chǔ)病變多,手術(shù)耐受度較差,術(shù)后并發(fā)癥較多。 其中術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是以患者認(rèn)知能力下降和注意力缺損為特征的一種急性意識(shí)障礙性疾病,也是老年髖部骨折患者術(shù)后最為常見(jiàn)和嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,不僅增加肺部感染、跌傷、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率,也延長(zhǎng)了患者康復(fù)時(shí)間,以及提升術(shù)后近期、遠(yuǎn)期的病死率[1-2]。因此做好老年髖部骨折患者POD的防治工作具有重要意義[3]。本研究通過(guò)對(duì)64例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)老年髖部骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析,探討圍術(shù)期集束化康復(fù)管理干預(yù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-09我院行THA治療的64例老年髖部骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查明確診斷,且符合THA指征[4]。(2)年齡≥60歲。(3)單側(cè)骨折,意識(shí)清楚,溝通交流正常,術(shù)前無(wú)精神障礙、認(rèn)知損害者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有重要臟器嚴(yán)重功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。(2)有精神病史,認(rèn)知功能異常者。(3)治療依從性差及臨床資料不全者。按圍術(shù)期不同護(hù)理方法分為2組,各32例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對(duì)照組圍術(shù)期予以常規(guī)護(hù)理:患者入院后及時(shí)協(xié)助其完成相關(guān)檢查,配合醫(yī)生全面評(píng)估患者病情和積極治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病,將血壓、血糖的水平控制在合理范圍內(nèi)?？陬^進(jìn)行健康宣教,囑患者戒煙、酒。術(shù)后加強(qiáng)患者各項(xiàng)生命體征、切口情況,以及肢體血液循環(huán)等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和觀察。做好體位管理,定時(shí)檢查患者骶尾部及足跟等處皮膚情況。指導(dǎo)患者穿防旋鞋,避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋。鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng),并適時(shí)開(kāi)展功能鍛煉。囑患者避免蹺二郎腿和盤腿坐位。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化康復(fù)管理干預(yù)。(1)成立由手術(shù)、病區(qū)、心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等科室醫(yī)護(hù)人員組成的集束化康復(fù)管理干預(yù)團(tuán)隊(duì):團(tuán)隊(duì)成員均接受系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn),了解老年髖部骨折手術(shù)發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素和集束化康復(fù)管理干預(yù)的概念、實(shí)施方法、具體流程等。初步制定集束化康復(fù)管理方案。(2)全面開(kāi)展心理支持、POD專項(xiàng)宣教和舒適化睡眠管理,緩解患者的不良情緒,提高其認(rèn)知度及睡眠質(zhì)量:由于髖部骨折術(shù)后患者活動(dòng)受限,需家屬照護(hù);老年患者擔(dān)心治療費(fèi)用過(guò)高及預(yù)后效果;加之對(duì)疾病及治療相關(guān)認(rèn)知度不夠。故心理壓力大和顧慮多,易出現(xiàn)焦慮、急躁等不良心理,治療依從性和睡眠質(zhì)量欠佳,進(jìn)一步增加POD的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷朐汉笮〗M成員應(yīng)及時(shí)與之溝通交流,根據(jù)患者的具體情況及需求,開(kāi)展個(gè)性化、針對(duì)性的健康教育和舒適化心理疏導(dǎo)。在做好常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上,傾聽(tīng)患者的主訴,評(píng)估其理解力及記憶力,以盡早發(fā)現(xiàn)精神癥狀。告知患者及其家屬POD發(fā)生原因,和對(duì)預(yù)后的不良影響,提高其正確認(rèn)知度。采取家屬陪伴管理制度。鼓勵(lì)家屬適當(dāng)增加陪護(hù)時(shí)間并多與其談心,減少其陌生感和對(duì)疾病的恐懼感。在不影響治療的基礎(chǔ)上,盡量減少夜間查房和操作。指導(dǎo)患者掌握非藥物放松技巧(如聽(tīng)舒緩的音樂(lè)、背部按摩、想象計(jì)數(shù)等) 促進(jìn)睡眠。必要時(shí)可使用安眠藥物。盡量滿足患者的合理要求,幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,以緩解焦慮、恐懼等不良情緒。(3)完善圍術(shù)期疼痛管理:采用VAS評(píng)分法準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛程度。對(duì)于疼痛較重的患者,及時(shí)配合醫(yī)生開(kāi)展多模式鎮(zhèn)痛干預(yù),并提前耐心向患者及其家屬解釋鎮(zhèn)痛的目的和應(yīng)用方案,以及相關(guān)注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)全身放松、音樂(lè)療法等轉(zhuǎn)移和分散對(duì)疼痛的注意力等方法,以有效緩解疼痛感。術(shù)后 6 h 盡早去除尿管,協(xié)助患者下床排尿,減少尿管刺激導(dǎo)致的疼痛,提高舒適感[5]。(4)加強(qiáng)低氧血癥管理:術(shù)前根據(jù)患者貧血情況,遵醫(yī)囑輸注新鮮血漿或紅細(xì)胞,維持血紅蛋白值>80 g/L。對(duì)預(yù)計(jì)術(shù)中出血較多的患者,做好術(shù)中輸血的各項(xiàng)準(zhǔn)備。術(shù)后盡早復(fù)查血常規(guī),根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否予以輸血干預(yù)。同時(shí)采用口服祛痰藥物、霧化吸入和吸氧等方式,維持SpO2>95%。(5)持續(xù)做好個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù):術(shù)前 1 天,囑患者在睡前和手術(shù)前2 h應(yīng)用250 mL溫開(kāi)水沖服含有能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物,以及鉀、鈉、鈣和膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑。術(shù)前禁食4 h,禁飲2 h,術(shù)晨輸入液體500～1 500 mL(根據(jù)患者手術(shù)臺(tái)次安排)。術(shù)后患者清醒后即可少量攝入溫水,無(wú)不適即可進(jìn)食粥和清淡蔬菜,術(shù)后第1天可恢復(fù)正常飲食。配合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)估患者即時(shí)營(yíng)養(yǎng)情況,并根據(jù)其飲食習(xí)慣、口味制定個(gè)性化膳食方案。加強(qiáng)膳食指導(dǎo),持續(xù)追蹤,以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[6-8]。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)后臨床指標(biāo):POD發(fā)生率和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表[9]診斷POD。(2)干預(yù)前和術(shù)后第3天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛改善情況:分值為0～10分,分值越低說(shuō)明疼痛程度越輕。應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分對(duì)患者的睡眠質(zhì)量改善情況進(jìn)行評(píng)估:分值范圍0～21分,分值越低說(shuō)明睡眠質(zhì)量改善越好。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)[6]評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況:總分≥3 分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。(3)采用本院設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷,評(píng)價(jià)護(hù)理工作滿意度:設(shè)置滿意、比較滿意、中等、不滿意等4個(gè)選項(xiàng)?？倽M意率=(滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo)觀察組患者的POD發(fā)生率低于對(duì)照組,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2干預(yù)前后VAS、PSQI、NRS2002評(píng)分比較2組患者干預(yù)前的VAS、PSQI、NRS2002評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天時(shí),2組患者的VAS、PSQI、NRS2002評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善,且觀察組的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后VAS、PSQI、NRS2002評(píng)分比較分)

2.3對(duì)護(hù)理工作總滿意率觀察組患者對(duì)臨床護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者對(duì)臨床護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

目前,POD的發(fā)生機(jī)制尚不清楚,多項(xiàng)研究認(rèn)為,譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素可能為術(shù)前認(rèn)知功能下降,并與年齡、腦血管疾病史,以及麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、睡眠障礙、視聽(tīng)覺(jué)障礙、感染、電解質(zhì)代謝紊亂、酒精中毒、肢體約束、留置導(dǎo)尿管、營(yíng)養(yǎng)不良和急性疼痛等密切相關(guān)[1,7]。集束化干預(yù)是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)采取的一系列護(hù)理及治療的綜合措施,多用于處理難治性疾病[10-11]。本研究結(jié)果顯示:與圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的患者比較,實(shí)施集束化康復(fù)管理干預(yù)患者的POD發(fā)生率更低,緩解疼痛、改善睡眠質(zhì)量、縮短康復(fù)時(shí)間、提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量的效果更佳,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因在于:(1)在集束化干預(yù)理念指導(dǎo)下,通過(guò)心理支持和舒適化睡眠管理,使患者進(jìn)一步提高對(duì)髖部骨折及THA術(shù)后預(yù)防譫妄的客觀認(rèn)知度,不良情緒及睡眠質(zhì)量得到良好改善。(2)完善圍術(shù)期疼痛和低氧血癥管理,能夠減輕疼痛和缺氧應(yīng)激導(dǎo)致的外周及中樞炎癥反應(yīng),有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。(3)做好個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可降低術(shù)前口渴、饑餓等不適感程度,以及術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率,利于術(shù)后胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的早期恢復(fù)及改善,進(jìn)一步降低了POD的發(fā)生率[12]。

綜上所述,對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期開(kāi)展集束化康復(fù)管理,可有效降低POD發(fā)生率、緩解患者疼痛程度和改善睡眠質(zhì)量, 促進(jìn)早期康復(fù),臨床護(hù)理工作質(zhì)量得到顯著提升。