股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折InterTan髓內(nèi)釘與解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)療效對比研究

張利業(yè) 陳興民 卓瑞立

1)河南臺前縣人民醫(yī)院骨外科 臺前 457600; 2)河南濮陽市油田職工總醫(yī)院骨科 濮陽 457000

股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折(femoral intertrochanteric comminuted fracture,FICF)系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折,也是多發(fā)于老年群體的髖部骨折類型之一。由于骨折端易發(fā)生移位,導(dǎo)致骨折端畸形愈合甚至不愈合、下肢短縮和患肢各關(guān)節(jié)功能障礙等,治療難度大。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折目前已成為首選方法[1-2],其中解剖型鎖定鋼板(anatomical locking plate,ALP)和InterTan髓內(nèi)釘是常用的髓外、髓內(nèi)固定類型[3]。本研究擬回顧性分析行內(nèi)固定治療的FICF患者的臨床和隨訪資料,比較InterTan髓內(nèi)釘與ALP的近期療效,為內(nèi)固定方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-02—2019-07我院骨外科收治的91例FICF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT、X線等影像檢查確診且均為單側(cè)、閉合性FICF。(2)符合手術(shù)指征,均于傷后1～3 d完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重臟器功能不全、凝血功能異常、免疫功能障礙,以及骨腫瘤和其他部位骨折者。(2)陳舊性骨折、病理性骨折、開放性骨折,以及傷前髖關(guān)節(jié)功能已受損者。共納入91例患者,其中46例采用InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定(InterTan組),45例采用ALP內(nèi)固定(ALP組)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法入院后先予以患肢皮(骨)牽引。測量雙側(cè)頸干角、前傾角、髓腔內(nèi)徑等,控制基礎(chǔ)疾病。InterTan組:腰硬聯(lián)合麻醉,仰臥位。在牽引床上牽引復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后維持牽引。常規(guī)鋪巾、消毒,在患肢股骨大轉(zhuǎn)子的近端約5 cm處縱行切開(3～5 cm),逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜,鈍性分離臀中肌。觸及大轉(zhuǎn)子頂點,從大轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)打入螺紋導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)透視下將導(dǎo)針插入骨折遠(yuǎn)端髓腔內(nèi),調(diào)整骨折端位置、頸干角、前傾角等,滿意后在軟組織保護(hù)器下擴(kuò)髓。安裝瞄準(zhǔn)器,插入InterTan主釘。C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整深度、角度。滿意后在瞄準(zhǔn)器協(xié)助下,置入近端拉力釘?shù)奶淄?、拉力釘?shù)膶?dǎo)針至股骨頸中央,其尖端位于軟骨下約0.5 cm。沿導(dǎo)針內(nèi)套筒開口鉆將加壓螺釘導(dǎo)針鉆入,并置入防旋桿。將拉力螺釘擰入,拔出防旋桿,擰入加壓螺釘。將遠(yuǎn)端鎖釘、主釘尾帽置入,形成相互鎖定效果。C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位和固定滿意后,生理鹽水沖洗創(chuàng)面,止血后縫合切口,完成手術(shù)。ALP組:全麻,仰臥位,消毒、鋪巾。在大轉(zhuǎn)子外側(cè)至股骨上段做12 cm縱切口,逐層切開、剝離,顯露骨折端。清除骨折斷端的血腫、碎片,C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位,克氏針臨時固定。在骨缺損處置入人工骨或自身髂骨。直視下確認(rèn)頸干角等,將ALP貼覆于股骨外側(cè),鉆入克氏針,擴(kuò)孔后擰入螺釘。在鋼板遠(yuǎn)端鉆孔擰入螺釘,直視下確定固定滿意,放置引流管,止血,縫合切口,術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝藥物。術(shù)后第1天取斜坡臥位或坐位,行股四頭肌等長訓(xùn)練。第2天復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片。第3天行患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后2周由人攙扶或利用助行器下地?zé)o負(fù)重活動。術(shù)后1～2個月根據(jù)骨折愈合情況,決定是否進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。ALP組需延遲負(fù)重時間,由部分負(fù)重逐步過渡到完全負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):手術(shù)用時、術(shù)中出血量,以及術(shù)后開始完全負(fù)重時間、骨折愈合時間。(2)術(shù)前、術(shù)后24 h,收集患者空腹下的靜脈血,常規(guī)離心后留取上層的血清,冷藏待檢。ELISA法檢測患者的炎性應(yīng)激指標(biāo):血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6。(3)術(shù)前、術(shù)后3個月和6個月,采用Harris評分量表評估患者的髖關(guān)節(jié)功能:包括功能、疼痛、活動度、畸形等項目,共100分,評分越低,髖關(guān)節(jié)功能越差。(4)隨訪期間的并發(fā)癥:深靜脈血栓、固定物斷裂/松動、肺部感染、髖內(nèi)/外翻等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)InterTan髓內(nèi)釘組手術(shù)用時長于ALP組,術(shù)中總出血量低于ALP組,完全負(fù)重開始時間、骨折完全愈合時間短于ALP組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)效果指標(biāo)與恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2炎性應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前2組患者的血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,2組患者的上述指標(biāo)水平均低于術(shù)前,且InterTan組低于ALP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3髖關(guān)節(jié)功能術(shù)前2組患者的 Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月、6個月,2組患者的Harris評分均高于術(shù)前,且InterTan組的Harris評分高于ALP組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者手術(shù)前后的Harris評分比較分)

2.4并發(fā)癥隨訪期間InterTan組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于ALP組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來,隨著我國老齡化社會進(jìn)程加劇,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年升高,對于FICF 患者,應(yīng)以手術(shù)治療為主。LCP、動力髖螺釘、InterTan髓內(nèi)釘?shù)染鶠槌Ｓ玫闹委熓侄蝃4]。

股骨近端ALP內(nèi)固定術(shù)屬于髓外固定術(shù)式,有研究發(fā)現(xiàn),其創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多,且屬于偏心固定,固定效果有待提高[5]。InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)則具有創(chuàng)傷小、生物力學(xué)穩(wěn)定性好,有利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6-7]。本研究結(jié)果顯示,InterTan組手術(shù)用時長于ALP組,術(shù)中出血量低于ALP組,術(shù)后完全負(fù)重開始時間、骨折完全愈合時間短于ALP組,術(shù)后3個月和6個月時的Harris評分高于ALP組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)用時較長主要與InterTan髓內(nèi)釘進(jìn)釘困難,需調(diào)整組合釘前傾角等有關(guān)。但其創(chuàng)傷小,可保留更多正常骨質(zhì)、軟組織,兩枚鎖釘互相絞鎖,遠(yuǎn)端發(fā)夾樣分叉設(shè)計,彎矩小、故具有聯(lián)合加壓及防旋功能和更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,可有效恢復(fù)股骨矩,從而促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。本研究中,InterTan組并發(fā)癥發(fā)生率低于ALP組,主要與InterTan髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小、髓腔內(nèi)穩(wěn)定性好、恢復(fù)快等有關(guān)。

TNF-α、IL-1β、IL-6為臨床常用的炎性指標(biāo),TNF-α可誘導(dǎo)產(chǎn)生致痛因子,引發(fā)神經(jīng)元損傷,具有神經(jīng)毒性,參與術(shù)后疼痛應(yīng)激[9]。IL-1β可促進(jìn)炎性遞質(zhì)前列腺素A2活性,加劇疼痛[10]。IL-6是炎性反應(yīng)促進(jìn)劑,可引發(fā)局部炎癥反應(yīng),導(dǎo)致疼痛。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24 h時,InterTan組患者的TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于ALP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明InterTan髓內(nèi)釘更有助于減輕機(jī)體的炎性應(yīng)激和患者術(shù)后的疼痛程度。為保證InterTan髓內(nèi)釘?shù)寞熜?術(shù)前需精確測量髓腔直徑。術(shù)中髓內(nèi)釘插入困難時,可適當(dāng)行骨折遠(yuǎn)端擴(kuò)髓,并盡量避免因暴力操作引發(fā)的骨質(zhì)劈裂等意外損傷。

綜上所述,與ALP 比較,InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療FICF,可減少術(shù)中出血量,減輕炎性應(yīng)激,縮短恢復(fù)時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,并有利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。