輸卵管妊娠腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術(shù)與輸卵管部分切除術(shù)臨床對(duì)比分析

劉勝利

河南遂平縣人民醫(yī)院產(chǎn)科 遂平 463100

輸卵管妊娠(tubal pregnancy)是指受精卵在輸卵管內(nèi)著床發(fā)育的常見異位妊娠類型之一,以陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血、停經(jīng)、腹痛等為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)失血性休克、輸卵管破裂等而危及其生命安全[1]。近年來,輸卵管妊娠的發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)明顯[2],隨著腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展,腹腔鏡已成為診斷與治療輸卵管妊娠的主要微創(chuàng)方式。本研究開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,以初步探討輸卵管妊娠腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術(shù)與輸卵管部分切除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,納入2019-01—2022-02我院行腹腔鏡手術(shù)的輸卵管妊娠患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)無相關(guān)合并癥。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等患者。(2)持續(xù)性異位妊娠患者。(3)合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫、宮內(nèi)孕流產(chǎn)、黃體破裂、對(duì)激素依賴性等患者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為輸卵管部分切除術(shù)組(對(duì)照組)和輸卵管切開取胚縫合術(shù)(觀察組)。

1.2方法氣管插管全身麻醉,患者取頭高、足低仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。于臍上緣做1.0 cm橫行切口,穿刺建立CO2氣腹,壓力維持在12～15 mmHg。置入 10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。腹腔鏡監(jiān)視下分別經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺置入 5 mm Trocar和10 mm Trocar作為主、輔助操作孔。鏡下檢查盆腔情況,確定輸卵管妊娠的部位和病灶的大小。分離病灶與周圍組織的粘連,充分暴露病灶處。觀察組:在輸卵管妊娠管壁最薄處及病灶最膨大處,用電凝鉤作1～2 cm縱切口。應(yīng)用分離鉗夾取妊娠包塊及凝血塊,裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出。生理鹽水沖洗創(chuàng)面,4-0可吸收線縫扎創(chuàng)面出血點(diǎn)和修復(fù)輸卵管,并在輸卵管切口近端注射甲氨蝶呤(30 mg)。對(duì)照組:用分離鉗夾住輸卵管系膜、輸卵管宮角,提起輸卵管傘端,應(yīng)用雙極電凝靠近輸卵管處將輸卵管系膜離斷,切除含病灶在內(nèi)的部分輸卵管,置入標(biāo)本袋取出?？p閉輸卵管切口,甲氨蝶呤30 mg經(jīng)切口近端注入。術(shù)后2組均定期復(fù)查HCG水平直至正常[4]。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間。(2)檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的卵巢生殖功能:促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒氏管激素(AMH)、卵巢竇卵泡數(shù)水平。(3)宮內(nèi)妊娠情況:術(shù)后隨訪1 a期間的宮內(nèi)妊娠率。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究期間共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者102例,每組51例。2組患者的基線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍手術(shù)期指標(biāo)2組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,且術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間更短。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3卵巢生殖功能術(shù)前2組患者的FSH、AMH、卵巢竇卵泡數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的FSH、卵巢竇卵泡數(shù)均較術(shù)前上升,AMH較術(shù)前下降,其中觀察組的FSH、AMH、卵巢竇卵泡數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組卵巢生殖功能指標(biāo)比較

2.4宮內(nèi)妊娠情況2組患者術(shù)后均獲隨訪1 a,其間觀察組有生育要求的47例中,宮內(nèi)妊娠25例(53.19%);對(duì)照組有生育要求的46例中,宮內(nèi)妊娠19例(41.30%)。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.318,P=0.251)。

3 討論

對(duì)藥物治療無效的輸卵管妊娠患者,需采用手術(shù)干預(yù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)方案具有術(shù)中出血量及并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),療效確切,但不同術(shù)式的效果各有優(yōu)劣[5]。腹腔鏡下輸卵管部分切除術(shù)有利于精準(zhǔn)操作,可降低術(shù)后盆腔粘連及輸卵管阻塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),效果顯著;但術(shù)中出血量較多,對(duì)卵巢功能損傷大,易降低卵巢儲(chǔ)備能力,一定程度上影響患者術(shù)后恢復(fù)及妊娠[6-7]。評(píng)價(jià)卵巢功能的指標(biāo)主要包括FSH、AMH水平、卵巢竇卵泡數(shù)[8]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的FSH、AMH水平和卵巢竇卵泡數(shù)均較術(shù)前顯著改善并優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因?yàn)?(1)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)保留了輸卵管和卵巢的正常結(jié)構(gòu),以及輸卵管系膜內(nèi)的卵巢動(dòng)脈和動(dòng)脈弓。不會(huì)影響卵巢的供血和卵泡的生長、發(fā)育、成熟,故有利于改善患者的卵巢功能、激素水平和生育能力。(2)采用間斷縫合方法處理創(chuàng)面,可減少術(shù)中出血量,避免電凝止血對(duì)卵巢和輸卵管造成的熱損傷,有利于改善儲(chǔ)備功能和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[9]。

有研究指出,術(shù)后將甲氨喋呤經(jīng)輸卵管近端切口處注入可對(duì)體液免疫反應(yīng)產(chǎn)生抑制,影響葉酸還原酶、嘌呤和嘧啶核甙酸的生物合成被抑制,通過徹底阻斷DNA合成和病灶組織發(fā)展而進(jìn)一步提高手術(shù)效果,而且對(duì)患者的遠(yuǎn)期妊娠情況無明顯影響[10]。此外,對(duì)輸卵管妊娠的患者,保留患側(cè)輸卵管雖能夠增加妊娠成功率,但術(shù)后亦有重復(fù)性異位妊娠等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而輸卵管部分切除術(shù)則會(huì)導(dǎo)致患側(cè)輸卵管失去功能,可能影響再次妊娠。故需根據(jù)術(shù)中探查情況及患者對(duì)妊娠的需求,個(gè)體化選擇手術(shù)方法[11]。

綜上所述,腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合治療輸卵管妊娠手術(shù)創(chuàng)傷輕,對(duì)卵巢功能的影響小,尤其適于年輕有生育要求,且病灶尚未破裂或破裂程度較輕的輸卵管壺腹部或峽部妊娠等患者[12]。本研究樣本量小,仍需大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證。