剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性分析

崔美菊

河南商丘仁和中醫(yī)院婦產(chǎn)科 商丘 476000

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常解決產(chǎn)婦難產(chǎn)、高危妊娠等問題的常用和有效手術(shù)措施,隨著其安全性的提高及產(chǎn)婦擔(dān)心陰道分娩的劇烈疼痛而更傾向于選擇該分娩方法,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率日趨升高。加之近年來(lái)我國(guó)“三孩”等生育政策的調(diào)整和實(shí)施,剖宮產(chǎn)后再次妊娠率不斷提高,亦成為產(chǎn)科臨床面臨的突出問題。諸多研究從母嬰安全角度考慮,對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇,仍以二次剖宮產(chǎn)為主,以有效避免瘢痕子宮破裂和降低新生兒缺血缺氧性腦病等風(fēng)險(xiǎn)。但二次剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥較多,影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[1-4]。因此,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科關(guān)注的熱點(diǎn)。鑒于此,本研究通過(guò)病例對(duì)照分析,旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)對(duì)產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響,為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-05—2020-05我院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有1次剖宮產(chǎn)史,且距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2 a,年齡<35歲。(2)均為單胎頭位足月妊娠,新生兒體質(zhì)量<3 000g。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)符合剖宮產(chǎn)指征,并存在VBAC禁忌證者。(2)合并心肺功能不全、凝血功能障礙、嚴(yán)重全身性疾病,以及妊娠并發(fā)癥者。(3)有子宮破裂史,剖宮產(chǎn)手術(shù)≥2次者。本研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦90例,根據(jù)分娩方式將54例VBAC中成功分娩的46例(85.19%)產(chǎn)婦納入觀察組, 將行剖宮產(chǎn)術(shù)的44例產(chǎn)婦納入對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),產(chǎn)婦及其家屬均有陰道分娩或剖宮產(chǎn)意愿,并簽署知情同意書。

1.2方法觀察組:術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦的子宮底高度、胎方位、胎頭銜接,以及胎兒體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,并提前做好中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、輸血、搶救等各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和人員、設(shè)備等準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征、宮口擴(kuò)張、宮縮強(qiáng)度,以及胎心情況。必要時(shí)可實(shí)行人工破膜,縮短第二產(chǎn)程,以預(yù)防母嬰并發(fā)癥。根據(jù)孕婦個(gè)體情況應(yīng)用間苯三酚(批號(hào):20180213,萬(wàn)邦德制藥集團(tuán)有限公司)80～120 mg,以加速產(chǎn)程。避免采用腹部加壓方式助產(chǎn)。試產(chǎn)過(guò)程中若出現(xiàn)產(chǎn)程異常、胎心異常、胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況,應(yīng)立刻中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)[5]。對(duì)照組:行常規(guī)擇期剖宮產(chǎn)手術(shù),具體方法參考文獻(xiàn)[6]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)臨床指標(biāo):總產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間及產(chǎn)時(shí)出血量。(2)產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥:分娩1周內(nèi)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、尿潴留。(3)新生兒Apgar評(píng)分和窒息發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組產(chǎn)婦的年齡、BMI、孕周等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的基線資料比較

2.2臨床指標(biāo)2組產(chǎn)婦分娩過(guò)程順利,觀察組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,產(chǎn)時(shí)出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦的臨床指標(biāo)比較

2.3產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥分娩1周內(nèi),觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4新生兒Apgar評(píng)分和窒息發(fā)生率2組新生兒Apgar評(píng)分和窒息發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組新生兒Apgar評(píng)分和窒息比較

3 討論

有研究指出,初次剖宮產(chǎn)術(shù)后形成瘢痕子宮,腹(盆)腔內(nèi)亦存在不同程度的粘連,故再次妊娠選擇陰道分娩,可增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來(lái),隨著陰道分娩監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高及急診剖宮產(chǎn)術(shù)的成熟,陰道分娩的安全性得到進(jìn)一步提高。有研究表明,全面評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn),并在嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)下開展VBAC,能夠降低產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)[5]。本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)分娩成功率達(dá)到85.19%(46/54),而且產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組。說(shuō)明嚴(yán)格把握好VBAC適應(yīng)證,可有效縮短產(chǎn)程,提高VBAC成功率。本研究中,與對(duì)照組比較,觀察組產(chǎn)婦的住院時(shí)間更短,產(chǎn)時(shí)出血量更少,產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而新生兒Apgar評(píng)分和窒息發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明VBAC創(chuàng)傷更小,有利于縮短產(chǎn)程和促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。洪凡等[8]報(bào)道,與瘢痕子宮妊娠順產(chǎn)產(chǎn)婦比較,再次剖宮產(chǎn)手術(shù)可增加瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量,影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。因此,對(duì)于具備以下條件的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦,建議采用VBAC:(1)詳細(xì)了解產(chǎn)婦骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道情況,預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量,排除胎位不正、前置胎盤、羊水過(guò)多、多胎妊娠等異常情況。無(wú)明顯陰道分娩禁忌證,符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)證。(2)醫(yī)院需具備完善及成熟的急診中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案,并有實(shí)施急診剖宮產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)和條件。在VBAC過(guò)程中還需注意:(1)在產(chǎn)程開始后即刻做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備,若出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒窘迫等異常情況,應(yīng)立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[9]。(2)在產(chǎn)程中禁止腹部加壓方式助產(chǎn),避免引起子宮切口瘢痕破裂。(3)在胎兒娩出后即可使用縮宮素,有利于縮短產(chǎn)程,提高分娩成功率。(4)若VBAC后發(fā)現(xiàn)陰道大量出血或出現(xiàn)低血容量體征時(shí),提示可能發(fā)生子宮破裂,需仔細(xì)探查產(chǎn)道,并積極采取有效處理措施[10]。(5)孕婦高齡、體質(zhì)量偏重,以及胎兒偏重等,均是影響陰道試產(chǎn)成功率的重要因素,因此,需全面加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的心理輔導(dǎo)、健康宣教,以及對(duì)孕期孕婦體質(zhì)量的管理,以進(jìn)一步提高VBAC的成功率[11]。

綜上所述,對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦,在嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)適應(yīng)證、充分評(píng)估病情、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,以及具備完善和成熟應(yīng)急預(yù)案等確保母嬰安全的前提下,VBAC是安全可行的,能進(jìn)一步減少產(chǎn)后出血等并發(fā)癥和縮短康復(fù)時(shí)間。