粘連性腸梗阻腹腔鏡腸粘連松解術(shù)療效分析

田娜

河南民權(quán)縣人民醫(yī)院普外科 民權(quán) 476800

腸梗阻是胃腸外科常見(jiàn)的急腹癥之一,粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見(jiàn)的一種類型。單純粘連性梗阻可予以禁飲食、持續(xù)胃腸減壓,以及支持治療等非手術(shù)措施,以降低腸腔內(nèi)壓力,恢復(fù)腸道的通暢、改善腸管血供等和緩解腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀。但對(duì)于腸梗阻頻發(fā)、保守干預(yù)效果欠佳,以及完全性和絞窄性腸梗阻的患者,需進(jìn)行手術(shù)干預(yù),以改善患者的預(yù)后。近年來(lái),隨著微創(chuàng)、精準(zhǔn)等外科治療理念的普及和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟,腹腔鏡粘連松解術(shù)已廣泛應(yīng)用于粘連性腸梗阻的治療[1-3]。本研究通過(guò)對(duì)54例行粘連松解術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行分析以探討腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-05—2022-05我院行粘連松解術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)腹腔手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、CT 等影像學(xué)檢查結(jié)果,以及術(shù)中探查所見(jiàn)確診[4]。(2)年齡≥18歲,符合本研究中相關(guān)的手術(shù)指征[5]。(3)臨床和隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在心、肺、腎等器官嚴(yán)重病變者。(2)伴有腸道腫瘤或合并腸穿孔及彌漫性腹膜炎者。(3)存在不能耐受麻醉、氣腹等其他手術(shù)禁忌證者。研究共納入符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者54例。根據(jù)不同手術(shù)方法分為腔鏡組和開(kāi)腹組,各27例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。腔鏡組:采用直視法開(kāi)放式建立CO2氣腹(壓力維持12～13 mmHg)置入套管。于臍部或距原切口5.0～8.0 cm處置入10 mmTrocar作為觀察孔。根據(jù)剖腹探查腸粘連的部位與程度,在主要粘連區(qū)的對(duì)側(cè)放置2個(gè)5 mmTrocar作為操作孔。2個(gè)作為操作孔的間距及其與觀察孔間的距離均約為10 cm,并構(gòu)成適宜的三角形,以利于操作。遵循“寧傷腹壁,勿傷腸管”的原則[6-7],盡可保留腸管的完整性和長(zhǎng)度,以免發(fā)生短腸綜合征。對(duì)粘連系帶或內(nèi)疝、腹壁或系膜粘著扭折、粘連成角或扭折,可行系帶切斷、內(nèi)疝還納,以及粘連松解;對(duì)腸袢粘連成團(tuán)、松解困難的患者,可切除此段腸袢后1期吻合。若小腸間或其與腹壁間出現(xiàn)廣泛性粘連,松解過(guò)程中多處腸管漿肌層損傷時(shí),應(yīng)仔細(xì)修補(bǔ)損傷后,予以小腸折疊排列術(shù)或在小腸內(nèi)放置小腸排列管,使腸袢有序粘著,避免術(shù)后再次發(fā)生梗阻[8]。以大量生理鹽水充分沖洗腹腔,徹底止血后在粘連處涂抹透明質(zhì)酸鈉以降低再次粘連風(fēng)險(xiǎn)。置管引流,放出殘氣、拔除套管,常規(guī)關(guān)腹。開(kāi)腹組:將原切口瘢痕切除,在切口上端或下端至少2 cm處入腹,然后在手指觸摸和直視下將腸管和網(wǎng)膜與腹壁的粘連仔細(xì)分開(kāi),逐漸由下或由上擴(kuò)大切口進(jìn)入腹腔。確定粘連部位、范圍和類型,酌情銳性或鈍性松解粘連(具體操作同腔鏡組)。2組術(shù)后予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗生素控制感染等常規(guī)處理。鼓勵(lì)患者早期下床開(kāi)展康復(fù)活動(dòng)。術(shù)后隨訪1 a。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后第5天時(shí)抽取患者空腹靜脈血液5 mL,采用放射免疫法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清前白蛋白(PA)水平。(3)切口感染、肺部感染、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥,以及隨訪1 a期間的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍手術(shù)指標(biāo)2組患者均順利完成手術(shù),腔鏡組術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。腔鏡組術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較

2.3手術(shù)前后CPR、PA水平2組術(shù)前CPR、PA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5 天時(shí),2組患者的CPR、PA水平均較術(shù)前降低,且腔鏡組患者的CRP、PA水平低于開(kāi)腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后CPR、PA水平比較分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況2組患者術(shù)后均獲隨訪1 a,其間腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于開(kāi)腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

粘連性腸梗阻是最常見(jiàn)的腸梗阻類型,約占腸梗阻的60%,一般都發(fā)生在小腸,多由腹腔內(nèi)手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、缺血、出血、腫瘤、異物、放療、化療等引起,其中80%與腹部手術(shù)有關(guān)[9]。盡管術(shù)后依然存在形成粘連和再次發(fā)生粘連性腸梗阻等風(fēng)險(xiǎn),但在保守干預(yù)難以去除梗阻粘連的前提下,手術(shù)仍是當(dāng)前有效的治療手段。目前臨床上主要的手術(shù)方法是腹腔鏡和傳統(tǒng)開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)。

本研究結(jié)果顯示,與開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)比較,腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少,患者術(shù)后CPR、PA 水平低和腸梗阻復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因在于:(1)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在直視下施術(shù),雖能有效解除較為嚴(yán)重的腸粘連和梗阻,但需較長(zhǎng)的腹部切口,手術(shù)創(chuàng)傷較大,對(duì)腹腔的干擾較重,不但可影響患者順利恢復(fù),而且術(shù)后發(fā)生粘連及再次引發(fā)粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)較高。(2)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的切口小,極大縮小了術(shù)后腸管與切口處腹壁腹膜粘連的范圍。加之有Trocar保護(hù),術(shù)后嚴(yán)重粘連、切口感染、切口疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。(3)氣腹擴(kuò)大了手術(shù)空間,通過(guò)腹腔鏡攝像系統(tǒng)的放大效能,術(shù)者在清晰的術(shù)野內(nèi)精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作,術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛程度更輕。利于患者術(shù)后盡早下床活動(dòng),可促進(jìn)胃腸等功能的盡快順利恢復(fù),降低術(shù)后再次發(fā)生粘連和腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。(4)在相對(duì)密閉的腹腔內(nèi)應(yīng)用腔鏡器械施術(shù),極大減輕了對(duì)臟器的牽拉刺激和機(jī)械創(chuàng)傷程度,不但對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小,而且避免了腸管與手套、敷料的接觸,有利于術(shù)后胃腸道功能快速恢復(fù)。(5)CPR屬于由肝臟合成的急性反應(yīng)蛋白,對(duì)機(jī)體免疫具有良好的調(diào)節(jié)功能,能夠降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度和抵御外來(lái)病原體侵襲等諸多生物活性。正常生理狀態(tài)下含量不多,僅在機(jī)體受創(chuàng)傷、感染、手術(shù)時(shí)明顯升高,并且其升高程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度等呈正相關(guān)。PA 作為一種由肝臟合成產(chǎn)生的負(fù)急性時(shí)相蛋白,反映肝臟合成并分泌蛋白的能力具有較高的準(zhǔn)確性。機(jī)體受損狀態(tài)下其水平可顯著升高,因此臨床常將CPR、PA 作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)[12]。本研究中腔鏡組患者術(shù)后CPR、PA 水平顯著低于開(kāi)腹組,表明腹腔鏡手術(shù)能有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。與有關(guān)研究的結(jié)果一致[13]。

與其他無(wú)腹腔粘連的腹腔鏡手術(shù)比較,腹腔鏡腸粘連松解術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)高,因此施術(shù)時(shí)需注意:(1)術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的病情,科學(xué)掌握開(kāi)腹、腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的相關(guān)手術(shù)指征。(2)合理選擇腔鏡手術(shù)觀察孔和操作孔的位置和數(shù)目,以免影響手術(shù)操作。(3)術(shù)中應(yīng)依據(jù)探查結(jié)果及粘連性腸梗阻的類型規(guī)范采取針對(duì)性處理方法。嚴(yán)格遵循“寧傷腹壁,勿傷腸管”的原則,盡最大可能保留腸管的完整性和長(zhǎng)度,避免發(fā)生短腸綜合征。(4)對(duì)于腹腔粘連或腸管擴(kuò)張,以及腸壁水腫程度比較嚴(yán)重的患者,由于腹腔鏡操作難度大,腸管等損傷風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),以保證手術(shù)效果和安全性,同時(shí)亦可借鑒中藥在治療腹腔粘連中簡(jiǎn)便、安全、高效等優(yōu)勢(shì),以多種途徑聯(lián)合干預(yù)發(fā)揮抗粘連作用[14-15]。