診斷早期食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的相關(guān)因素分析

裴瑞麗 張峰

鄭州市第三人民醫(yī)院 1)普外科;2)內(nèi)鏡中心 鄭州 450000

我國是食管癌高發(fā)地區(qū),近年來其發(fā)病率呈持續(xù)增高趨勢。食管癌患者的早期癥狀不明顯,隨著病情進(jìn)展,可出現(xiàn)漸進(jìn)性吞咽困難,嚴(yán)重威脅患者的身心健康。食管癌的治療原則是包括手術(shù)、放療、化療等多學(xué)科的綜合治療[1]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展,對早期食管癌患者可采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療,不僅可取得良好的效果,而且極大減小了手術(shù)創(chuàng)傷和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[2]。但有研究發(fā)現(xiàn),ESD術(shù)后患者會因食管狹窄而出現(xiàn)不同程度的吞咽困難,影響正常進(jìn)食,甚至引發(fā)營養(yǎng)不良及貧血,而需行內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)[3],極大增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；诖?本研究對早期食管癌ESD術(shù)后食管狹窄的相關(guān)因素進(jìn)行探討,旨在采取針對性預(yù)防措施,提升治療效果和改善患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2022-10于我院行ESD術(shù)治療的早期食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)X線雙重對比造影、超聲胃鏡、CT等檢查確診為早期食管癌[4]。(2)均為首次進(jìn)行ESD術(shù)者。(3)ESD術(shù)后食管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]。臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病,以及肝腎功能不全者。(2)有食管手術(shù)史、放療史,以及精神疾病史者。(3)合并胃、十二指腸多發(fā)性病變,其他部位惡性腫瘤者。將ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的40例患者作為狹窄組,選取性別、年齡、病理類型相同的術(shù)后未發(fā)生食管狹窄的40例患者作為未狹窄組。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法收集患者的臨床資料,整理并統(tǒng)計(jì)下列數(shù)據(jù)信息:病變數(shù)量、切除方式、病變形態(tài)、固有肌層損傷、病變環(huán)周范圍、浸潤深度、病變縱向長徑、遲發(fā)出血等。食管狹窄評估標(biāo)準(zhǔn)[4]:術(shù)后隨訪6個月期間,患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀,標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查難以通過狹窄處,病理檢查排除局部復(fù)發(fā),則確定為食管狹窄。食管狹窄分級:可食用半流質(zhì)飲食,狹窄處的食管直徑0.6～1.0 cm為Ⅰ級。僅可進(jìn)食流質(zhì)食物,狹窄處的食管直徑0.3～0.5 cm為Ⅱ級。食用流質(zhì)食物困難食管狹窄處的直徑<0.3 cm為Ⅲ級。

2 結(jié)果

2.1單因素分析單因素分析結(jié)果顯示,病變數(shù)量、切除方式、病變形態(tài)、遲發(fā)出血與早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄無明顯關(guān)聯(lián),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。固有肌層損傷、病變環(huán)周范圍、浸潤深度、病變縱向長徑是早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的影響因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析[n(%)]

2.2多因素回歸分析以單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,以ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的因素為因變量,納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,固有肌層損傷、病變環(huán)周范圍>3/4、浸潤深度M3+SM1、病變縱向長徑>40 mm是早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的危險因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 多因素回歸分析

3 討論

我國食管癌的新發(fā)病例和死亡病例均居世界首位,其病因較為復(fù)雜,在食管癌的高發(fā)地區(qū)中,亞硝胺和某些霉菌變的食物是主要致癌因素,而食管鱗癌的發(fā)生與吸煙和飲酒密切相關(guān)[1]。早期食管癌患者無明顯癥狀,主要表現(xiàn)為吞咽粗硬食物時偶爾出現(xiàn)胸部疼痛不適等,中晚期患者則出現(xiàn)典型的進(jìn)行性吞咽困難,嚴(yán)重危及患者的生活質(zhì)量及生命安全。雖然手術(shù)是可切除食管癌的首選治療方法,但大部分患者確診時已為中晚期,不但手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)風(fēng)險較高,甚至?xí)プ罴咽中g(shù)治療時機(jī)[5-6]。因此,早確診、早治療對改善患者的預(yù)后具有重要臨床價值。隨著診斷水平的提升、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡手術(shù)器械的更新,ESD已廣泛應(yīng)用于早期食管癌的治療中,并取得了良好的效果[7]。但亦有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),部分患者在ESD術(shù)后易發(fā)生非治愈性切除及食管狹窄[8-9],其中食管狹窄多在術(shù)后1個月出現(xiàn),主要臨床表現(xiàn)是吞咽困難,標(biāo)準(zhǔn)胃鏡無法通過狹窄部,甚至?xí)霈F(xiàn)嘔吐,嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量和身體健康,需要再次行擴(kuò)張手術(shù),在給患者帶來二次創(chuàng)傷的同時,還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。因此,探討早期食管癌患者ESD術(shù)后食管狹窄的影響因素,對有效防范ESD術(shù)后食管狹窄,改善患者的預(yù)后有重要意義。

本研究回顧性分析了近年來于我院行ESD術(shù)治療的早期食管癌患者的臨床資料,將術(shù)后發(fā)生食管狹窄的40例患者作為狹窄組,選取性別、年齡、病理類型相同的同期行ESD術(shù)、術(shù)后未發(fā)生食管狹窄的40例患者作為未狹窄組。收集患者的病變數(shù)量、切除方式、病變形態(tài)等信息,分析早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的危險因素。結(jié)果顯示,病變數(shù)量、病理類型、切除方式、病變形態(tài)、遲發(fā)出血與早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄無明顯關(guān)聯(lián),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。固有肌層損傷、病變環(huán)周范圍、浸潤深度、病變縱向長徑,是ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的影響因素。Logistic回歸分析顯示,固有肌層損傷、病變環(huán)周范圍>3/4、浸潤深度M3+SM1、病變縱向長徑>40 mm,是ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的危險因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因?yàn)閇11-12]:(1)固有肌層損傷會導(dǎo)致創(chuàng)面在愈合時出現(xiàn)肌纖維萎縮,纖維化較明顯,更易出現(xiàn)食管狹窄。(2)病變環(huán)周范圍>3/4患者,病情更為嚴(yán)重,切除食管黏膜的面積更大,不僅會增加ESD術(shù)的難度,還會加重局部炎癥反應(yīng),導(dǎo)致食管壁組織纖維化,形成較大瘢痕,增加食管狹窄發(fā)生風(fēng)險。(3)浸潤深度M3+SM1是指病變侵犯黏膜肌層,難以在內(nèi)鏡下將病變完全剝離,病變組織殘留風(fēng)險較大,若術(shù)后未及時進(jìn)行輔助治療,殘留的病變組織則會繼續(xù)生長,從而發(fā)生食管狹窄。(4)病變縱向長徑>40 mm時,則需大面積剝離病變組織,不僅會增加手術(shù)創(chuàng)傷,而且會加重食管壁組織的纖維化,增加瘢痕面積,更易發(fā)生食管狹窄。針對早期食管癌ESD術(shù)后的相關(guān)因素,臨床需采取針對性干預(yù)措施,如對于固有肌層損傷、病變環(huán)周范圍>3/4、病變縱向長徑>40 mm的患者,術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)固有肌層避免損傷;剝離病變組織時,在保證完全剝離病變的前提下,盡可能縮短標(biāo)本周徑及長徑;而對于浸潤深度M3+SM1患者,術(shù)后需盡早開展放化療或激素藥物治療,以最大程度減少術(shù)后食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險。

本研究的局限性在于為單中心、小樣本量的回顧性研究,一定程度影響到研究的效果。未來還需收集更加完整的臨床資料,進(jìn)一步開展多中心的隨機(jī)對照研究對結(jié)論予以驗(yàn)證。

綜上所述,固有肌層損傷、病變環(huán)周范圍>3/4、浸潤深度M3+SM1、病變縱向長徑>40 mm是早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的危險因素。明確早期食管癌ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄的危險因素,有利于指導(dǎo)施術(shù)醫(yī)師對危險因素進(jìn)行篩查,針對性制定防范策略,最大程度降低ESD術(shù)后食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險。